PHY SIOTHERAPY OF VERTEBROGENIC CEREBRAL DYSCIRCULATIONS

Full Text

Из клинической практики известно, что у трети пациентов нарушения мозгового кровообращения (НМК) в вертебробазилярном бассейне развиваются без атеросклеротического поражения брахиоцефальных и церебральных артерий. Заболевание широко распространено и поражает преимущественно трудоспособное население с большим процентом инва-лидизации [2, 4]. В течении вертебробазилярной недостаточности выделяют синдромы: преходящего НМК (ПНМК), дисциркуляторной энцефалопатии, артериальной гипертонии, кардиальный [4]. В настоящее исследование вошло 65 пациентов в возрасте от 16 до 65 лет с симптомами дисцирку-ляции головного мозга и клиническими проявлениями вертебробазилярной недостаточности на фоне интактных сонных и позвоночных артерий либо с гемодинамически и морфологически незначимыми стенозами. По данным рентгенологического исследования шейного отдела позвоночника у всех больных были выявлены дегенеративные изменения рази ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 5/2012 личной степени выраженности. Все пациенты ранее получали консервативное лечение с использованием различных методов аппаратной физиотерапии, кине-зитерапии, лекарственных препаратов без выраженного и/или стойкого положительного эффекта. Результаты лечения оценивались по динамике показателей реоэнцефалограммы (РЭГ), мозгового кровотока (радиоизотопное исследование головного мозга), ультразвукового исследования брахиоцефальных артерий (УЗДГ БЦА) и клинических проявлений. Данные РЭГ анализировались следующим образом: ■ спазм артерий оценивался по 4-балльной шкале, 0 баллов - отсутствие спазма; ■ венозная дисфункция также оценивалась по 4-балльной шкале, 0 баллов - отсутствие нарушений [5]; ■ асимметрия по сонным артериям: 0 баллов - отсутствие асимметрии, 1 балл - преобладание одной стороны до 30%, 2 балла - до 60%, 3 балла - более чем на 60%; ■ подсчитывался суммарный реографический индекс. Субъективная оценка результатов лечения оценивалась по 3-балльной шкале [3]. Так, 1 балл соответствовал устранению патологической клинической симптоматики или значительному уменьшению ее проявлений, когда пациент не испытывал ограничений в рабочем и бытовом режиме, не принимал лекарств; 2 балла - улучшение самочувствия и сохранение работоспособности при наличии ограничений в образе жизни или необходимости регулярного приема лекарств; 3 балла - отсутствие положительной динамики и наличие необходимости продолжать лечение при ограничении трудоспособности. Данные радиоизотопного исследования мозгового кровотока (по времени задержки) отображали степень его нарушения в артериальную и/или венозную фазы. Больным 1-й группы (n = 39) было проведено комплексное физиотерапевтическое воздействие, включавшее: массаж воротниковой зоны, ношение мягкого воротника (шина Шанца) в сочетании со статической ортотракцией шейного отдела позвоночника. Вытяжение проводилось на тракционной кушетке в следующем режиме: статическая нагрузка 4-7 кг длительностью 15-20 мин, на курс по 5-7 сеансов (параметры тракционной терапии подбирались индивидуально). В зависимости от степени выраженности дегенеративных изменений в позвоночнодвигательных сегментах (по рентгенологическим признакам) были выделены две подгруппы: подгруппа 1а - пациенты с начальными проявлениями заболевания в виде дискоза, диагностируемые рентгенологически по нестабильности позвонков; подгруппа 1б - пациенты с выраженными анатомическими изменениями в виде спондилеза, спондилоартроза, со снижением высоты межпозвоночных дисков и в ряде случаев смещением их в просвет позвоночного канала (по данным магнитно-резонансной томографии). Клинические параметры, данные РЭГ и результаты лечения больных 1-й группы представлены в табл. 1. Таблица 1 Клинические параметры и результаты лечения больных 1-й группы (M ± т) Параметры Подгруппа 1а Подгруппа 1б і Возраст, годы 43,1 ± 2,2 56,9 ± 2,3* І Дисциркуляторная энцефалопатия, % больных 65 68,4 І Артериальная гипертония, % больных 25 42,1* I Кардиальная патология, % больных 15 47,4* І Исходные данные АД систолическое, мм рт. ст. 151,6 ± 4,7 172,0 ± 6,7** І АД диастолическое, мм рт. ст. 101,6 ± 0,2 107,0 ± 3,0 І Спазм артерий (РЭГ) 2,5 ± 0,2 2,9 ± 0,2** І Венозная дисфункция (РЭГ) 1,7 ± 0,2 1,3 ± 0,2 І Асимметрия по сонным артериям (РЭГ) 2,7 ± 0,1 2,2 ± 0,3 I Суммарный реографический индекс (РЭГ) 3,1 ± 0,2 3,4 ± 0,3 I Результаты лечения АД систолическое, мм рт. ст. 125,0 ± 2,5 142,0 ± 4,1* І АД диастолическое, мм рт. ст. 80,0 ± 0,3 89,0 ± 2,3* I