Последовательная трансцеребральная электротерапия у больных дисциркуляторной энцефалопатией, ассоциированной с постковидным синдромом

Полный текст

ВВЕДЕНИЕ

Дисциркуляторная энцефалопатия ― хроническое нарушение мозгового кровообращения (хроническая цереброваскулярная недостаточность, хроническая ишемия мозга) ― характеризуется медленно прогрессирующими морфофункциональными нарушениями головного мозга, клинически проявляется паттерном неврологических и нейропсихологических расстройств. Ведущими этиопатогенетическими факторами развития дисциркуляторной энцефалопатии являются микроангиопатии, дисфункция эндотелия, изменения метаболизма в мозговой ткани и реологии крови, возникающие на фоне различных коморбидных заболеваний [1–3]. Известно, что постковидный синдром проявляется тревожно-депрессивными и когнитивными расстройствами [4–6], существенно (в 1,3–2,2 раза) ухудшая клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии [7].

Исходя из вышеизложенного, медицинская реабилитация дисциркуляторной энцефалопатии, ассоциированной с постковидным синдромом, должна быть комплексной, включая медицинские мероприятия, в соответствии с клиническими рекомендациями по когнитивным расстройствам [8] и реабилитации пациентов с постковидным синдромом [9] и дополнительным введением эффективных медицинских технологий [10–12], в том числе с выраженным нейротропным действием, к которым относится трансцеребральная электротерапия. Такой подход, по-видимому, позволит предупредить прогрессирование дисциркуляторной энцефалопатии и корректировать когнитивные, психоэмоциональные и локомоторные нарушения.

Несмотря на то, что в комплексном восстановительном лечении дисциркуляторной энцефалопатии применяется большое количество трансцеребральных, в том числе стимуляционных технологий [13–16], нет чёткого понимания их дифференцированного лечебного действия, а также возможности комбинированного/симультанного использования. Основной гипотезой использования последовательной трансцеребральной электротерапии являлась возможность их синергического действия на центральную нервную систему: с одной стороны, с преимущественным воздействием микрополяризации головного мозга (МПГМ) на нейроны неокортекса, с другой ― диэнцефальной стимуляции головного мозга (ДЭСГМ) на структуры лимбической системы, что, возможно, будет способствовать полноценной коррекции корково-подкорковых связей и нейрогуморальной регуляции.

Цель исследования ― оценить эффективность комплексной медицинской реабилитации с использованием последовательной трансцеребральной электротерапии у больных дисциркуляторной энцефалопатией, ассоциированной с постковидным синдромом.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проведено открытое проспективное рандомизированное сравнительное исследование в условиях дневного стационара в соответствии с этическими принципами (Хельсинкская декларация, Форталеза, Бразилия, 2013).

Критерии соответствия

Критерии включения: пациенты с дисциркуляторной энцефалопатией I–II степени, ассоциированной с постковидным синдромом, с оценкой 3 балла по шкале реабилитационной маршрутизации, в сроки 3–4 месяца после перенесённого COVID-19; подписанное информированное добровольное согласие на участие в исследовании, а также согласие на обработку персональных данных.

Критерии невключения: общие противопоказания к проведению физиотерапевтических процедур; наличие воспалительных заболеваний, травм и опухолей головного мозга в анамнезе; психические заболевания; эпилепсия; судорожный синдром; болезни глаз воспалительного генеза; артериальная гипертензия III степени; ишемическая болезнь сердца со сложными нарушениями ритма; наличие кардиостимулятора; индивидуальная непереносимость используемых лекарственных препаратов и электрического тока.

Критерии исключения: развитие нежелательных побочных реакций в ходе проведения исследования; нарушение протокола исследования; отказ пациента от дальнейшего участия в исследовании.

Условия проведения

Исследование проведено на клинической базе кафедры физической и реабилитационной медицины ФГБОУ ВО «Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России в условиях дневного стационара Нижнетуринской центральной городской больницы.

Продолжительность исследования

Исследование проведено в 2022–2023 гг. с продолжительностью наблюдения за отдельным пациентом 14 дней. Обследование и лечение больных осуществляли до начала лечения и после курса медицинских мероприятий.

