Первый опыт применения низкоинтенсивного бегущего импульсного магнитного поля у больных раком предстательной железы с недержанием мочи после радикальной простатэктомии

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

При лечении мужчин с заболеваниями нижних отделов мочевыводящих путей в комплексе с медикаментозной терапией локально используются некоторые виды искусственных магнитных полей [1]. Так, в разных исследованиях больным хроническим или застойным простатитом применяли трансректальную озонотерапию и магнитотерапию постоянным магнитным полем [2], низкочастотное импульсное магнитное поле [3], при сочетании простатита с доброкачественной гиперплазией предстательной железы ― бегущее импульсное [4] или постоянное [5] магнитное поле, а также одновременное воздействие тепла, магнитного поля и вибромассажа [6]. В урологической практике в схемы лечения недержания мочи авторы включали высокоинтенсивное импульсное магнитное поле или экстракорпоральную магнитную стимуляцию [7]. Что же касается использования магнитных полей в реабилитации больных раком предстательной железы, то внимание специалистов сосредоточено на ликвидации/минимизации ведущего и психологически тяжело переживаемого осложнения радикальной простатэктомии ― недержания мочи [8–10].

По данным M. Gacci и соавт. [8], частота недержания мочи после радикальной простатэктомии может достигать 87%. У большинства больных, как отмечают авторы, недержание возникает сразу после оперативного вмешательства и носит временный характер. Однако другие авторы сообщают о прогрессирующем возвращении недержания мочи в течение одного года после радикальной простатэктомии [9, 10]. В исследовании А.А. Кельн и соавт. [10] с участием 206 больных с локализованным раком предстательной железы TIIс-IIIбN0M0 стадии недержание мочи тяжёлой и средней степени тяжести через 1 год после операции отмечено в 9,2% случаев. В исследовании J.A. Lane и соавт. [11] 36% больных после радикальной простатэктомии сообщили о подтекании мочи, требующем не менее одной прокладки в день, которое сохранялось в течение 6 лет в 20% случаев.

На сегодняшний день в литературе существуют единичные исследования, в которых изучалась лишь эффективность экстракорпоральной магнитной стимуляции при недержании мочи у больных после радикальной простатэктомии [12–17]. Механизм воздействия экстракорпоральной магнитной стимуляции на физиологию нижних мочевых путей до конца не ясен. Предполагается, что это тренировка мышц тазового дна, влияние на афферентные и эфферентные нервные волокна, улучшение местной микроциркуляции, нормализация работы сфинктеров. Данный метод реабилитации можно проводить только в условиях медицинского учреждения, на специальном дорогостоящем оборудовании, с соблюдением определённых требований к выполнению процедур и противопоказаний, в числе которых наличие у больных судорожных приступов в анамнезе или приём препаратов, которые способны спровоцировать судорожные приступы, и др. Немаловажным является также отсутствие отдалённых результатов применения высокоинтенсивного магнитного поля у больных раком предстательной железы.

В современной литературе не представлено ни одного исследования по локальному использованию низкочастотного низкоинтенсивного бегущего импульсного магнитного поля, показавшего свою онкобезопасность при реабилитации ряда онкологических больных.

Цель исследования ― получить предварительные данные об эффективности и безопасности низкочастотного низкоинтенсивного бегущего импульсного магнитного поля у больных с длительно существующим недержанием мочи после радикальной простатэктомии.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проспективное открытое рандомизированное параллельное контролируемое пилотное клиническое.

Критерии соответствия

Критерии включения в исследование больных раком предстательной железы были разработаны с учётом благоприятных прогностических факторов заболевания: стадирование по системе TNM (tumor, nodus и metastasis); морфологические и биологические особенности опухоли.

Критерии включения: возраст больных 50–80 лет; диагноз рака предстательной железы TI-IIIАN0M0 стадии (стадия заболевания определялась согласно классификации TNM, 8-й пересмотр, 2017); состояние после радикальной простатэктомии; результаты морфологического заключения операционного материала (аденокарцинома простаты, 1–2-я прогностическая группа по Глисону); отсутствие прогрессирования заболевания по данным контрольного исследования (больные 3-й клинической группы диспансерного наблюдения); наличие позднего (18–24 месяца после операции) недержания мочи; отсутствие тяжёлой сопутствующей патологии нервной, сердечно-сосудистой и эндокринной системы; информированное согласие на включение в исследование.

