ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ ИНТЕРФЕРЕНЦТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСЕ С ПИРИМИДИНОВЫМИ НУКЛЕОТИДАМИ У БОЛЬНЫХ ВЕРТЕБРОГЕННЫМИ РАДИКУЛОПАТИЯМИ

Полный текст

Вертеброгенные болевые синдромы занимают одно из ведущих мест как по распространенности, так и по количеству дней нетрудоспособности во всех странах мира. Наиболее часто встречающейся формой вертеброгенных болевых синдромов являются дискогенные радикулопатии, характеризующиеся болевыми, моторными и вегетативными нарушениями, обусловленными поражением корешков спинного мозга. Основные причины их возникновения - дегенеративно-дистрофическая патология позвоночного столба: остеохондроз межпозвонковых дисков, деформирующий спондилоартроз, грыжи диска, а также травмы, воспаления позвоночника и окружающих спинномозговые корешки тканей. Возникновению дегенеративно-дистрофических заболеваний позвоночника способствуют генетическая предрасположенность с наличием дизрафичных признаков в строении позвонков, механическая нагрузка на позвоночник (поднятие тяжести, резкое движение, длительное пребывание в неудобной позе и пр.), интоксикации, нарушения метаболизма позвонков с их остеопорозом (гормональная спондилопатия) и др. Под воздействием этих факторов в сегменте пораженного диска возникает ряд патогенетических конфликтов (диско-радикулярный, диско-васкулярный, диско-медуллярный, диско-венозный, диско-ликворный, диско-вегетативный), приводящих к возникновению неврологических проявлений дегенеративно-дистрофической патологии позвоночного столба [1-5]. При этом основным источником боли является патологическая болевая импульсация, исходящая из нервных корешков и спинномозговых узлов, межпозвонковых дисков, позвонков, твердой мозговой оболочки, а также из капсул суставов, связок, фасций и мышц. Патологические изменения, возникающие вследствие дегенеративно-дистрофических процессов, изначально вызывая рефлекторные изменения в спазмированных мышцах, снижение порога возбудимости афферентного звена и способствуя формированию болевого триггера, впоследствии приводят к более глубоким изменениям периферических нервов, их демиелинизации и аксонопатии, запуская порочный круг поддержания боли. Для развития или обострения вертеброгенных радикулопатий (ВР) также необходимы реализующие факторы: переохлаждение, физическое перенапряжение, стрессовая ситуация, микротравматизация и т. д. Консервативное лечение, включающее применение лекарственных препаратов и физиотерапевтических методов, направлено на уменьшение болевого синдрома, явления отека и сдавления корешка, улучшение питания нервной ткани и нервную проводимость. Однако из-за сложности патогенеза дискогенных радикулопатий и развития структурных изменений в сдавленных корешках (по типу аксонопатии и миелинопатии) не всегда традиционные методы консервативной терапии оказываются достаточно эффективными. Наблюдаются продолжительные боли и остаточные явления в виде сенсорных, вегетативных и моторных нарушений. В настоящее время известно немного активных компонентов, действующих на уровне периферических нервов и корешков, способствующих их физиологической регенерации. Все более важным терапевтическим направлением в лечении заболеваний периферической нервной системы становится применение физиологических пиримидиновых нуклеотидов (ПН). Исследования последних лет продемонстрировали явное повышение потребности в ПН в случаях поражения периферических нервов [6]. Также было доказано, что применение нуклеотидов уридина трифосфата и цитидина монофосфата значительно ускоряет регенерацию нервных путей после травматического разрушения ткани [7, 8], влияет на синтез нуклеиновой кислоты в миелиновых оболочках и метаболические пути, продуцирующие энергию. Нервные клетки не способны синтезировать эти нуклеотиды, поскольку им не хватает соответствующих запасов ферментов. Поэтому клетки зависят от экзогенных поставок пиримидиновых нуклеотидов, особенно