The estimation of the effectiveness of general magnetic therapy for the correction of microcirculatory disorders in the patients presenting with erysipelas

Full Text

Согласно клиническим исследованиям последних лет [1-3], современными особенностями рожи являются стабильно сохраняемая высокая заболеваемость, характерная для всех регионов страны (до 20 случаев на 10 000 населения), изменение клинического течения данной патологии в сторону увеличения тяжелых геморрагических форм с длительным течением и замедленной репарацией в очаге воспаления, с частыми осложнениями и глубокими нарушениями лимфообращения, приводящими к инва-лидизации больных, снижению качества их жизни. Отмечено нарастание удельного веса первичных форм с преимущественным поражением нижних конечностей, отсутствие тенденции к снижению частоты рецидивирования, что приводит к значительному экономическому ущербу. Важным фактором в патогенезе заболевания является развитие нарушений микроциркуляции. При этом происходит активация различных звеньев гемостаза, усиливается внутрисосудистое микросвертывание крови. Инфекционно-аллергический и им-мунокомплексный механизмы воспаления при роже обусловливают серозный или серозно-геморрагический характер заболевания, проявляющийся отеком, мелкоклеточной инфильтрацией дермы, доходящей до подкожной клетчатки. Инфильтрация более выражена вокруг капилляров. Морфологические изменения сосудов в местном воспалительном очаге при роже характеризуются как микрокапиллярный артериит, флебит и лимфангит. При геморрагических формах данного заболевания в местном очаге отмечается тромбирова-ние мелких кровеносных сосудов, выход эритроцитов (диапедез) в межклеточное пространство, обильное отложение фибрина. При рецидивирующем течении рожи в дерме постепенно происходит разрастание соединительной ткани, что со временем может приводить к нарушениям лимфооттока из пораженной области. Важным клиническим аспектом при развитии данного заболевания является выявление у пациентов фоновых (предрасполагающих) заболеваний и факторов (микозы, хроническая лимфовенозная недостаточность, сахарный диабет), сопровождающихся нарушением гемодинамики и микроциркуляции [4]. Экспериментальными и клиническими исследованиями показано [2, 4, 5], что коррекция таких негативных изменений является неотъемлемым условием осуществления патогенетической терапии больных с этой патологией, в том числе с использованием различных по своим характеристикам физических факторов [2, 6, 7]. Наиболее часто применяют ультрафиолетовое облучение очага воспаления (УФО). В субэритемных и эритемных дозах УФО способствует уменьшению альтерации, подавлению инфильтративно-экссудативной фазы воспаления, активации антигистаминных систем за счет противовоспалительного, трофостимулирующего и десенсибилизирующего действия, характерного для данного метода лечения. С лечебной целью также назначают низкоинтенсивную лазеротерапию. Установлена ее клиническая эффективность в очаге воспаления, особенно при геморрагических формах заболевания. Наряду с этим весьма активно применяют локальную низкочастотную магнитотерапию. Однако данный метод оказывает в основном местное противо-отечное, противовоспалительное и улучшающее гемодинамику действие. Недостаточная эффективность применяемых традиционных схем лечения рожи как в отношении обратного развития клинических симптомов, так и возможности профилактики возникновения упорных рецидивов заболевания, способствующих развитию необратимых изменений в виде лимфостаза и слоновости, требует разработки новых терапевтических подходов. В связи с этим возникает необходимость изучения и оценки эффективности применения аппаратных методов физиотерапии с системным характером воздействия на организм пациентов. Одним из таких методов является общая магнито-терапия (ОМТ). Ранее выполненными исследованиями доказано [8, 9], что ОМТ, назначаемая пациентам с различной патологией, обладает способностью, с одной стороны, оказывать благоприятное воздействие непосредственно на область патологического очага, проявляющееся в противоотечном, противовоспалительном, обезболивающем действии, с другой - воздействовать