The application of neuroprotective preparations for the rehabili-33 tative treatment of the patients presenting with diabetic retinopathy

Full Text

Изменения, развивающиеся в организме пациента при сахарном диабете (СД), приводят к нарушению всех видов обмена веществ, ангиопатии, полинейропатии и множественным патологиям практически во всех органах и тканях. Одним из сосудистых осложнений СД является диабетическая ретинопатия (ДР), что может стать одной из причин слабовидения и слепоты [3, 8, 9]. Раннее выявление и поддержание нормального функционирования нервной ткани сетчатки и зрительного нерва на начальных стадиях развития ДР можно считать исключительно важным этапом ее вторичной профилактики [7]. В данном случае на первый план выступает консервативное лечение ДР с применением ряда ангиопротекторных и антиок-сидантных препаратов (эмоксипин, докси-хем и др.) [5]. В то же время прогрессирование ДР (отек, ишемия и микроинфаркты сетчатки) приводит к гипок-сическому и морфологическому поражению клеток нейроэпителия, что, на наш взгляд, обусловливает целесообразность включения в комплекс консервативной терапии препаратов нейропротекторного действия. Одним из препаратов, сочетающих нейропротек-торную и антиоксидантную активность, является нейроолигопептид семакс, обладающий свойствами эндогенного регулятора функций ЦНС и дающий выраженный ноотропный эффект [1]. Семакс в малых дозах улучшает энергетические процессы нервной ткани, увеличивает ее адаптационные возможности, повышает ее устойчивость к стрессовым повреждениям, гипобарической и сосудистой гипоксии, что обусловливает его высокую эффективность в лечении нейропатий зрительного нерва и сетчатки различной этиологии [6]. Учитывая клиническую эффективность данного препарата в восстановлении зрительных функций при инфекционных и воспалительных поражениях зрительного нерва, нам представлялось целесообразным проведение клинических исследований по его применению у пациентов с ДР [6]. Цель исследования - оценка эффективности применения препарата семакс у больных с ДР. Назарова Галина Александровна, e-mail: docolga08@mail.ru. Материалы и методы Проведено обследование 114 больных (228 глаз), средний возраст которых составил 62,3 ± 5,7 года с непролиферативной ДР, развившейся на фоне СД 2-го типа. В исследование не были включены пациенты с лазеркоагуляцией сетчатки в анамнезе, а также пациенты, страдающие глаукомой. В зависимости от проводимого лечения все пациенты были разделены на 3 группы. Основную группу составили 52 человека, которым на фоне стандартной терапии проводили курс эндоназального электрофореза семакса 0,1% по следующей методике: раздвоенный электрод (анод), обернутый ватными турундами, смоченными лекарственным препаратом, вводили в средние носовые ходы. Со второго электрода (катод) с прокладкой 8 х 10 см, располагающегося в области нижнешейного отдела позвоночника, вводился 2% раствор эуфил-лина. Сила тока составляла до 1 мА, экспозиция воздействия 8-15 мин. Процедура проводилась ежедневно, на курс 8-10 процедур. Группу сравнения составили 35 человек, которым на фоне стандартной терапии назначали интраназальные инстилляции препарата семакс 0,1% (3 раза в день, 20 дней). В контрольную группу вошло 27 человек, получавших только стандартную терапию препаратом "Докси-хем" по 500 мг 2 раза в день per os в течение 30 дней, которая была идентичной во всех группах наблюдения. Офтальмологическое обследование больных включало исследование остроты зрения с оптимальной оптической коррекцией, биомикроскопию, офтальмоскопию, тонометрию, проведение электро-физиологических исследований (определение порогов электрической чувствительности (ПЭЧ), лабильности зрительного нерва (ЛЗН), исследование критической частоты слияния мельканий (КЧСМ)) и статическую периметрию по программе "Диабет" на аппарате "Octopus-101" с определением средней светочувствительности сетчатки (ССЧ) и фовео-лярной светочувствительности (ФСЧ). Обследования проводили до, непосредственно после, а также через 6 и 12 мес после лечения. Для субъективной оценки результатов проведенного лечения пациентам основной группы и группы сравнения проводили дополнительное анкетирование по специально разработанной нами анкете-опроснику. При этом Из] 1/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Таблица 1 Динамика остроты зрения у пациентов с непролиферативной ДР в различные периоды наблюдения по группам Группа Острота