в периоды повышенной потребности. В клинических исследованиях показано, что применение Нуклео ЦМФ форте, являющегося одним из препаратов, содержащих ПН, не оказывающего побочного действия и не имеющего противопоказаний, оправдано его экономическими преимуществами, так как при лечении пациентов с патологией периферической нервной системы препарат часто позволяет уменьшить использование анальгетиков и нестероидных противовоспалительных средств, сократить период нетрудоспособности. В литературе имеются данные о применении препаратов, содержащих ПН, в лечении лиц с дегенеративно-дистрофической патологией позвоночника. Так, в клинических исследованиях [6, 9] установлено, что применение ПН при дегенеративно-дистрофических изменениях позвоночника, а также люмбальном и цервикальном синдромах положительно влияет на болевой синдром и другие проявления заболевания. Также имеется опыт применения ПН в нейрохирургической практике. В лечении заболеваний периферической нервной системы важное место принадлежит физическим методам, в частности импульсным токам [1, 10, 11], таким как интерференционные токи (ИТ), которые легко проникают в организм по пути наименьшего сопротивления, не раздражая рецепторы кожи и не вызывая неприятных ощущений во время процедуры. Их физиологический эффект проявляется в глубине тканей, где в результате интерференции образуется ток низкой частоты. В основе действия ИТ лежат кратковременные изменения ионной конъюнктуры тканей, особенно клеточных оболочек и других полупроницаемых мембран, приводящие к возбуждению клетки и повышению ее специфической активности. Это возбуждение, охватывая нервы и мышечные волокна во время действия максимальных амплитуд тока, вызывает ритмические двигательные возбуждения мышечных волокон и проприорецепторов. Ведущая роль в механизме лечебного действия ИТ принадлежит улучшению периферического кровообращения. ИТ оказывают также трофическое и регенераторное действие, дают аналгезирующий эффект, который обусловлен периферической блокадой передачи болевой импульсации и угнетением импульсной активности немиелинизированных С-волокон и вегетативных ганглиев. Обезболивающее действие ИТ также является следствием улучшения кровообращения, устранения гипоксии и уменьшения отечности тканей. Эти же процессы, вероятно, лежат в основе стимуляции токами регенерации периферических нервов и улучшения функционального состояния мышц. Указанные свойства активных компонентов Нуклео ЦМФ форте и ИТ, действующих на уровне периферических нервов и способствующих физиологической регенерации этих структур, позволяют применять их в комбинации для лечения больных ВР. Комбинированное применение ПН и физиотерапевтического метода направлено на коррекцию основных проявлений заболевания, снятие боли и восстановление функции нервов. Целью исследования являлось клинико-нейрофизиологическое обоснование комбинированного применения Нуклео ЦМФ форте и ИТ в комплексном лечении больных ВР. Материал и методы Под наблюдением находились 60 пациентов в возрасте 29-56 лет с ВР, развившимися на фоне остеохондроза позвоночника. Длительность заболевания составляла 1-3 нед. У всех пациентов выявлены корешковые синдромы в виде монорадикулярного синдрома - у 45 больных (LV-корешок - у 21, SI-корешок - у 24 больных) и бирадикулярного синдрома - у 15 больных (LV- и SI-корешки). У 25 больных корешковый синдром был правосторонним, у 29 - левосторонним и у 6 - двусторонним. Критерии включения в исследование: возраст до 70 лет, радикулярный синдром со сдавлением одного или нескольких корешков, остеохондроз позвоночника, подтвержденный МРТ (протрузия или грыжа), средняя или тяжелая степень выраженности клинических проявлений, отсутствие сахарного диабета и атеросклероза сосудов нижней конечности. Критериями невключения в исследование являлись возраст старше 70 лет, наличие спинальных синдромов на фоне остеохондроза позвоночника, сахарный диабет и атеросклероз сосудов нижних