Описание медицинского вмешательства

В исследование включены 142 пациента с дисциркуляторной энцефалопатией, ассоциированной с постковидным синдромом. В соответствии с принципами рандомизации было сформировано три группы.

Во всех случаях пациенты на фоне щадяще-тренирующего режима и общего варианта стандартной диеты получали групповую лечебную гимнастику (дыхательный комплекс), ежедневно, продолжительностью 30 минут; терренкур (ходьба в умеренном темпе), маршрут 1500–2500 м; общую магнитотерапию от аппарата «Колибри-эксперт» (Россия; регистрационное удостоверение на медицинское изделие № ФСР 2011/11030 от 21.06.2011) перемещающимся импульсным магнитным полем с индукцией 3,5 мТл, третий режим воздействия, по 20 минут, ежедневно, 10 процедур на курс лечения.

Медикаментозная терапия включала ангиопротектор пентоксифиллин (по 200 мг 3 раза в день); корректор нарушений мозгового кровообращения гинкго двулопастного листьев экстракт сухой (по 40 мг 3 раза в день); антикоагулянт Ксарелто (по 2,5 мг 2 раза в день); препарат, улучшающий метаболизм головного мозга, Цитофлавин (по 2 таблетки 2 раза в сутки).

Во всех трёх группах проводилась трансцеребральная электротерапия от аппарата «Магнон-2» (Россия; регистрационное удостоверение на медицинское изделие РЗН 2020/12308), при этом процедуры различались по виду электроимпульсных воздействий:

• в группе 1 (сравнения 1), куда вошло 48 человек, была назначена МПГМ от аппарата «Магнон-2»: анод электрода-маски фиксировали на коже лба в пограничной зоне роста волос, катод ― на коже ретромастоидальной области; после выбора каналов кнопками регулировки тока включали гальванический ток до 0,3–0,5 мА;
• в группе 2 (сравнения 2), состоящей из 46 человек, использовалась ДЭСГМ от аппарата «Магнон-2»: электрод-маску фиксировали на коже век и ретромастоидально по поперечно-перекрёстной методике (использовали два канала аппарата) с целью интерференции электрического сигнала. Применяли ток двухполярный при длительности импульсов 0,2 мс: первые 5 процедур осуществляли с частотой импульсов в 1-м канале 1000 Гц, во 2-м ― 990 Гц (частота интерференции 10 Гц), следующие 5 процедур проводили при длительности импульса 0,3–0,4 мс с частотами 200 Гц в 1-м канале и 190 Гц во 2-м канале (частота интерференции 10 Гц); амплитудное значение тока доводили до ощущения пациентом мелкой вибрации средней интенсивности под электродами и крупной вибрации средней силы ― внутри головы;
• в группе 3 (основная), состоящей из 48 человек, применяли электроцеребральную терапию от аппарата «Магнон-2» последовательно двумя способами: МПГМ в течение 10–20 минут, затем сразу же ДЭСГМ ― также 10–20 минут по вышеприведённым параметрам тока.

Процедуры отпускали ежедневно, продолжительностью 20–40 минут (с увеличением на 5 минут в каждую последующую процедуру), на курс 10 процедур.

Методы регистрации исходов

В динамике исследовали клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ) с характеристикой симптомов от его отсутствия до максимального проявления ― от 0 до 10 см/баллов соответственно.

Для оценки психического статуса проведено нейропсихологическое тестирование с применением валидизированных высокочувствительных тестов: краткой шкалы Mini-Mental State Examination (MMSE); батареи тестов для оценки лобной дисфункции (Frontal Assessment Battery, FAB); тестов рисования часов и отыскивания чисел (таблицы В. Шульте, 1964); теста «10 слов» по А.Р. Лурия (1962); госпитальной шкалы тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS; S. Zigmond, R.P. Snaith, 1983); шкалы тревоги Спилбергера–Ханина (State-Trait Anxiety Inventory, STAI, 1976).

Этическое утверждение

Проведение исследования одобрено локальным этическим комитетом ГБУЗ Свердловской области «Нижнетуринская центральная городская больница» (протокол № 2 от 07.02.22).

