Fluctophoresis of mexidol following sinus lifting in the patents presenting with the chronic inflammatory processes in the maxillary sinus

Full Text

Впервые операция синуслифтинг была предложена Hill Tatum в 1974 г. Залогом успеха данной операции, как и любого другого хирургического вмешательства, являются тщательное предоперационное клиническое и рентгенологическое обследование и правильный отбор пациентов. Несмотря на широкое и успешное проведение операций дентальной имплантации дистальных отделов верхней челюсти с поднятием дна верхнечелюстного синуса, существуют 2 проблемы: с одной стороны, развитие воспаления верхнечелюстной пазухи после проведенного си-нуслифтинга, частота которого, по данным ряда авторов, колеблется в пределах 3-20%, с другой стороны, патология околоносовых пазух, которая ограничивает проведение данной операции [1, 2]. Своевременное выявление патологии полости носа и околоносовых пазух и проведение адекватного лечения - необходимое условие успешной реабилитации данной категории пациентов [3]. основные цели при лечении острого гнойного верхнечелюстного синусита - эра-дикация возбудителя, профилактика осложнений и хронизации процесса, что достигается путем восстановления проходимости естественных соустий, функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух [1, 4]. Целью исследования являются разработка комплексного лечения больных хроническим верхнечелюстным синуситом в ранний послеоперационный период после проведения операции синуслифтинга по классической и локальной методикам с одномоментной дентальной имплантацией с использованием флюктуофореза мексидола. Материалы и методы Нами проведено обследование и лечение 156 пациентов, которым выполнялась операция синуслиф-тинг, в возрасте от 40 до 55 лет (мужчин - 118, женщин - 38). всем пациентам проводилось стандартное клинико-функциональное и рентгенологическое обследование, включавшее клинические и биохимические анализы крови, микробиологические исследования содержимого полости носа в области естественного соустья с верхнечелюстным синусом, эндоскопическое исследование, риноманометрию, а также элек-троодонтодиагностику (ЭоД) от аппарата «Пульпа-тест». основными способами рентгенологического контроля в послеоперационном периоде являются ортопантомография и панорамная томография, по данным которых оценивают положение имплантата в костной ткани альвеолярного гребня и по отноше нию к соседним анатомическим образованиям, изучают в динамике состояние костной ткани вокруг имплантата. При выраженной атрофии альвеолярного отростка верхней челюсти для решения вопроса об объеме и методе хирургического вмешательства в сферу внимания при спиральной компьютерной томографии (СКТ) обязательно включается верхнечелюстная пазуха. Ее состояние оценивают по аксиальным срезам и реформатам во фронтальной и сагиттальной плоскостях с построением радиальных срезов в программе «Dеnto-Sсаn». При этом наряду с общими показателями оценивают наличие и положение вну-трипазушных перегородок, исходящих из дна и боковых стенок синуса, состояние слизистой выстилки. в зависимости от степени атрофии в зоне дефекта проводили или классический синуслифтинг с непосредственной имплантацией, или щадящий (локальный или компрессионный) синуслифтинг с применением остеотомов. При проведении синуслифтинга используются различные костно-пластические материалы: аутокость или резорбируемый гидроксиапатит. При выборе материала необходимо также учитывать объем заполняемого пространства. Для внутрикостной имплантации использовались имплантаты зарубежного производства (Astra Tech, Alpha Bio, Anthogyr). Классический синуслифтинг с непосредственной имплантацией проводится при наличии костной ткани не менее 6-8 мм по ширине и высоте. Костный фрагмент осторожно подламывают и поднимают кзади и кнутри, одновременно отслаивая слизистую оболочку от дна и стенок пазухи. отслойку слизистой оболочки гайморовой пазухи производят осторожными движениями, по возможности атравматич-но. Колебания слизистой оболочки в такт носовому дыханию указывают на ее целостность. Далее специальными фрезами формируют ложа для имплантатов, устанавливают имплантаты. Пространство вокруг и над имплантатами заполняют костнопластическим материалом. остаточный объем в переднем отделе заполняют гранулами, тем самым восстанавливая контур переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса. Костный дефект изолируют резорбируемой мембраной. Слизисто-надкостничный лоскут укладывают на место, ушивают наглухо без натяжения. Швы снимают через 8-10 дней. Локальный синуслифтинг проводится при наличии костной ткани альвеолярного отростка 8-10 мм по высоте. Производят поднятие в области переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса через остеото- С26! ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2014 таблица Распределение пациентов на группы в зависимости от методов реабилитации Группа больных Всего Мужчин Женщин Классический синуслифтинг с непосредственной имплантацией Контрольная 1 - стандартное лечение 20 15 5 Сравнения 1 - стандартное лечение и флюктуоризация 28 23 5 Основная 1 - стандартное лечение и флюктуофорез мексидола 28 18 10 Локальный синуслифтинг Контрольная 2 - стандартное лечение 20 15 5 Сравнения 2 - стандартное лечение и флюктуоризация 28 23 5 Основная 2 - стандартное лечение и флюктуофорез мексидола 32 24 8 мическое отверстие для имплантата без формирования костного «окна». Далее ложе формируют при помощи остеотома, который как бы приподнимает костный фрагмент на необходимое расстояние. Костно-пластические материалы при этой методике не применяются. Устанавливают имплантаты. Рану ушивают наглухо викрилом. Швы снимают через 7-8 дней. В зависимости от вида оперативного вмешательства и метода лечения пациенты были разделены на 6 групп (табл. 1). Методами лечения были стандартное назначение противовоспалительных и обезболивающих препаратов, тщательная гигиена полости рта. Флюктуори-зацию и флюктуофорез мексидола (с анода) проводили по поперечной методике в зоне верхней челюсти индивидуальными одноразовыми электродами от аппарата Афт СИ-01-«МикроМед» или АсБ-2. Форма тока III, доза средняя, по 10 мин, на курс - 10 ежедневных процедур. Результаты и обсуждение В раннем послеоперационном периоде у пациентов имелся ряд значимых клинических синдромов (головная боль, боль в проекции верхнечелюстной пазухи, отек альвеолярного отростка и затруднение носового дыхания), которые оценивались в динамике с помощью 5-балльной сенсорно-аналоговой шкалы (0 - отсутствие, 5 - значительная выраженность). Выявлена положительная динамика, которая зависела не только от сроков, прошедших после проведения оперативного вмешательства, и его вида, но и от курса реабилитации. Установлено, что более щадящая локальная методика синуслифтинга переносится легче и показатели колеблются от 4 до 4,2 балла, при классическом подходе они составляют в среднем 4,5 ± 0,3 балла. Флюктуоризация обладает выраженным обезболивающим и противовоспалительным действием и уменьшает показатели сенсорно-аналоговой шкалы боли в проекции верхнечелюстной пазухи до 0,3 ± 0,1 и 0,6 ± 0,1 балла соответственно, и отек альвеолярного отростка до 0,1 ± 0,1 и 0,2 ± 0,1 балла к концу курса физиолечения. После курса флюктуофореза мексидо-ла купирование клинических симптомов было еще более выраженным (рис. 1), чем в контрольной группе, где регресс показателей составил 1,3 ± 0,3 и 1,6 ± 0,3 балла по сенсорно-аналоговой шкалам боли и отека 1 соответственно при локальном и классическом остеосинтезе. Следовательно, анализ динамики субъективных данных в процессе лечения выявил аналогичную положительную динамику после классического и локального синуслифтинга и преимущества назначения флюктуофо-реза мексидола для уменьшения болевого синдрома и отека в проекции пазухи, ринореи, а также головных болей, подтвердил обезболивающее и противовоспалительное влияние флюктуирующих токов. Одним из параметров, позволяющих судить о возможности восстановления иннервации в зоне проведения оперативного вмешательства, является ЭОД пульпы зубов. Выявлено, что после проведения си-нуслифтинга развивается закономерная нейропатия веточек второй ветви тройничного нерва, что отражается в повышении показателей ЭОД. После проведения курса реабилитации установлено снижение показателей ЭОД, подтверждающее возможность активной регенерации и улучшения проводимости по тройничному нерву при назначении флюктуори-зации и флюктуофореза мексидола, что является залогом повышения качества остеорегенерации и длительного сохранения имплантата при последующей ортопедической нагрузке (рис. 2). Любое вмешательство на костной ткани, в том числе и проведение операции синуслифтинга, тем более с непосредственной имплантацией, вызывает характерные изменения ферментативного статуса крови. Об активности остеорегенерации под влиянием флюктуоризации и флюктуофореза мексидола можно судить по динамике активности щелочной фосфатазы - ЩФ (табл. 2). Клетки имеют универсальный набор ферментов, дублирующий ферментные системы любой ткани организма, и в ответ на -•- Головная боль -■- Боль в проекции пазухи -*- Затруднение носового дыхания -♦- Отек альвеолярного отростка Рис. 1. Динамика