Критерии невключения: больные 1, 2 и 4-й клинических групп диспансерного наблюдения; наличие кардиостимулятора, стимулятора спинного мозга, мочевого пузыря; наличие любых имплантированных помп; наличие сопутствующих состояний (сахарный диабет, инфекционные заболевания в острой или заразной форме, кожно-венерические заболевания, гнойные и септические состояния, соматические заболевания в острой или подострой стадиях, стадии обострения или декомпенсации, психические расстройства, лихорадка неясного генеза, нарушения в системе гемокоагуляции в виде гипокоагуляции, кровотечений различного происхождения).

Критерии исключения: отказ больного от продолжения участия в исследовании; возникновение или обострение соматических заболеваний у больного во время исследования, препятствующих продолжению исследования или приводящих к нарушению графика процедур; возникновение нежелательных и серьёзных нежелательных явлений.

Условия проведения

Радикальная простатэктомия проведена в отделении урологии ФГБУ «Клиническая больница Управления делами Президента РФ» в 2021–2022 годах.

Описание вмешательства

Объектом исследования были 22 участника, соответствующих критериям включения. Средний возраст больных составил 66,3±6,8 года. Лапароскопическая радикальная простатэктомия выполнена 16 (72,7%) из них, открытым способом из позадилонного доступа ― 6 (27,3%).

На первом этапе исследования всем больным проводили оценку вида/типа и степени выраженности недержания мочи. Для определения вида недержания мочи применяли кашлевой тест, который выполняли при наполненном (не менее 300 мл) мочевом пузыре. Положительным тест считался, если при кашле, натуживании или другом физическом усилии наблюдалось выделение мочи из наружного отверстия уретры. Для оценки частоты эпизодов недержания мочи в сутки анализировали дневники мочеиспусканий за 7 дней, заполненные больными до начала лечения.

С целью количественной оценки непроизвольной потери мочи в сутки использовали 24-часовой прокладочный тест (24h pad-test). При интерпретации его результатов учитывали предложенную А.А. Кельн с соавт. [10] градацию: <100 г ― лёгкая степень тяжести недержания мочи, 100–300 г ― средняя, >300 г ― тяжёлая.

Опросник для оценки недержания мочи OAB-q SF (The Overactive Bladder Questionnaire Short Form, русскоязычная версия) применяли для дифференциальной диагностики типов недержания мочи и оценки эффективности лечения. Опросник заполнялся больными самостоятельно с целью исключения ятрогений.

На втором этапе исследования методом простой рандомизации (таблицы случайных чисел) больные были разделены на две группы, сопоставимые по возрасту, стадии рака предстательной железы и виду перенесённой операции. В основную группу включены 12 больных, которым проведён сочетанный метод реабилитации: упражнения для тренировки мышц тазового дна (упражнения Кегеля) и процедуры магнитотерапии с помощью аппарата «Алмаг-01» (АО «Елатомский приборный завод», Россия; регистрационное удостоверение на медицинское изделие от 21.06.2019 № ФСР 2007/00136). Дисковые индукторы аппарата располагали контактно по лонно-промежностно-сакральной методике. Частота следования импульсов соответствовала 6 Гц, величина магнитной индукции ― 20 мТл, экспозиция ― 22 мин. Процедуры проводили ежедневно; курс реабилитации состоял из 10 процедур. В контрольную группу вошли 10 больных, которым был проведён 10-дневный курс лечебной гимнастики в виде упражнений для мышц тазового дна ― упражнения Кегеля. Методика упражнений Кегеля была одинаковой для обеих групп больных: 3 упражнения, выполняемых 3 раза в день, по 8–12 сокращений мышц в течение 8–10 сек каждое.

Перед началом лечения больным было рекомендовано равномерно распределять приём жидкости (не более 1,5 л/сут) в течение дня со снижением её объёма в вечернее и ночное время.

