Лечебные физические факторы в этапной медицинской реабилитации больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в постоперационном периоде: рандомизированное контролируемое исследование (по данным отдалённых наблюдений)

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Доброкачественная гиперплазия предстательной железы относится к наиболее распространённым урологическим заболеваниям у мужчин старших возрастных групп [1, 2]. Так, в 2021 году заболевания предстательной железы занимали ведущие позиции (20,45%) среди болезней мочеполовой системы [3].

У большинства пациентов наблюдают увеличение предстательной железы с нарушением мочеиспускания, что в последующем требует оперативного лечения [4–6]. Ведущими отечественными и зарубежными специалистами в области урологии отмечается высокий рост послеоперационных осложнений, существенно снижающих качество жизни пациентов. По результатам ряда исследований, расстройства мочеиспускания после трансуретральной резекции предстательной железы выявляются в 15–35% случаев и обусловлены, по данным уродинамического исследования, гипер- и гипоактивностью детрузора [7, 8]. Анализ возникающих после трансуретральной резекции осложнений свидетельствует об их сохраняющейся частоте: за последние 15–20 лет встречаемость осложнений, несмотря на множество разработанных медицинских технологий, как хирургических, так и реабилитационных, составляет в среднем 20–35% [9–11]. Всё это является основанием к проведению реабилитационных мероприятий.

Предположение о целесообразности использования иммуномодулирующей фармакотерапии и лечебных физических факторов в реабилитации больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы после хирургического вмешательства основано на том, что реабилитационные мероприятия способствуют предупреждению развития осложнений хирургического лечения, восстановлению утраченных функций организма в более короткие сроки, улучшению качества жизни за счёт воздействия на адаптационно-компенсаторные возможности организма. Последние достижения в области иммунной фармакологии позволяют применять иммуномодуляторы в качестве эффективных средств коррекции, что обеспечивает снижение частоты развития гнойно-воспалительных осложнений [6, 12]. Использование физических факторов с доказанным саногенетическим эффектом, воздействующих на несколько патогенетических механизмов постоперационных нарушений, целесообразно в целях оптимизации реабилитационных мероприятий пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после оперативного вмешательства [13–16]. Кроме того, физические факторы способствуют усилению фармакологического потенциала медикаментозной терапии, что играет немаловажную роль в реабилитации [14, 16–18]. Особый интерес в восстановительном периоде данной категории пациентов представляют экстракорпоральная магнитная стимуляция и северная ходьба.

Цель исследования ― изучить эффективность этапной медицинской реабилитации больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы после хирургического вмешательства с использованием иммуномодулирующей фармакотерапии, экстракорпоральной магнитной стимуляции и северной ходьбы.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Открытое рандомизированное контролируемое проспективное.

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после проведённой трансуретральной резекции предстательной железы непосредственно после хирургического вмешательства; возраст от 52 до 75 лет (средний возраст 68,4±8,6 года); наличие факторов риска развития воспалительного синдрома в анамнезе (сопутствующая патология органов мочеполовой системы в виде хронического пиелонефрита, мочекаменной болезни, хронического простатита; неоднократные катетеризации мочевого пузыря по поводу острой задержки мочи и др.); степень тяжести пациентов по Международному индексу суммарной оценки симптомов при заболеваниях предстательной железы (I-PSS) до операционного вмешательства 16,4±6,8 балла; подписанное информированное добровольное согласие на участие в исследовании.

Критерии невключения: развитие тромбогеморрагических осложнений в постоперационном периоде; использование иммуномодуляторов в течение последних 2 лет; злокачественные новообразования предстательной железы и мочевого пузыря; соматические заболевания в декомпенсированной форме; варикозная болезнь нижних конечностей.

Критерии исключения: развитие нежелательных побочных реакций на используемые медикаментозные препараты; индивидуальная непереносимость экстракорпоральной магнитной стимуляции; отказ от участия в исследовании.