клинических симптомов в зависимости от курса лечения. Г2^ 2/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ АлАТ) на этапах лечения пациентов существенных отклонений от нормы в силу большого разброса показателей в большинстве случаев выявить не удалось; достоверных изменений содержания общего белка, ионизированного кальция и фосфора в анализах крови в течение курса выявлено не было. А вот динамика активности ЩФ нейтрофилов после оперативного вмешательства и курса реабилитационных мероприятий выявлялась. в организме человека ЩФ присутствует во всех тканях. Существует несколько изоферментов (разновидностей) ЩФ: печеночная - ALPL-1, костная (остаза) - ALPL-2, почечная - ALPL-3, кишечная - ALPI и плацентарная - ALPP. Костную ЩФ продуцируют остеобласты - крупные одноядерные клетки, играющие ведущую роль в создании минеральной структуры костей и лежащие на поверхности костного матрикса в местах интенсивного формирования кости. видимо, благодаря внеклеточному расположению фермента в процессе кальцификации можно проследить прямую связь между изменениями в кости и активностью ЩФ в сыворотке крови. Повышение уровня ЩФ в 2-3 раза происходит за счет костного изофермента - остазы - как проявление высокой активности остеосинтеза, что позволяет нам отслеживать интенсивность регенеративных процессов. Как видно из табл. 2, имеется прямая корреляция между повышением активности общей и костной ЩФ сразу после оперативного вмешательства. При этом четко прослеживается зависимость от объема оперативно- Таблица 2 Изменение активности общей (норма 39-92 МЕ/л до 30 лет и 39-117 МЕ/л старше 31 года) и костной ЩФ (остаза, ALpL-2; норма 40% до 30 лет и 60% в возрасте старше 31 года) у больных в динамике лечения Группа обследуемых При поступлении После операции После курса реабилитации Через 6 мес Классический синуслифтинг с непосредственной имплантацией общая ЩФ Контрольная 1 65,8 ± 2,8 148,3 ± 4,2* 129,5 ± 5,4* 75,5 ± 3,1** Сравнения 1 - флюктуоризация 64,9 ± 2,3 156,6 ± 5,4* 111,8 ± 4,3*, ** 67,6 ± 2,3** основная 1 - флюктуофорез мексидола 66,3 ± 2,1 163,7 ± 4,6* 101 1 ± 4 1*, **, *** 65,3 ± 2,4 ** Костная ЩФ Контрольная 1 62,1 ± 2,1 77,2 ± 3,6* 75,5 ± 2,2* 71,3 ± 2,3* Сравнения 1 - флюктуоризация 63,2 ± 2,4 79,3 ± 2,8* 69,3 ± 2,3 65,2 ± 2,1** основная 1 - флюктуофорез мексидола 62,9 ± 2,4 79,7 ± 2,2* 64,1 ± 2,3** 61,1 ± 2,2** Локальный синуслифтинг общая ЩФ Контрольная 2 64,7 ± 2,8 135,6 ± 4,2* 115,4 ± 4,1* 70,9 ± 2,3** Сравнения 2 - флюктуоризация 65,9 ± 3,6 136,5 ± 3,7* 103,6 ± 3,1*, ** 66,1 ± 2,2** основная 2 - флюктуофорез мексидола 69,3 ± 2,9 144,6 ± 5,7* 819 ± 5 4*, **, *** 64,8 ± 3,3** Костная ЩФ Контрольная 2 60,2 ± 2,1 68,1 ± 2,2 65,2 ± 2,1 63,7 ± 2,1 Сравнения 2 - флюктуоризация 62,3 ± 2,8 69,8 ± 2,2 63,2 ± 2,1 61,2 ± 2,1 основная 2 - флюктуофорез мексидола 61,8 ± 2,3 71,2 ± 2,4 63,2 ± 2,4 60,1 ± 2,3 Примечание. р < 0,05: * - по сравнению с показателями при поступлении, ** - по сравнению с показателями после хирургического лечения, *** - по сравнению с аналогичными показателями контрольной группы. S ♦ Сторона операции, синуслифтинг классический -■- Сторона операции, синуслифтинг локальный А Противоположная сторона, синуслифтинг классический -Противоположная сторона, синуслифтинг локальный Рис. 2. Динамика показателей ЭоД в зависимости от курса лечения. нейрогуморальные сдвиги реагируют характерным изменением ферментного статуса. лейкоцитов крови, количества общего белка и содержания основных микроэлементов в крови. При проведении скринингового исследования активности трансаминаз сыворотки крови (АсАТ и ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2014 го вмешательства: при классическом синуслифтинге с непосредственной имплантацией показатели выше, чем при локальной методике. Можно констатировать, что флюктуоризация активизирует остеорегенерацию, а введение мексидола флюктуирующими токами значительно улучшает качество процессов остеорегенерации. Следовательно, флюктуофорез мексидола целесообразно использовать в раннем послеоперационном периоде после проведения классического и локального синуслифтинга. До лечения у пациентов в анамнезе был верифицирован одонтогенный или риногенный синусит в стадии стойкой ремиссии. После проведения синус-лифтинга в связи с вмешательством на пазухе (при классической методике отслаивается слизистая оболочка от дна и стенок верхнечелюстной пазухи, а при локальном синуслифтинге производится поднятие в области переднебоковой стенки верхнечелюстного синуса через остеотомическое отверстие) во всех случаях хирургическое вмешательство провоцирует активизацию микрофлоры, высеваемой