Этическое утверждение

Протокол исследования утверждён заседанием локального этического комитета при ФГБУ «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации (выписка из протокола заседания № 4 от 30 августа 2022 года).

Статистический анализ

Статистическую обработку полученных данных проводили с использованием компьютерной программы IBM SPSS, версия 22.0. Оценку достоверности различий между двумя выборочными средними проводили по t-критерию Стьюдента. Различия в исследованиях считали достоверными при p <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

При первичном обследовании у всех больных обеих групп отмечалась положительная кашлевая проба ― непроизвольное выделение мочи из уретры при физическом напряжении (стрессовая форма недержания мочи).

При анализе дневников мочеиспусканий за неделю частота эпизодов недержания мочи была следующей. Ни у одного из обследованного больного не было постоянного подтекания мочи. Каждодневные одноразовые эпизоды недержания отмечались у 50% больных обеих групп, до 2–3 раз в течение дня ― у 25% больных основной и у 20% ― контрольной группы, до 4–6 раз в сутки ― у 25 и 30% больных соответственно.

По объёму непроизвольно теряемой мочи, определяемого с помощью 24-часового прокладочного теста (24h pad-test), недержание мочи лёгкой и средней степени диагностировано у 75 и 25% больных основной группы и у 70 и 30% ― контрольной группы соответственно.

По опроснику OAB-q SF у всех больных выявлена стрессовая форма недержания мочи. Статистически значимых различий между больными основной и контрольной групп не получено: 8,1±1,6 против 8,0±1,5 балла (p=0,9) соответственно.

У 50% больных отмечалась ноктурия (прерывание сна с последующей микцией до ≥1 раз за ночь), случаи её наличия были одинаково распределены по группам.

Таким образом, до начала курса реабилитации группы больных были сопоставимы не только по возрасту, стадии рака предстательной железы, виду перенесённой операции, но и по виду и степени выраженности недержания мочи (табл. 1).

 

Таблица 1. Распределение больных раком предстательной железы с поздним недержанием мочи в зависимости от способа реабилитации

Table 1. Distribution of prostate cancer patients with late urinary incontinence depending on the method of rehabilitation

Группа	Положительный кашлевой тест, абс. (%)			Опросник OAB-q SF, балл		Ноктурия, абс. (%)
	До лечения	После лечения	Динамика функции удержания мочи	До лечения, M+m	После лечения, M+m	До лечения	После лечения	Динамика уменьшения ночных микций
Основная (n=12)	12 (100)	8 (66,7)	33,3	8,1±1,6	6,2±0,9	6 (50)	3 (25)	25
Контрольная (n=10)	10 (100)	8 (80)	20	8,0±1,5	6,9±1,3	5 (50)	4 (40)	10

 

Основные результаты исследования

Проведённый курс реабилитации привёл к следующим изменениям. Кашлевой тест остался положительным у 66,7% больных основной группы и у 80% ― контрольной. По этому показателю сочетанный метод реабилитации был эффективнее курса лечебной физкультуры на 13,3% (см. табл. 1).

Общая частота эпизодов недержания мочи уменьшилась у 75% больных основной группы и у 40% ― контрольной. Эффективность сочетанного метода реабилитации составила 35%. Ежедневная частота единичных эпизодов недержания мочи снизилась у 50 и 20% больных основной и контрольной групп соответственно, 2–3-разовые эпизоды ― у 16,7 и 10%, 4–6-разовые ― у 8,3 и 10%. Среднее количество ночных мочеиспусканий уменьшилось у 25% больных основной группы и у 10% ― контрольной.

У больных основной группы лёгкая степень выраженности недержания мочи, определённая с помощью 24-часового прокладочного теста, была ликвидирована в 25% случаев, у больных контрольной группы ― в 20%. Полное удержание мочи наступило у 50% больных основной и 40% ― контрольной группы (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика изменения степени недержания мочи у больных раком предстательной железы (по 24-часовому прокладочному тесту)

Table 2. Dynamics of change in the degree of urinary incontinence in patients with prostate cancer (according to the 24-hour cushioning test)

Группа	Степень недержания мочи, абс. (%)
	Лёгкая		Средняя
	До лечения	После лечения	До лечения	После лечения
Основная, n=12	9 (75)	6 (50)	3 (25)	0 (0)*
Контрольная, n=10	7 (70)	4 (40)	3 (30)	2 (20)

Примечание. * Уровень статистической достоверности между группами.