Статистический анализ

Полученный материал был обработан с помощью пакета компьютерных программ SPSS 13.0 (Mathematica 5.1). Подтверждение отсутствия различий между рандомизированными группами пациентов получено непараметрическим критерием Манна–Уитни. Сравнение количественных данных проводили с помощью непараметрического критерия в связанных выборках Ф. Вилкоксона (Wilcoxon signed-rank test) при доверительном интервале 95% (95% ДИ). Статистически значимый уровень (р) соответствует <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Исследования проведены с участием 142 пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, ассоциированной с постковидным синдромом, соответствующих критериям включения, из них женщин было 79 (55,6%), мужчин ― 63 (44,4%), в возрасте 59 [95% ДИ 45; 69] лет. Продолжительность заболевания составляла 8,4 [95% ДИ 3; 10] года, период после перенесённой коронавирусной инфекции ― 3,6 [95% ДИ 3; 4] месяца.

При поступлении пациенты предъявляли жалобы на головную боль (127; 89,4%), шум в голове (122; 85,9%), снижение памяти и внимания (138; 97,2%), повышенную утомляемость (95; 66,9%), снижение работоспособности (95; 66,9%), раздражительность/эмоциональную лабильность (80; 56,3%), подавленность (56; 39,4%), головокружение несистемного характера/шаткость (69; 48,6%), нарушение сна (127; 89,4%).

При объективном обследовании у пациентов отмечалась очаговая неврологическая симптоматика в виде ослабления реакции зрачков на свет (131; 92,3%), появления патологических рефлексов (98; 69,0%), координаторных нарушений, таких как неустойчивость при ходьбе и снижение постуральной устойчивости (99; 69,7%), нистагма (70; 49,3%), сглаженности носогубных складок (79; 55,6%), девиации языка (63; 44,4%) и гипестезии/парестезии лица (64; 45,0%).

Основные результаты исследования

Подавляющее число пациентов (139/142; 97,9%) хорошо переносили лечение.

Следует отметить существенные различия в динамике клинических проявлений после курса процедур в выделенных группах (табл. 1). Так, если у пациентов группы 3 (основной), получавших комбинированную трансцеребральную электротерапию последовательно двумя способами (МПГМ и ДЭСГМ), в сравнении с исходными значениями отмечена позитивная (в 1,2–1,6 раза) достоверная (р <0,05) динамика всех изученных симптомов дисциркуляторной энцефалопатии, то при назначении только МПГМ (группа 1) степень выраженности краниалгии, памяти и внимания, раздражительности и нарушения сна снизилась в среднем в 1,2–1,4 раза (р <0,05), а при использовании ДЭСГМ в монорежиме (группа 2) уровень проявлений тиннитуса, утомляемости, работоспособности и головокружений уменьшился в 1,3–1,4 раза (р <0,05). Следует отметить наличие положительных сдвигов в проявлениях подавленности во всех трёх группах больных (в 1,4–1,6 раза; р <0,05).

 

Таблица 1. Динамика клинических симптомов у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, перенёсших COVID-19

Table 1. Clinical symptom dynamics with patients suffering from dyscirculatory encephalopathy after COVID-19