из полости носа. Как и в ранее проведенных исследованиях, в нашей работе подтверждены различия высеваемой микрофлоры и ее низкая чувствительность к антибиотикам широкого спектра действия [5, 6]. Если при риногенном верхнечелюстном синусите из 80 пациентов у 93% в основном высеивались Str. pneumoniae, S. aureus, St. haemolitica, H. influenzae, Candida spp. и их ассоциации, то при одонтогенном верхнечелюстном синусите из 76 пациентов у 94% высевались Porphyromonas gingivalis, Prewotella intermedia, P. denticola, Fusobacterium fusiformis, Wolintlla recta, Treponema spр., Eikenella corodens, Borrelia victnti, Bacteroides melaninogenicus, Selenomonas sp. и Candida spp. и их ассоциации. Данные динамического бактериологического исследования показали, что в группе больных, которым проводилась флюктуори-зация, на 5-е сутки микроорганизмы высевались у 22 и 24% больных соответсвенно, после флюктуофореза мексидола - у 12 и 12%, а в контрольной группе - у 42 и 46%. Отсутствие микробной обсемененности полости носа на 7-е сутки отмечено у 90% больных в основных группах. При лечении по стандартной методике результат достигнут к 12-14-му дню. Подтверждением угнетения цилиарной активности мерцательного эпителия в раннем послеоперационном периоде является увеличение времени мукоцилиарного транспорта у всех пациентов. После классического синуслифтинга на фоне хронического одонтогенного синусита показатель составил 46,2 ± 2,8 мин, при риногенном синусите после локального синуслифтинга - до 38,1 ± 3,1 мин. Под влиянием флюктуоризации показатель снижался до 34,2 ± 3,1 мин (р < 0,05 по сравнению с данными до лечения) и 31,2 ± 2,8 мин соответственно, а после курса флюктуофореза мексидола - до 28,4 ± 3,2 и 26,4 ± 2,3 мин (р < 0,05), тогда как в контрольных группах динамика была менее выраженной, и время мукоцилиарного транспорта составило 41,3 ± 3,3 и 35,3 ± 3,2 мин. Под влиянием флюктуофореза мексидола отмечено купирование воспалительного компонента патологического процесса с эрадикацией возбудителя, восстановление функций слизистой оболочки синуса и проходимости естественных соустьев, функций мукоцилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа и околоносовых пазух. Продолжительность мукоцилиарного транспорта снизилось до 32,4 ± 3,2 мин. Одним из наиболее значимых результатов реабилитации пациентов с частичной адентией верхней челюсти и снижением высоты альвеолярного отростка является возможность протезирования на дентальных имплантатах. За двухлетний период наблюдения не было случаев удаления имплантата в основной группе и группе сравнения, что подтверждалось данными ортопантомографии и панорамной томографии, продемонстрировавшими положительную динамику восстановления костной ткани вокруг имплантата. В контрольной группе у одного пациента положение имплантата в костной ткани альвеолярного гребня по отношению к соседним анатомическим образованиям изменилось и наблюдался очаг разрежения костной ткани вокруг имплантата. Заключение Флюктуоризация и флюктуофорез мексидола способствуют восстановлению дренажной и вентиляционной функций, очищению от микробных агентов и продуктов их жизнедеятельности, ликвидируют му-костаз. Отмечено выраженное противовоспалительное и обезболивающее действие флюктуирующих токов. Показана целесообразность использования флюктуофореза мексидола, способствующего активной регенерации костной ткани вокруг дентального имплантата с восстановлением возбудимости второй ветви тройничного нерва, в раннем послеоперационном периоде. Полученные результаты подтверждают, что проведение флюктуоризации и флюктуофореза мексидола в раннем послеоперационном периоде служит профилактикой развития осложнений и хро-низации процесса в верхнечелюстной пазухе после операции синуслифтинга, предотвращает инфицирование дентального имплантата, а также улучшает косметический и функциональный результаты реабилитации пациента с частичной адентией и атрофией костной ткани альвеолярного отростка верхней челюсти.

About the authors

Ruslan Sabirovich Gadzhiev

State budgetary medical facility “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical Institute “

M. Yu Gerasimenko

State budgetary medical facility “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical Institute “

Email: mgerasimenko@rambler.ru

Malkan Abdrashidovna Amkhadova

State budgetary medical facility “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical Institute “

Anna Georgievna Khrykova

State budgetary educational institution of higher professional education “Yaroslavl State Medical Academy”

References

Supplementary files