Условия проведения

Стационарные этапы реабилитации проводились в условиях урологического отделения Городской клинической больницы № 2 (Нальчик), амбулаторный этап ― на базе Городской поликлиники № 3 (Нальчик), процедуры экстракорпоральной магнитной стимуляции пациенты получали на базе ООО «Элифия» (Нальчик).

Продолжительность исследования

Исследование выполнено в период с 2015 по 2023 год.

Описание медицинского вмешательства

Методом простой рандомизации из 106 участников исследования с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после трансуретральной резекции были сформированы две группы.

Первая группа пациентов (контрольная, группа 1), в которую было включено 52 человека, получала лечение на стационарном и амбулаторном этапах в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями. В частности, на стационарном этапе (1–6-е сутки после хирургического вмешательства) больные получали диетическое питание (дробное, 5–6 раз в сутки), механически и химически щадящее, малокалорийное и содержащее физиологическую норму белка (с включением 30% белка животного происхождения); антибактериальную терапию: в зависимости от чувствительности использовались антибиотики тетрациклинового ряда (доксициклин), макролиды (сумамед, кларитромицин), фторхинолоны второго и третьего поколения (ципрофлоксацин, левофлоксацин) и цефалоспорины второго и третьего поколения (цефуроксим, цефтазидин и цефтриаксон) в стандартных дозировках, причём средний курс антибиотикотерапии составлял 14 дней; антикоагулянтную терапию (эноксапарин натрия в дозе 40 мг, подкожно, № 7, ежедневно); альфа1-адреноблокаторы (тамсулозин в дозе 0,4 мг/сут); миотропные спазмолитики (дротаверин по 40 мг 2 раза в день, внутримышечно, в течение 3–5 дней). В первые 2 дня проводили постоянное капельное орошение мочевого пузыря раствором фурацилина (при скорости наполнения раствором мочевого пузыря 50–60 капель в 1 минуту) и промывание мочевого пузыря гипохлоритом натрия (40–50 мл раствора вводилось в полость мочевого пузыря на 10 минут, 4 раза в день). На амбулаторном этапе (6–30-е сутки) пациенты на фоне соблюдения питьевого режима, диетического питания и физических нагрузок продолжали получать антибактериальную фармакотерапию (до 14 дней) и альфа1-адреноблокаторы (тамсулозин в дозе 0,4 мг/сут).

Вторая группа пациентов (основная, группа 2), в которую вошло 54 пациента, получала этапную медицинскую реабилитацию. На стационарном этапе на фоне стандартизированной антибактериальной, антикоагулянтной и адекватной обезболивающей фармакотерапии пациентам дополнительно был назначен иммуномодулятор Тамерит (в дозе 100 мг/сут, внутримышечно, через день, № 8). На амбулаторном этапе в условиях дневного стационара пациенты получали экстракорпоральную магнитную стимуляцию, в амбулаторных условиях применялась северная ходьба.

Методика проведения экстракорпоральной магнитной стимуляции. Процедура проводилась с помощью системы экстракорпоральной магнитной стимуляции нервно-мышечного аппарата тазового дна «Авантрон» (регистрационное удостоверение РЗН 2014/1900, Россия): положение пациента ― сидя на середине электромагнитного кресла; параметры воздействия: частота ― 10 Гц первые 10 минут, 50 Гц ― вторые 10 минут; через день, на курс лечения 10 ежедневных процедур.

Методика проведения северной ходьбы: протяжённость маршрута в первые 3 занятия составляла 500 м в течение 20 минут, последующие ― 800 м в течение 30 минут на ровной местности; ежедневно, на курс 12 процедур. Дыхание во время ходьбы: вдох осуществляется через нос, выдох ― через рот при соотношении 2 шага ― вдох, 3 шага ― выдох. Ручка палки должна быть направлена вперёд, а наконечник ― назад. Руки должны быть слегка согнуты в локтях под углом 90 градусов. Кисти рук должны быть расслаблены, а пальцы ― слегка сжаты вокруг ручки; при движении вперёд необходимо отталкиваться руками; при шаге вперёд рука должна уйти назад.