зрения 1 пациентов до лечения после лечения через 6 мес через 12 мес ^ Основная 0,74±0,05 0,90±0,02* 0,86±0,03* 0,83±0,02 ; Сравнения 0,76±0,02 0,85±0,03* 0,77±0,02** 0,76±0,01** I Контрольная 0,77±0,08 0,79±0,03** 0,74±0,05** 0,72±0,03** Примечание. Здесь и в табл. 2, 3: * - p < 0,05 - досто- ] верность различий по сравнению с исходными показателями; ! ** - p < 0,05 - по сравнению с аналогичными показателями основ- j ной группы. ; варианты ответов на каждый вопрос оценивали от 1 до 3 баллов, затем изучали наличие и степень корреляционной зависимости между полученной субъективной оценкой и объективными клиническими данными функциональных исследований (улучшение исследуемого показателя на 10% соответствовало 1 баллу). Результаты и обсуждение Первичное обследование пациентов выявило снижение остроты зрения в среднем до 0,77 ± 0,02 в 51,7% случаев (118 глаз). При офтальмоскопическом исследовании в 82,8% случаев (189 глаз) на заднем полюсе глаза определялись микроаневризмы с локализацией преимущественно в макулярной области, в 74,1% (169 глаз) - мелкие перистые ин-траретинальные, точечные или пятнистые геморрагии. Проведение статической периметрии выявило диффузное снижение суммарной и фовеолярной световой чувствительности сетчатки и наличие относительных и абсолютных скотом в 94,3% случаев (215 глаз). В ходе электрофизиологических исследований выявлено относительное снижение КЧСМ и ПЭЧ в 65,8% случаев (150 глаз). в результате проведенного лечения в основной группе было отмечено существенное повышение остроты зрения - в среднем на 0,16 ± 0,01 (p < 0,05), при этом положительная динамика данного показателя наблюдалась в 83,6% случаев (87 глаз). в группе сравнения острота зрения увеличилась в среднем на 0,09 ± 0,02 (p < 0,05), повышение остроты зрения было отмечено в 45,7% случаев (32 глаза). В контрольной группе острота зрения изменилась незначительно и ее повышение оказалось статистически недостоверным (p > 0,05; табл. 1). Результаты компьютерной статической периметрии показали, что после лечения в основной группе было отмечено достоверное (p < 0,05) увеличение показателей ССЧ в среднем на 3,9 ± 0,1 дБ (17,7%) и ФСЧ на 5,6 ± 0,2 дБ (20,0%). В группе сравнения также была отмечено увеличение показателей ССЧ в среднем на 1,9 ± 0,2 дБ (9,5%) (p < 0,05) и ФСЧ - на 2,1 ± 0,2 дБВ (7,6%; p < 0,05). При этом положительная динамика периметрических показателей сопровождалась уменьшением площади, глубины и количества относительных и абсолютных скотом, часть из которых трансформировалась в относительные. В целом положительная динамика периметрических показателей была отмечена у 82,9% пациентов основной группы и у 51,4% пациентов группы сравнения. В контрольной группе все исследованные периметрические показатели после проведенного лечения оставались практически на уровне исходных значений (табл. 2). Анализ электрофизиологических показателей, полученных непосредственно после лечения, выявил существенное повышение КЧСМ в основной группе и группе сравнения в среднем на 6,1 ± 0,1 Гц (20,7%) и 3,4 ± 0,1 Гц (11,8%), соответственно (p < 0,05). После лечения было отмечено улучшение ПЭЧ и ЛЗН в основной группе в среднем на 8,1 ± 0,2 мкА (12,8%; p < 0,05) и 5,8 ± 0,3 Гц (15,6%; p < 0,05) соответственно, и в группе сравнения в среднем на 5,7 ± 0,5 мкА (8,8%; p < 0,05) и 4,3 ± 0,2 Гц (11,5%; p < 0,05). В контрольной группе электрофизиологические показатели не претерпели каких-либо значимых изменений (p > 0,05).В целом определенная положительная динамика электрофизиологических показателей была отмечена в 76,9% случаев в основной, в 58,6% случаев в группе сравнения и в 22,2% случаев в контрольной группе (табл. 3). Анализ отдаленных результатов исследования показал, что через 6 мес после окончания курса лечения у больных основной группы было отмечено незначительное снижение остроты зрения по сравнению с результатами, полученными непосредственно после лечения, однако данный показатель оставался существенно выше исходных результатов в среднем на 16,2% (p < 0,05). В группе сравнения наблюдалась более выраженная тенденция к снижению остроты зрения, в отдаленном периоде она почти не отличалась от исходного уровня (улучшение в среднем составило только 1,3%; p > 0,05). В контрольной группе через 6 мес острота зрения по Таблица 2^ Динамика периметрических показателей у пациентов с непролиферативной ДР в различные периоды наблюдения по группам А Группа ФСЧ, дБ ССЧ, дБ 1 до лечения после лечения через 6 мес через 12 мес до лечения после лечения через 6 мес через 12 мес £ Основная 27,9±0,8 33,5±0,7* 32,9±0,9* 30,2±0,8* 22,0±0,7 25,9±0,4* 24,3±0,5* 23,8±0,3* 1 Сравнения 27,6±0,7 29,7±0,5*,** 27,5±0,9** 27,1±0,7** 19,9±0,6 21,8±0,4*,** 20,9±1,1** 20,1±1,1** ! Контрольная 27,5±0,9 28,1±0,8** 27,1±1,3** 26,8±1,0** 20,9±1,1 21,2±1,7** 19,8±1,4** 19,6±1,4** ! 