на центральную и локальную микроциркуляцию и гемодинамику, оказывать нормализующее действие на процессы иммунной регуляции, способствовать улучшению состояния центральной и вегетативной нервной системы. Материалы и методы В специализированном отделении ИКБ № 2 Москвы проведено обследование 102 больных рожей с локализацией воспалительного очага в области нижних конечностей, средний возраст 51,6±4,8 года. Все больные были распределены на 2 группы (основную и контрольную), сопоставимые по возрасту, полу и клинико-физиологическим характеристикам. Пациенты каждой группы были разделены на подгруппы: A - больные эритематозно-геморрагической формой рожи; В - больные буллезно-геморрагической формой. Пациентам 1-й (основной) группы, включавшей 62 человека (1А подгруппа - 34 пациента, 1В подгруппа - 28 пациентов) на фоне базисной терапии по мере нормализации температуры тела и уменьшения симптомов интоксикации назначали процедуры общей магнитотерапии. Пациенты 2-й (контрольной) группы, состоящей из 40 человек (2А подгруппа - 26 пациентов, 2В подгруппа - 14 пациентов), получали только базисную терапию. Базисная терапия включала использование антибактериальных препаратов в общепринятых дозировках, дезинтокси-кационных средств и местное ультрафиолетовое облучение очага воспаления (от 1 до 3 биодоз, курс до 5 процедур). В ряде случаев кратковременно назначали симптоматическую терапию. Процедуры общей магнитотерапии проводили на аппарате УМТИ-3Ф "Колибри-эксперт" (ММЦ "МАДИН", рег удостоверение № ФС 022а2006/3550-06). Для этого пациентов размещали на специальной кушетке, вокруг которой располагались соленоиды. Применяли II режим работы, предусматривающий перемещение магнитного поля вдоль тела пациента от нижних конечностей к голове, с величиной магнитной индукции от 1,5 до 5 мТл, с экспозицией 20-25 мин. В течение курса лечения величина магнитной индукции постепенно возрастала с 30 до 80-100% мощности. Курс лечения состоял из 8-10 процедур, назначаемых ежедневно. Обследование больных включало сбор анамнестических данных, исследование очага воспаления, изучение клинических и биохимических показателей крови, оценку микроциркуляции на основании лазерной допплеровской флоуметрии на аппарате "ЛАКК-02" (Россия). Исследования проводили на симметричных участках конечностей в положении лежа при температуре в помещении не менее 20oC. Данный метод позволяет изучить состояние микроциркуляторного звена гемодинамики [10], оценить его значение в формировании ответной реакции организма на лечебные воздействия магнитными полями, а также установить характер этого влияния на состояние центральной гемодинамики и микроциркуляции, выяснить особенности механизмов лечебного действия магнитных полей в зависимости от формы воспаления. Исследовали следующие параметры базального кровотока: М - показатель, характеризующий общую (капиллярную и внекапиллярную) усредненную стационарную перфузию микрососудов за время исследования; Ку - коэффициент вариации, отражающий соотношение величин М и среднеквадратичного отклонения (а). Определяли амплитуды колебаний кровотока разных частотных диапазонов, которые связаны с активными и пассивными механизмами регуляции микрокровотока, нейрогенный тонус резистивных микрососудов, миогенный тонус метартериол и прекапиллярных сфинктеров, оценивали показатель шунтирования. Кроме того, анализировали параметры пульсовых волн (CF), отражающих перфузионное давление в микрососудах, обусловленное как сердечным выбросом, так и влиянием посткапиллярного сопротивлении, дыхательных волн (HF), связанных с дыхательной модуляцией вену-лярного кровотока. Важным представлялось изучение нейрогенных колебаний (a-ритм) и миогенных колебаний (LF), обусловленных внутренней активностью прекапилярных сфинктеров и метартериол, а также определение величины основного показателя микроциркуляции - индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ) [10]. Термографическое исследование нижних конечностей осуществляли на аппарате "Иртис-2000" (Россия) до и после курса магнитотерапии с учетом основных правил проведения термографических исследований. Пациентам обеих групп