Методы регистрации исходов

Контроль эффективности реабилитационных мероприятий пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в послеоперационном периоде проводился по данным отдалённых наблюдений (через 6 месяцев) с использованием следующих тестов: оценка степени тяжести состояния ― по Международной системе суммарной оценки заболеваний предстательной железы в баллах (International Prostate Symptom Score, I-PSS); качество жизни ― по шкале оценки, связанной с расстройствами мочеиспускания (Quality of Life, QоL); функциональное состояние мышечного аппарата тазового дна ― посредством пальцевой ректальной перинеометрии с использованием шкалы Оксфорда; толерантность к физической нагрузке ― с помощью теста шестиминутной ходьбы с использованием шкалы Борга и пульсоксиметрии на пульсоксиметре «Армед YX300» (Китай) с определением частоты пульса в минуту и сатурации (насыщение крови кислородом, SpO₂) [19–21]. Урофлоуметрию проводили на аппарате «УФМ-01 ЯРОВИТ» (Россия) после акта мочеиспускания по следующим параметрам: максимальная скорость мочеиспускания (Qmax) в мл/с, объём остаточной мочи (Vres) в мл.

Этическое утверждение

Протокол исследования разработан в соответствии с российскими и мировыми этическими требованиями к проведению научно-исследовательских работ на основе федеральных клинических рекомендаций по доброкачественной гиперплазии предстательной железы и утверждён этической комиссией при ФГБУ «Пятигорский государственный научно-исследовательский институт курортологии» ФМБА России (протокол № 5 от 07.05.2015).

Статистический анализ

При математической обработке результатов исследования применялись стандартные программы Statistica 13.0 и Microsoft Excel при достоверности различий р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследовании приняли участие 106 пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы после трансуретральной резекции предстательной железы.

Основные результаты исследования

По данным отдалённых наблюдений, у 51,91% пациентов группы 2 отмечалось нивелирование расстройств мочеиспускания по шкале I-PSS, лёгкая степень выраженности симптомов нижних мочевых путей отмечалась у 33,3%, умеренная ― всего у 14,8% больных (суммарный балл I-PSS через 6 месяцев после этапной реабилитации составил в среднем 4,56±0,9 балла). При этом у пациентов группы 1 положительная динамика была достоверно значимо (р <0,05) хуже и незначительно отличалась от данных, полученных после реабилитации в амбулаторных условиях (суммарный балл I-PSS через 6 месяцев составил в среднем 9,2±0,8 балла). Пациенты более всего отмечали недержание мочи, поллакиурию, необходимость вставать ночью для опорожнения мочевого пузыря (1–2 раза).

Проведённая оценка качества жизни, связанного с расстройствами мочеиспускания, по шкале QоL, в полной мере показала преимущество разработанной нами программы этапной медицинской реабилитации у больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы, перенёсших хирургическое лечение: достигнутое к концу курса реабилитации улучшение сохранялось через 6 месяцев, составляя 0,9±0,4 балла, что расценивается как «очень хорошее–хорошее». Пациенты группы 1 испытывали смешанное чувство при оценке своего качества жизни, которое равнялось 3,2±0,9 балла, при этом межгрупповые различия находились в пределах р <0,05.

В отдалённые сроки (через 6 месяцев) у пациентов группы 2 степень симптомов опорожнения мочевого пузыря оставалась, по данным урофлоуметрии, на уровне, достигнутом непосредственно после курса этапной медицинской реабилитации: уровень Qmax в сравнении с данными группы 1 был в 1,3 раза выше (р <0,05), Vres ― в 1,4 раза (р <0,05), т.е. у пациентов группы 2 отмечалась лёгкая степень нарушений мочеиспускания, в группе 1 ― умеренная (табл. 1).