0 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 1/2013 Таблица 3 ] Динамика электрофизиологических показателей у пациентов j с непролиферативной ДР в различные периоды наблюдения по группам Группа До После Через Через лечения лечения 6 мес 12 мес Основная Сравнения 29,5±1,2 28,9±1,1 Контрольная 29,3±1,7 Основная Сравнения 63,4±2,1 64,8±1,9 КЧСМ, Гц 35,6±1,1* 35,4±1,2*,*** 32,3±0,8*,** 31,9±1,1** 29,5±0,9** 29,9±1,9** ПЭЧ, мкА 55,3±1,9* 55,5±1,2*,*** 59,1±2,1* 62,7±1,7** Контрольная 64,3±1,4 Основная Сравнения 37,1±1,2 37,3±1,4 Контрольная 37,8±2,1 62,1±1,2** ЛЗН, Гц 42,9±1,5* 41,6±1,6* 38,1±1,3** 61,2±1,5** 42,5±1,3* 38,5±1,4** 37,5±1,7** 32,6±1,0*,** 28,6±1,1** 28,7±1,9** 59,7±0,9*,*** 64,3±1,2** 66,2±1,0** 41,0±1,2* j 37,4±0,9** 35,0±1,1** I сравнению с исходными показателями снизилась в среднем на 3,9% (0,03 ± 0,01) (p > 0,05). Через 12 мес после курса лечения в основной группе отмечалось снижение остроты зрения во всех исследуемых группах, при этом в основной группе данный показатель оставался лишь несколько выше исходных значений, в группе сравнения соответствовал исходным, а в контрольной группе оставался несколько ниже исходных показателей. Периметрическое обследование в отдаленном периоде (через 6 мес) у пациентов основной группы выявило некоторую тенденцию к снижению показателей ФСЧ и ССЧ, полученных после лечения, которые, однако, оставались достоверно повышенными по отношению к исходным показателям. В группе сравнения показатели ФСЧ и ССЧ лишь незначительно превышали исходные значения. В контрольной группе наблюдали тенденцию к снижению фо-веолярной и суммарной световой чувствительности по сравнению с исходными показателями. Через 12 мес тенденция к снижению показателей сохранялась, однако в основной группе они все-таки существенно превышали исходные значения. Аналогичные изменения отмечены и по электрофизиологическим показателям. Проведение анкетирования выявило высокую положительную корреляцию между субъективной оценкой проведенного лечения и объективными клиническими показателями, полученными в результате лечения (г = +0,63). В 92% случаев больные оценивали проведенное им лечение положительно, 86,2% пациентов отметили повышение остроты зрения, исчезновение периодического "тумана", улучшение периферического зрения, усиление яркости цвета окружающих предметов и улучшение контрастности зрительного восприятия. Таким образом, анализ результатов клинических исследований показал, что в группах пациентов, получавших препарат семакс путем различных методик введения, после курса лечения была отмечена существенная положительная динамика ряда изученных функциональных и электрофизиологических показателей, что связано с воздействием данного препарата на нервную ткань сетчатки и зрительного нерва и ее защиту от последствий метаболических и гипок-сических повреждений у пациентов с ДР. При этом более выраженные непосредственные и отдаленные результаты были отмечены в группе, в которой применялся эндоназальный электрофорез семакса. В группе сравнения положительный эффект был достоверен, но оказался нестойким - через полгода показатели вернулись на исходный уровень. Данные клинических и функциональных исследований показали высокую эффективность применения эндоназального электрофореза нейропротектор-ного препарата "Семакс" в лечении непролиферативной ДР. Указанная методика приводит к повышению остроты зрения, фовеолярной и средней светочувствительности сетчатки, снижает количество и глубину абсолютных и относительных скотом и улучшает электрофизиологические показатели сетчатки и зрительного нерва. Полученные в результате лечения положительные изменения зрительных функций сохраняются по ряду исследованных показателей на период до 12 мес. Все это позволяет рекомендовать вышеизложенный метод для комплексного восстановительного лечения больных СД с начальными стадиями непролиферативной ДР.

About the authors

T. V Konchugova

G. A Nazarova

N. E Morozova

O. V Yurova

E. A Turova

M. A Rassulova

References

Supplementary files