Клинические симптомы	Т1/Т2	Группа
		1 (n=48)	2 (n=46)	3 (n=48)
Краниалгия	n	43	41	46
	1	6,2 [3, 7; 7, 6]	5,9 [4, 7; 7, 3]	6,0 [3, 5; 7, 4]
	2	4,8 [3, 1; 6, 6]*	4,3 [3, 3; 5, 8]	3,8 [2, 0; 5, 4]*
Тиннитус	n	41	40	40
	1	4,9 [3, 4; 6, 3]	4,9 [3, 1; 6, 8]	5,2 [3, 1; 7, 2]
	2	4,0 [2, 8; 5, 6]	3,8 [2, 6; 5, 1]*	3,5 [2, 6; 4, 9]*
Когнитивные нарушения (память, внимание)	n	46	44	45
	1	5,1 [3, 8; 6, 4]	5,3 [4, 0; 6, 5]	5,4 [3, 9; 6, 8]
	2	4,4 [2, 8; 5, 9]*	4,0 [2, 6; 5, 9]	3,6 [2, 3; 5, 0]*
Сниженная работоспособность, повышенная утомляемость	n	32	30	33
	1	6,8 [5, 4; 8, 1]	7,1 [5, 6; 8, 7]	7,0 [5, 6; 8, 4]
	2	6,2 [5, 1; 7, 3]	5,3 [4, 2; 6, 5]*	4,4 [3, 8; 5, 1]*, #
Раздражительность	n	28	25	27
	1	4,7 [3, 0; 6, 4]	4,5 [3, 2; 5, 9]	3,9 [3, 3; 7, 1]
	2	3,6 [2, 5; 4, 7]*	4,3 [2, 9; 5, 7]	3,3 [2, 5; 5, 7]*
Подавленность	n	19	16	21
	1	4,8 [2, 4; 7, 1]	5,0 [2, 6; 7, 4]	5,2 [2, 4; 7, 1]
	2	3,5 [2, 1; 5, 0]*	3,6 [2, 0; 5, 3]*	3,2 [2, 3; 4, 1]*
Головокружение	n	25	22	22
	1	6,7 [5, 3; 8, 1]	6,5 [5, 1; 7, 9]	6,7 [5, 6; 7, 8]
	2	6,2 [4, 8; 7, 6]	5,1 [3, 9; 6, 4]*	4,3 [3, 6; 5, 1]*, #
Диссомния	n	43	42	42
	1	5,2 [3, 5; 6, 9]	5,2 [3, 3; 7, 1]	5,0 [3, 4; 6, 7]
	2	4,1 [2, 8; 5, 4]*	4,7 [2, 9; 6, 4]	3,6 [2, 3; 4, 8]*

Примечание. * Достоверные различия в группе до и после лечения (р <0,05). Т1/Т2 ― показатели до/после лечения.

Note. * Significant differences in the pre-treatment and post-treatment group, р <0,05. Т1/Т2 ― pre-/post-treatment.

 

Проведённый в сравнительном аспекте анализ показателей нейропсихологического тестирования у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, перенёсших COVID-19, выявил аналогичную по структуре картину изученных показателей (табл. 2). В группе 3 зарегистрировано нивелирование всех психофизиологических проблем (в 1,1–2,0 раза; р <0,05); в группе 1 ― по суммарному баллу теста MMSE (в 1,1 раза; р <0,05) и FAB (в 1,1 раза; р <0,05), а также эффективности работы по таблицам Шульте (в 1,1 раза; р <0,05) и тесту «10 слов» (в 1,4 и 1,5 раза соответственно по непосредственному и отсроченному воспроизведению; р <0,05); в группе 2 ― нивелирование проблем психической устойчивости по таблицам Шульте (в 1,8 раза; р <0,05), тревоги и депрессии по тесту HADS (в 1,7 и 1,5 раза соответственно; р <0,05), реактивной и личностной тревожности по тесту Спилбергера–Ханина (в 1,4 и 1,2 раза; р <0,05). Во всех группах пациентов отмечено достоверное улучшение выполнения теста рисования часов (в 1,3–1,5 раза; р <0,05).

 

Таблица 2. Динамика результатов нейропсихологических тестов у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, перенёсших COVID-19

Table 2. Dynamics of neuropsychological test results with the patients suffering from dyscirculatory encephalopathy after COVID-19