Спазм артерий (РЭГ) 1,9 ± 0,2 2,4 ± 0,3** і Венозная дисфункция (РЭГ) 1,5 ± 0,2 1,2 ± 0,1 І Асимметрия (РЭГ) 2,4 ± 0,2 2,7 ± 0,1** І Суммарный реографический индекс (РЭГ) 3,7 ± 0,2 4,0 ± 0,2 І Количество (в %) положительных результатов (1 и 2 балла) 65 36,8* I Результаты лечения в баллах 1,4 ± 0,1 1,7 ± 0,1* І Примечание. * - p < 0,05; ** - 0,1 > p > 0,05. І Анализ исходных данных свидетельствовал о существенных различиях между пациентами с начальными дистрофическими поражениями шейного отдела позвоночника (подгруппа 1а) и больными с выраженными анатомическими изменениями в позвоночно-двигательных сегментах (подгруппа 1б) по возрасту, показателям систолического давления, числу пациентов с артериальной гипертонией и кардиальной патологией, в том числе ИБС. В подгруппе 1б (по данным РЭГ) был больше выражен артериальный спазм, но меньше асимметрия по сонным артериям. Эти данные свидетельствовали, по-видимому, о длительности течения заболевания с развитием стойкой сердечно-сосудистой патологии. Результаты анализа комплексной терапии также продемонстрировали существенные различия в подгруппах. Так, было отмечено выраженное снижение систолического и диастолического АД у больных подгруппы 1а по сравнению с показателями в подгруппе 1б; уменьшились проявления спазма артерий И 5/2012 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Таблица 2 УЗДГ брахиоцефальных артерий у больных 2-й группы (M ± т) Объект исследования Объемный кровоток, мл/мин результат исследования норма Левая внутренняя сонная артерия (ВСА) 214,4 ± 12,4 230-250 Правая ВСА 223,3 ± 14,5 230-250 Левая позвоночная артерия (ПА) 85,0 ± 11,5 100-120* Правая ПА 70,0 ± 6,3 100-120* Прим ечание : * - p < 0,05. и признаки асимметрии (по данным РЭГ) в подгруппе 1а, тогда как в подгруппе 1б не отмечалось достоверной динамики. В подгруппе 1а был зарегистрирован больший процент положительных результатов и лучше средний показатель самооценки больных, чем в подгруппе 1б. Таким образом, клиническая эффективность сочетания сухого вытяжения шейного отдела позвоночника, массаж воротниковой зоны и ношения шины Шанца у пациентов с клиническими проявлениями дисциркуляции головного мозга и сердечнососудистыми заболеваниями значительно выше на ранних стадиях дегенеративных изменений в позвоночно-двигательных сегментах. Репозиция позвонков, которая эффективна при их нестабильности, оказывается менее результативной (или невозможной?) при наличии выраженных анатомических изменений в виде спондилеза, спондилоартроза, снижения высоты межпозвоночных дисков со смещением их в позвоночный канал. Исходя из результатов лечения больных 1-й группы, в дальнейшем проводился предварительный отбор пациентов 2-й группы. Критериями включения являлись начальные дегенеративные изменения шейного отдела позвоночника в виде нестабильности позвонков (данные рентгенологического, иногда МРТ-исследования). Всем больным до и после лечения проводилось радиоизотопное исследование мозгового кровотока (сцинтиграфия головного мозга). Для исключения гемодинамически или морфологически значимых поражений сонных и позвоночных артерий, определения объемного кровотока по ним и обнаружения расширенных вен выполнялась УЗДГ. Поскольку отток по эпидуральным, паравертебральным и позвоночным венам имеет большую вариабельность, невозможно точно лоцировать и визуализировать область поражения венозных коллекторов. Радиоизотопное и ультразвуковое исследования в медицинской практике позволяют не только выявить нарушение венозного оттока, но и получить цифровые значения показателей, которые можно оценить в динамике [1]. Во 2-й группе (n = 26) проводилось сухое статическое вытяжение шейного отдела позвоночника на тракционной кушетке с нагрузкой 4-7 кг длительностью 20-30 мин, 10-15 сеансов на курс, в сочетании И с массажем воротниковой зоны и ношением мягкого воротника. У всех пациентов (средний возраст 44,5 ± 2,3 года) были клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии, у 5 (19,2%) в анамнезе были ПНМК, у 4 (15,4%) - острые НМК (ОНМК), у 1 - клинические проявления ИБС. У 15 (57,7%) больных отмечалась стойкая артериальная гипертония, 2 (7,7%) пациента были оперированы ранее: одному выполнена редрессация сонной артерии, другому - клипирование артериальной аневризмы после субарахноидального кровоизлияния. У обоих прооперированных больных сохранялась клиника дисциркуляторной энцефалопатии. У 4 (15,3%) больных рентгенологически была выявлена картина спондилеза, у 3 (11,5%) из них со снижением высоты межпозвоночных дисков. У 8 (47,1%) обследуемых при УЗДГ выявлено расширение паравертебральных и/или позвоночных вен, у 6 (35,3%) - извитость артерий, у 2 (11,7%) отмечался выраженный спазм позвоночных артерий (табл. 2). По результатам ультразвуковой допплерографии заметно выраженное снижение объемного кровотока по позвоночным артериям при недостоверном изменении такового по сонным артериям. Эти данные в сочетании с наличием расширенных венозных сплетений, спазма и извитости позвоночных артерий свидетельствуют о спондилогенном характере дис-циркуляции в вертебробазилярном бассейне. Причиной вертебробазилярной недостаточности являются, вероятно, вертеброгенная компрессия венозных коллекторов и нарушение венозного оттока, а вторичным проявлением - компенсаторное снижение кровотока по позвоночным артериям, которое реализуется через спазм дистальных ветвей [1]. Динамика АД и показателей мозгового кровотока в результате проведенной терапии представлена в табл. 3. В результате проведенной терапии 20 (77%) больных оценили свое состояние в 1 балл, 3 (11,5%) - в 2 балла и 3 (11,5%) пациента не отметили положительной динамики. Средний балл составил 1,4 ± 0,1. Таблица 3 Исходные данные и результаты лечения больных 2-й группы (M ± т) Параметр До лечения После лечения 1 Систолическое АД, мм рт. ст. 158,9 ± 5,4 130,5 ± 3,5* І Диастолическое АД, мм рт. ст. 101,5 ± 3,2 83,8 ± 2,4* І Мозговой кровоток артериальная фаза: I левое полушарие 7,2 ± 0,2 7,1 ± 0,3 ? правое полушарие 7,3 ± 0,3 7,3 ± 0,3 I венозная фаза: I левое полушарие 11,0 ± 0,5 9,4 ± 0,3* I правое полушарие 10,6 ± 0,5 9,2 ± 0,4* I Примечание. * - p < 0,05. I ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 5/2012 Таким образом, эффективность лечения (результаты в 1 и 2 балла) составила 88,5%. Разница между подгруппой 1а и 2-й группой объясняется, по-видимому, более длительным курсом лечения во 2-й группе. Эти данные позволяют рекомендовать следующий стандартный алгоритм лечения: нагрузка 4-7 кг, длительность сеанса 20-30 мин, на курс 10-15 сеансов, предварительно проводится массаж воротниковой зоны, параллельно осуществляется ношение мягкого воротника. Анализ результатов тракционной терапии больных 2-й группы с начальными проявлениями дегенеративного процесса в шейном отделе позвоночника продемонстрировал, с одной стороны, достоверное снижение систолического и диастолического АД или его нормализацию, а с другой - уменьшение времени венозной фазы по данным показателей мозгового кровотока и нормализацию их с выраженным положительным клиническим результатом от проведенной комплексной терапии. Проведенное исследование выявило наличие преимущественно венозной дисфункции у больных с дис-циркуляцией головного мозга на фоне дегенеративных изменений в шейном отделе позвоночника при интакт-ных или гемодинамически незначимых стенозах БЦА. Нарушение венозного оттока происходит в результате компрессии позвоночных, паравертебральных, эпиду-ральных венозных коллекторов анатомически и функционально измененными позвоночно-двигательными сегментами. Нормализация АД подтверждает предположение о его вторичном характере, вызванном НМК. Механизм по поддержанию баланса приток-отток крови приводит к спазму церебральных артерий при нарушении венозного оттока [1]. В том случае, когда артериальный спазм становится генерализованным, повышается системное АД, преимущественно за счет диастолического компонента. Выводы 1. Статическая ортотракционная терапия наиболее эффективна при начальных проявлениях дегенеративных изменений в позвоночнике и является патогенетически направленным, высокоэффективным (88,5%) методом лечения больных с вертеброгенной дисциркуляцией головного мозга. 2. Синдромы вертебробазилярной недостаточности на фоне дистрофического поражения шейного отдела позвоночника при отсутствии патоморфологического субстрата в БЦА (возможно и сочетанное проявление) имеют спондилогенную природу за счет компрессии венозных коллекторов позвоночника и нарушения венозного оттока. 3. Вертебробазилярная недостаточность может быть причиной развития артериальной гипертонии или усугублять течение уже имеющегося заболевания. 4. Эффективное лечение дисциркуляторых расстройств головного мозга приводит к уменьшению или нормализации показателей АД. 5. Предлагаемый метод лечения вертеброгенной дисциркуляции головного мозга безопасен для пациентов, так как не зарегистрировано ни одного стойкого осложнения после проведения тракционной терапии.

About the authors

M. Yu Likhachev

V. D Sidorov

Email: sid1690172@yandex.ru

References

Supplementary files