 

Таблица 1. Степень нарушения мочеиспускания у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в постоперационном периоде, M±SD

Table 1. The degree of urination disorders in patients with benign prostatic hyperplasia in the postoperative period (M±SD)

Изучаемые индикаторы	Период реабилитации	Наблюдаемые группы
		1 (n=52)	2 (n=54)
Vres, мл	6–7-е сут	38,2±6,5	37,4±6,9
	18-е сут	32,3±6,0	26,7±5,82,3
	30-е сут	28,5±5,01	16,4±4,62,3
	6 мес	20,3±4,62	14,2±4,32,3
Qmax, мл/с	6–7-е сут	8,8±2,4	8,0±2,8
	18-е сут	9,2±3,1	12,5±3,61
	30-е сут	10,3±2,81	13,3±3,02,3
	6 мес	11,8±2,61	15,6±3,32,3

Примечание. Достоверность различий (р) <0,05(¹) и <0,01(²) относительно показателей 6–7-х суток, 0,05(³) ― относительно показателей пациентов группы контроля.

Note. Reliability of differences (p) <0.05(¹) and <0.01(²) relative to the indicators of 6–7 days, <0.05(³) ― relative to the indicators of patients in the control group.

 

Данные пальцевой ректальной перинеометрии по шкале Оксфорда показали, что в группе 2 более всего отмечалось сохранение достигнутых результатов этапной медицинской реабилитации пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в постоперационном периоде: сила мышц тазового дна через 6 месяцев после курса этапной медицинской реабилитации у пациентов группы 2 составила 4,28±0,7 балла, что расценивалось как «хорошая сила сокращения» и было в 1,5 раза значимо выше (р <0,01) по отношению к данным группы 1, где показатели достигали 2,92±0,5 балла (слабо ощутимые сокращения).

Как представлено в табл. 2, данные теста шестиминутной ходьбы свидетельствовали о более лучшем физическом состоянии пациентов группы 2: положительная динамика была выше в среднем в 2,1 раза (р <0,05) в сравнении с аналогичными данными группы 1, при этом уровень артериального давления и сатурации в обеих группах наблюдения находился в пределах референсных значений для данного контингента пациентов и не требовал проведения анализа.

 

Таблица 2. Толерантность к физической нагрузке по тесту шестиминутной ходьбы у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в постоперационном периоде, M±SD

Table 2. Exercise tolerance according to 6-minute walk test in patients with benign prostatic hyperplasia in the postoperative period (M±SD)

Изучаемые индикаторы	Наблюдаемые группы
	1 (n=52)	2 (n=54)
Систолическое артериальное давление, мм рт. ст.	139±,8	129±7,6
Диастолическое артериальное давление, мм рт.ст.	97±6,5	93±6,8
Пройденная дистанция, м	439±11,3	546±12,41
Шкала Борга
Интенсивность одышки, балл	2,86±0,4	1,24±0,51
Интенсивность мышечной усталости, балл	2,91±0,6	1,02±0,71
Пульсоксиметрия
Частота пульса, уд./мин	110±8,1	85±7,61
Сатурация, %	96±1,6	97±1,3

Примечание. Достоверность различия (р) <0,05(¹) относительно показателей пациентов группы контроля.

Note. Reliability of differences (p) <0.05(¹) relative to the indicators of patients in the control group.