Показатель, суммарный балл		Т1/Т2	Группы
			1 (n=48)	2 (n=46)	3 (n=48)
MMSE		1	25 [23; 28]	26 [23; 29]	26 [24; 28]
		2	27 [25; 29]*	26 [24; 29]	28 [28; 29]*
FAB		1	15 [13; 17]	14 [12; 18]	14 [12; 16]
		2	16 [14; 18]*	14 [12; 18]	15 [14; 17]*
Таблицы Шульте	Эффективность работы	1	2 [1; 2]	2 [1; 2]	2 [1; 2]
		2	2 [1; 3]*	3 [1; 3]	3 [2; 3]*
	Психическая устойчивость	1	1,2 [0, 8; 1, 5]	1,3 [0, 9; 1, 4]	1,4 [0, 9; 1, 6]
		2	0,9 [0, 6; 1, 3]	0,7 [0, 5; 1, 0]*	0,7 [0, 4; 1, 1]*
Тест «10 слов»	Непосредственное восприятие	1	5 [5; 7]	5 [5; 7]	6 [5; 7]
		2	7 [6; 8]*	6 [5; 8]	7 [6; 8]*
	Отсроченное восприятие	1	4 [3; 6]	4 [3; 6]	5 [3; 7]
		2	6 [6; 7]*	4 [3; 7]	6 [6; 7]*
Тест рисования часов		1	6 [5; 7]	6 [6; 7]	6 [5; 7]
		2	8 [7; 9]*	9 [7; 10]*	8 [7; 9]*
HADS	Тревога	1	11 [8; 14]	12 [9; 13]	13 [10; 15]
		2	10 [8; 12]	7 [5; 9]*	8 [6; 10]*
	Депрессия	1	9 [6; 11]	9 [6; 12]	9 [6; 12]
		2	7 [4; 9]	6 [3; 8]*	6 [4; 8]*
Тест Спилбергера– Ханина (STAI)	Реактивная тревожность	1	54 [46; 58]	52 [55; 60]	57 [50; 64]
		2	48 [44; 52]	36 [27; 46]*	40 [31; 48]*
	Личностная тревожность	1	45 [29; 58]	41 [26; 59]	43 [28; 56]
		2	40 [30; 48]	33 [25; 44]*	32 [23; 42]*

Примечание. * Достоверные различия в группе до и после лечения (р <0,05). Т1/Т2 ― показатели до/после лечения.

Note. * Significant differences in the pre-treatment and post-treatment group, р <0,05. Т1/Т2 ― pre-/post-treatment.

 

Нежелательные явления

На первых процедурах ДЭСГМ два человека в группе 2 и один ― в группе 3 отмечали неприятные (давящие) ощущения в области орбит глаз. В дальнейшем они отказались от участия в исследовании и были исключены из статистической выборки.

ОБСУЖДЕНИЕ

Трансцеребральная электротерапия ― это группа физиотерапевтических методик, направленных на восстановление функционального состояния центральной нервной системы [16, 17]. Лечебные эффекты данного вида физиотерапии были определены В.М. Боголюбовым и З.С. Хостикоевой [18], доказавшими, что трансцеребральное использование лечебных физических факторов носит генерализованный характер ответных реакций с последующим включением биорегуляторных систем организма, в частности нейрогуморальных.

Проведённый в сравнительном аспекте анализ полученных результатов свидетельствовал о существенных различиях в лечебном действии трёх методик трансцеребральной электротерапии у больных дисциркуляторной энцефалопатией, ассоциированной с постковидным синдромом. Так, при назначении МПГМ в большей мере регрессируют клинические симптомы, преимущественно характеризующие психосоматическое состояние пациента (головная боль, память и внимание, раздражительность и нарушение сна), и улучшаются тесты, обеспечивающие как двигательные, так и ментальные функции организма (MMSE, FAB и воспроизведение «10 слов»). По-видимому, данная методика преимущественно способствует восстановлению связей в белом веществе головного мозга между корково-/лобно-подкорковыми образованиями, при этом применение ДЭСГМ влияет в основном на преодоление психоневротического конфликта, который клинически проявляется наличием шума в голове, быстрой утомляемостью, снижением работоспособности и головокружением, что подтверждается тестами HADS (тревога и депрессия) и Спилбергера–Ханина (реактивная и личностная тревожность). Глубокое воздействие биениями электрического тока в области диэнцефалона, включая таламус, гипоталамус, эпиталамус и субталамус, по-видимому, позволяет снизить эмоциональный и невротический фон соматических заболеваний. Следует отметить, что совокупность этих лечебных факторов в виде последовательной трансцеребральной электротерапии (МПГМ и ДЭСГМ) формирует у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, ассоциированной с постковидным синдромом, выраженную позитивную клинико-нейропсихологическую динамику изученных показателей, что подтверждается проведённым в сравнительном аспекте статистическим анализом.