Note. * Statistical significance level between groups.

 

Анализируя данные опросника OAB-q SF, можно отметить, что статистически значимых различий между группами не выявлено ― 6,2±0,9 балла в основной и 6,9±1,3 балла в контрольной группе (p=0,8), хотя в основной группе произошёл значительный клинический положительный сдвиг в минимизации эпизодов недержания мочи.

Нежелательные явления

Нежелательные реакции в ходе исследования не наблюдались.

ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные предварительные данные исследования показывают, что низкочастотное низкоинтенсивное бегущее импульсное магнитное поле увеличивает эффективность лечебной гимнастики при реабилитации больных с длительно существующим недержанием мочи после радикальной простатэктомии. Причиной назначения метода низкоинтенсивного импульсного магнитного поля являлись данные некоторых исследователей, которые доказали, что для достижения положительного результата курс упражнений для мышц тазового дна должен быть достаточно продолжительным [17, 18]. Так, в работе S.E. Campbell и соавт. [18] уменьшение симптомов недержания мочи после простатэктомии отмечалось только после 3 месяцев регулярных занятий. В других работах сообщается, что упражнения необходимо выполнять по 3 раза в день в течение 15–20 недель [19, 20].

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Проведение локальной низкочастотной магнитотерапии с одновременной тренировкой мышц тазового дна более эффективно для минимизации длительно существующего недержания мочи у больных после радикальной простатэктомии, чем только физическая тренировка мышц тазового дна.

Полученные данные могут служить основой для дальнейших, хорошо организованных, позволяющих сделать однозначные выводы исследований с включением в выборку большего числа больных с недержанием мочи после радикальной простатэктомии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при подготовке статьи.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: И.Э. Мусаев ― сбор и предварительная обработка материалов, написание текста статьи; Т.И. Грушина ― концепция и дизайн исследования, редактирование статьи; Е.В. Гусакова ― научное руководство, редактирование статьи; С.П. Даренков, А.А. Проскоков, И.С. Пинчук, Е.А. Пронкин ― проведение оперативных вмешательств, научная консультация.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This work was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. All authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis, interpretation of data for the work, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. I.E. Musaev ― collection and preliminary processing of materials, writing an article; T.I. Grushina ― concept and design of the study, editing the article; E.V. Gusakova ― scientific supervision, article editing; S.P. Darenkov, A.A. Proskokov, I.S. Pinchuk, E.A. Pronkin ― surgical interventions, scientific consultation.

Об авторах

Иван Эльмарович Мусаев

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины имени академика Ю.М. Лопухина

Email: tgmi97@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-1502-0488
SPIN-код: 7336-0431
Россия, Москва; Москва

Татьяна Ивановна Грушина

Московский научно-практический центр медицинской реабилитации, восстановительной и спортивной медицины

Email: tgrushina@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-0945-4266
SPIN-код: 5275-6509

д-р мед. наук

Россия, Москва

Елена Викторовна Гусакова

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины имени академика Ю.М. Лопухина

Email: gusakova07@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-3254-0354
SPIN-код: 5913-9674

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва; Москва

Сергей Петрович Даренков

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации

Email: darenkov@list.ru
ORCID iD: 0000-0002-3797-7160
SPIN-код: 9206-8949

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва

Алексей Александрович Проскоков

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации

Email: dr.proskokov@mail.ru

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва; Москва

Илья Станиславович Пинчук

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; Клиническая больница Управления делами Президента Российской Федерации

Email: dr.pinchuk@inbox.ru
SPIN-код: 1823-0836

канд. мед. наук, доцент

Россия, Москва; Москва

Евгений Артурович Пронкин

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации; Федеральный научно-клинический центр физико-химической медицины имени академика Ю.М. Лопухина

Автор, ответственный за переписку.
Email: dr.pronkin@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-9011-2150
SPIN-код: 2501-6429

канд. мед. наук

Россия, Москва; Москва

Список литературы

Дополнительные файлы