все клинические и функциональные исследования проводились до и после курса лечения. Результаты и обсуждение При исследовании микроциркуляции у 82,4% пациентов был выявлен гиперемически застойный тип микроциркуляции. У части (17,6%) пациентов, в основном имеющих буллезно-геморрагическую форму рожи, определялся гиперемически-застойный тип микроциркуляции со спастическими изменениями. У пациентов обеих изучаемых групп до начала лечения в области очага регистрировалось (по-видимому, вследствие локального воспалительного процесса и застойных нарушений кровотока, прежде всего, по капиллярному руслу) повышение значений показателя М в среднем по группам 4,62 ± 0,23 перф. ед. (4,65 ± 0,30 перф. ед. в основной группе и 4,58 ± 0,38 перф.ед. в контрольной) и снижение величины показателя Ку до 9,98 ± 0,79%, что характеризует определенные нарушения кровотока и расстройства вазомоторной деятельности сосудов. Анализ параметров амплитудно-частотного спектра вазомоторных колебаний выявил у подавляющего большинства пациентов застойную форму нарушений микроциркуляции. В структуре амплитудно-частотного спектра отмечено существенное снижение относительной величины активного компонента микроциркуляторного кровотока ^max. LF • 100%/M - 17,05 ± 1,82%), при одновременном возрастании долевого участия пассивных механизмов микрогемодинамики: дыхательного (Ámax. HF 0,27 ± 0,03 отн. ед.) и сердечных (Amax. CF 0,44 ± 0,05 отн. ед.) компонентов вазомоторных колебаний, свидетельствующих о снижении притока и расширении венул с застойными явлениями. Эти изменения отражались на ИЭМ, который был достоверно ниже (0,69±0,05 отн. ед., p < 0,05), чем на соответствующей области непораженной конечности (см. таблицу). Изучение динамики показателей микроциркуляции по данным ЛДФ показало, что значимое их улучшение происходило у 71,4% пациентов основной группы, тогда как в контрольной - улучшение наблюдалось лишь у 46,6%. Установлено снижение под воздействием ОМТ застойных явлений в капиллярах, уменьшение отечности тканей и повышение устойчивости кровотока. На допплерограммах пациентов основной группы в большинстве случаев удавалось определить (см. рисунок) возрастание амплитудных значений в низкочастотном (LF) диапазоне вазомоторных колебаний при одновременном снижении амплитудных значений в кардиодиапазоне (CF1 и CF2) (см. рисунок). У пациентов основной группы к концу курса лечения происходило достоверное снижение изначально повышенного вследствие имеющегося воспалительного процесса показателя микроциркуляции (М) до 2,38±0,16 перф. ед. (p < 0,05), что существенно приближалось к результатам на аналогичном участке противоположной непораженной конечности (М = 2,02 ± 0,15 перф.ед.), значительно превосходя результаты, установленные в контрольной группе (3,76 ± 0,28 перф. ед.). Одновременно в группе пациентов, получавших курс общей магнитотерапии, установлено повышение значений показателя Kv до 21,18 ± 0,06% (норма 15,6 ± 2,4%), а также снижение вклада пассивных компонентов колебаний и возрастание медленных волн (LF) до 25,17 ± 2,09% (см. таблицу) при норме - 26,51 ± 1,33%. Выявлено статистически значимое улучшение соотношения амплитудных значений показателей, характеризующих миогенный компонент вазомоторных колебаний (медленные волны) по отношению к волнам в интервале кардиоритма (пассивный компонент микрогемоциркуляции среди пациентов основной группы (с 0,43 ± 0,04 до 0,21 ± 0,03 отн. ед., p < 0,05) при существенно меньшем характере изменений в контрольной группе (снижение до 0,37 ± 0,05 отн. ед.. р > 0, 1). Все эти изменения привели к повышению ключевого параметра, характеризующего состояние микрогемодинамических процессов - ИЭМ в целом по всей основной группе до 1,62 ± 0,11 отн. ед. (норма 2,40 ± 0,19 отн. ед.), и как следствие к улучшению микроциркуляции. Изменения показателей доппле-рограммы среди пациентов контрольной группы также свидетельствовали о некоторой положительной тенденции, однако в большинстве случаев не носили достоверного характера (см. таблицу). Динамика показателей микроциркуляции под влияние проводимого лечения | Показатель До лечения После лечения 1 основная группа (п = 42) контрольная группа (п = 26) основная группа (п = 42) контрольная | группа ^ (п = 26) 1 М, перф. ед. 4,65 ± 0,30 4,58 ± 0,38 2,38 ± 0,16*,** 3,76 ± 0,28 1 Kv, % 9,71 ± 0,68 10,28 ± 0,72 21,8 ± 1,66*** 14,15 ± 1,14* 1 Amax. CF/LF, отн. ед. 0,43 ± 0,04 0,46 ± 0,05 0,21 ± 0,03*** У 0,37 ± 0,05 1 ИЭМ, отн. ед. 0,67 ± 0,05 0,72 ± 0,07 1,62 ± 0,11*** 1,10 ± 0,09* 1 Amax. LF • 100%/M 17,18 ± 2,12 16,87 ± 1,98 25,17 ± 2,09* 19,06 ± 1,31 1 При термографическом исследовании были выявлены зоны патологической гипертермии в области очагов рожистого воспаления. Характерной особенностью результатов термографических исследований явилось то, что зоны патологической гипертермии существенно превышали границы видимых клинических проявлений патологического процесса. Анализ протоколов термограмм выявил различие температуры кожи в зоне очага по сравнению с симметричным участком здоровой конечности в среднем по группам на 2,1 ± 0,3oC. Изменение показателей амплитудно-частотного спектра допплерограммы у пациента М., до (а) и после (б) курса лечения. Анализ динамики термографических показателей после окончания курса лечения позволил установить значительно более выраженное у пациентов основной группы сокращение зон патологической гипертермии со средним уменьшением температуры кожи на 1,40 ± 0,08oC, чем в контрольной группе, где локальное снижение температуры на пораженном участке кожи происходило в среднем по группе лишь на 0,82 ± 0,09oC. При этом следует подчеркнуть, что у пациентов с буллезно-геморрагической формой рожи снижение температуры было менее выраженным по сравнению с эритематозно-геморрагической формой заболевания. Примечание. *Достоверность различий (p< 0,05) соответствующих показателей до и после курса лечения; “достоверность различий (p < 0,05) соответствующих показателей в основной и контрольной группах. Сравнение частоты и степени уменьшения или исчезновения основных клинических проявлений заболевания, параметров микрогемоциркуляции в очаге поражения позволило сделать заключение о том, что курсовое применение общей магнитотера-пии способствует более быстрому и выраженному купированию локального воспалительного процесса, снижению отечности пораженной конечности, улучшению трофики тканей, усилению микроциркуляции. Отмечено, что степень выраженности положительных изменений при эритематозно-геморра-гической форме была более значимой по сравнению с буллезно-геморрагической формой. На основании результатов лазерной допплеровской флоуметрии установлено, что процедуры общей магнитотерапии существенно улучшают функциональное состояние микроциркуляторного русла в пораженной области. Оценивая эффективность лечения по совокупности позитивных изменений со стороны клинических, лабораторных и функциональных показателей, нами было установлено, что среди пациентов основной группы, дополнительно получавших процедуры общей магнитотерапии, она составила 80,6%, что существенно превышает эффективность в контрольной группе - 58,0%. Не менее важным являлся ответ на вопрос, в какой мере полученные в процессе комплексного лечения положительные сдвиги сохраняются в дальнейшем. Изучение отдаленных результатов лечения показало, что частота рецидивирования рожи в срок от 6 до 12 мес в основной группе составила 13% против 24% в контрольной группе. Таким образом, результаты выполненных исследований свидетельствуют об эффективности общей магнитотерапии в коррекции микроциркуляторных расстройств при различных формах рожи и целесообразности ее включения в комплекс лечебно-реабилитационных мероприятий при данной патологии.

About the authors

A. G Kulkov

State budgetary educational institution of higher professional education “Russian Medical Academy of Postgraduate Education”

E. V Kuzovleva

State budgetary educational institution of higher professional education “Russian Medical Academy of Postgraduate Education”

Email: ev.kuzovleva@yandex.ru

A. A Erovichenkov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Ministry of Health

O. S Mikhailenko

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University, Russian Ministry of Health

References

Supplementary files