О позитивном влиянии трансцеребральной электротерапии свидетельствует ряд работ отечественных и зарубежных авторов [19–21]. Так, регулирующее влияние трансцеребральной электротерапии на центральные и периферические патогенетические механизмы гастроэзофагеальной рефлюксной болезни показано в работе Е.В. Севостьяновой с соавт. [19]. В работах авторов под руководством P. Shekelle [20] и L. Price [21] констатировано положительное влияние транскраниальной электростимуляции при тревожно-депрессивных расстройствах.

В целом последовательная трансцеребральная электротерапия (МПГМ и ДЭСГМ) способствует обратному развитию всех клинических симптомов и улучшению результатов нейропсихологических тестов за счёт позитивного воздействия на корково-подкорковые взаимосвязи головного мозга у больных дисциркуляторной энцефалопатией, ассоциированной с постковидным синдромом.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, медицинская реабилитация с использованием комбинированной технологии (последовательное применение МПГМ и ДЭСГМ) на фоне медикаментозной поддержки у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, ассоциированной с постковидным синдромом, является наиболее эффективной в сравнении с монорежимом МПГМ и ДЭСГМ за счёт выраженного нейротропного действия трансцеребральной электротерапии, обеспечивающего коррекцию целого комплекса неврологических, нейропсихологических и двигательных расстройств.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Д.А. Ладыгин ― обзор публикаций по теме статьи, написание и редактирование текста рукописи, анализ и интерпретация результатов обзора, отбор и обследование пациентов, анализ и интерпретация данных; А.А. Федоров ― формирование концепции и разработка дизайна исследования, анализ и интерпретация результатов обзора, научная редакция текста рукописи; А.С. Кайсинова ― формирование концепции и разработка дизайна исследования, научная редакция текста рукописи; З.А. Таймазова ― обзор публикаций по теме статьи, написание и редактирование текста рукописи, отбор и обследование пациентов, анализ и интерпретация данных; Н.К. Ахкубекова, Р.М. Гусов ― обзор публикаций по теме статьи, написание и редактирование текста рукописи, анализ и интерпретация данных.

Об авторах

Дмитрий Александрович Ладыгин

Уральский государственный медицинский университет; Нижнетуринская центральная городская больница

Email: dmitry.ladygin@inbox.ru
ORCID iD: 0000-0001-6523-1596
Россия, Екатеринбург; Нижняя Тура

Андрей Алексеевич Федоров

Уральский государственный медицинский университет; Екатеринбургский медицинский-научный центр профилактики и охраны здоровья рабочих промпредприятий

Email: aafedorov@e1.ru
ORCID iD: 0000-0002-9695-2959
SPIN-код: 9728-8397

д-р мед. наук, профессор

Россия, Екатеринбург; Екатеринбург

Агнесса Сардоевна Кайсинова

Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр; Пятигорский медико-фармацевтический институт ― филиал Волгоградского государственного медицинского университета

Автор, ответственный за переписку.
Email: zamoms@skfmba.ru
ORCID iD: 0000-0003-1199-3303
SPIN-код: 6552-9684

д-р мед. наук, профессор

Россия, Ессентуки; Пятигорск

Зарина Андреевна Таймазова

Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр; Пятигорский медико-фармацевтический институт ― филиал Волгоградского государственного медицинского университета

Email: zarina_taymazova@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-2036-1471
SPIN-код: 1546-1911

MD

Россия, Ессентуки; Пятигорск

Нелли Кайтмурзаевна Ахкубекова

Северо-Кавказский федеральный научно-клинический центр

Email: pniik.adm@skfmba.ru
ORCID iD: 0000-0001-7881-7916
SPIN-код: 3008-8175

д-р мед. наук

Россия, Ессентуки

Руслан Михайлович Гусов

Пятигорский медико-фармацевтический институт ― филиал Волгоградского государственного медицинского университета

Email: 61312@mail.ru
ORCID iD: 0000-0002-1582-0138
SPIN-код: 1984-9700

канд. фарм. наук, доцент

Россия, Пятигорск

Список литературы

Дополнительные файлы