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Проведённая комплексная противовоспалительная и иммуномодулирующая медикаментозная терапия в сочетании с экстракорпоральной магнитной стимуляцией в целом способствовала более быстрому восстановлению нарушенных функций организма, что было обусловлено, с одной стороны, адекватно подобранной антибактериальной, антикоагулянтной и обезболивающей фармакотерапией. С другой стороны, нейромиостимулирующий, трофостимулирующий и обезболивающий лечебные эффекты экстракорпоральной магнитной стимуляции [17] обеспечили восстановление функции нервно-мышечного аппарата тазового дна, что привело к положительной динамике по показателям Qmax, I-РSS и QоL, достоверно более значимой (р <0,05) по отношению к применению стандартных лечебных мероприятий. Продолженная после дневного стационара реабилитация в амбулаторных условиях с применением северной ходьбы ещё более способствовала восстановлению активности мышц тазового дна за счёт активизации процессов микроциркуляции, трофики тканей, улучшения нервной проводимости [18].

В целом реализация программы этапной медицинской реабилитации пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в постоперационном периоде способствовала значимому повышению эффективности реабилитационных мероприятий за счёт поэтапного включения лечебных физических факторов. При этом именно последовательное включение экстракорпоральной магнитной стимуляции и северной ходьбы в программу амбулаторной медицинской реабилитации пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в постоперационном периоде обеспечивало восстановление функции нервно-мышечного аппарата тазового дна, что привело к снижению частоты и степени тяжести симптомов нижних мочевых путей, достоверно более значимому (р <0,05) по отношению к применению стандартных лечебных мероприятий.

Хорошо известные эффекты последействия лечебных физических факторов [13, 14, 16, 22–24], в частности экстракорпоральной магнитной стимуляции и северной ходьбы, способствовали сохранению достигнутых в ходе реабилитации положительных эффектов в срок до 6 месяцев.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Основными технологиями медицинской реабилитации больных доброкачественной гиперплазией предстательной железы в постоперационном периоде с высоким уровнем доказательств являются иммуномодулирующая терапия, экстракорпоральная магнитная стимуляция и северная ходьба, обладающие синдромно-патогенетическим действием на ведущие звенья патогенеза патологического процесса.

Последовательное включение экстракорпоральной магнитной стимуляции и северной ходьбы в программу медицинской реабилитации пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в постоперационном периоде обеспечивает восстановление функции нервно-мышечного аппарата тазового дна, что приводит к снижению частоты и степени тяжести симптомов нижних мочевых путей, достоверно более значимому (р <0,05) по отношению к применению стандартных лечебных мероприятий.

Комплекс методов медицинской реабилитации (иммуномодулирующая фармакотерапия, экстракорпоральная магнитная стимуляция и северная ходьба) на фоне стандартизированной медикаментозной терапии формирует у пациентов с доброкачественной гиперплазией предстательной железы в постоперационном периоде выраженные иммуномодулирующий, противовоспалительный, обезболивающий, нейромио- и трофостимулирующий лечебные эффекты, что обеспечивает восстановление качества жизни пациентов.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Б.М. Назранов ― формирование концепции и разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация результатов обзора, отбор и обследование пациентов, написание и редактирование текста рукописи; Т.Г. Маркосян ― обзор публикаций по теме статьи, анализ и интерпретация данных, научная редакция текста рукописи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The author declare that she has no competing interests.

Author's contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. B.M. Nazranov ― conception and design of the study, analysis and interpretation of the review results, selection and examination of patients, writing and editing of the manuscript text; T.G. Markosyan ― review of publications on the topic of the article, analysis and interpretation of data, scientific revision of the text of the manuscript.

Об авторах

Тигран Григорьевич Маркосян

Медико-биологический университет инноваций и непрерывного образования Государственного научного центра Российской Федерации ― Федерального медицинского биофизического центра имени А.И. Бурназяна

Автор, ответственный за переписку.
Email: tigranich2006@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1464-5654
SPIN-код: 5083-6824

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Беслан Мухамедович Назранов

Кабардино-Балкарский государственный университет имени Х.М. Бербекова

Email: nazranov1@mail.ru
ORCID iD: 0009-0004-4103-5215
SPIN-код: 6710-0711

ассистент кафедры общей врачебной подготовки и медицинской реабилитации

Россия, Нальчик

Список литературы

Дополнительные файлы