конечностей. Всем пациентам согласно протоколам проводились общеклиническое и неврологическое обследования, МРТ поясничных позвонков (для подтверждения наличия грыжи диска, определения ее размеров и локализации, выявления сдавления корешков и дурального мешка). С целью определения эффективности лечения использовали следующие оценочные шкалы и методы исследования: оценку степени выраженности болевого синдрома по визуально-аналоговой шкале (ВАШ); оценку динамики болевого синдрома с вычислением болевого индекса [12]; оценку качества жизни (КЖ) по опроснику «Изменение качества жизни в связи с заболеванием» [13]; оценку по опроснику для больных, страдающих болями в пояснице и нижних конечностях [14]. Наряду с указанными методами проводилось электронейромиографическое (ЭНМГ) исследование с определением скорости проведения импульсов по двигательным волокнам (СПИэфф) малоберцового и большеберцового нервов, а также параметров М-ответа (амплитуда, площадь, латентность, длительность); скорости проведения импульсов по чувствительным волокнам (СПИафф) и параметров потенциала действия нерва; выполнялась регистрация моносинаптического Н-рефлекса с камбаловидной мышцы. Все больные были разделены на 2 группы. Больные 1-й группы (n = 40) получали процедуры ИТ в комплексе с внутримышечной инъекцией Нуклео ЦМФ форте в течение 15 дней, затем капсулы этого же препарата перорально (по 1 капсуле 2 раза в день) в течение 1 мес. Больные 2-й группы (n = 20) получали только процедуры ИТ от аппарата «Superkayn» (Япония) паравертебрально на поясничный отдел позвоночника, соответствующую нижнюю конечность в течение 15 дней. Все клинические и параклинические исследования проводили до, на 15-й день и в конце лечения. Результаты Анализ результатов визуализационных исследований выявил наличие у 24 пациентов межпозвонковой грыжи и у 34 - протрузии межпозвонковых дисков. Наиболее часто грыжи диска обнаруживали на уровне LIV-LV (23,3%), реже - на уровне LV-SI (10%). Одновременно наличие грыжи на обоих уровнях (LIV-LV и LV-SI) было отмечено у 4 (6,7%) больных. Пациенты с протрузиями в зависимости от уровня поражения были распределены следующим образом: на уровне LIV-LV - 16,7%, LV-SI - 23,3% и одновременно на уровнях LIV-LV и LV-SI - 16,7%. У обследованных лиц основным симптомом были боли в пояснично-крестцовой области, в большинстве случаев иррадиирующие в нижние конечности. Острый болевой синдром наблюдался у 10 (16,7%) больных, умеренно выраженный - у 38 (63,3%) и слабый болевой синдром - у 12 (20%) больных. В клинической картине часто отмечалось нарушение биомеханики статики позвоночного столба. Изменение конфигурации позвоночника проявлялось в виде выпрямления поясничного лордоза (36% больных), гиперлордоза (3%), сколиоза (57,5%). Напряжение поясничных мышц выявлено у 69,7% больных. В большинстве случаев (88,7%) наблюдалось ограничение движений в поясничном отделе позвоночника, преимущественно сгибания вперед и наклонов вбок. Гипотрофия и гипотония мышц голеней обнаружены у 57,5% больных. Чувствительные нарушения, как правило по корешковому типу, выявлялись на пораженной стороне. У 17 пациентов отмечены различного типа парестезии. У всех больных имелись симптомы натяжения, выраженность которых зависела от интенсивности болевого синдрома. Интенсивность болевого синдрома по ВАШ составила 4,65 ± 0,3 см, он характеризовался как умеренно выраженный болевой синдром. Индекс боли, рассчитанный по шкале [12], до лечения был повышен (18,5 ± 2,5 ед.) и зависел от длительности болевого синдрома и его локализации. Обнаруженные неврологические нарушения существенно влияли на КЖ больных (табл. 1). По данным опросника [14], наблюдалось снижение качества жизни больных, которое проявлялось ограничениями в повседневной жизни, связанными с наличием болей, по показателям поднятия тяжестей, ходьбы, сидения, стояния, пеших прогулок, общественной жизни. Интегральный показатель КЖ составил в среднем 21,4 ± 0,8 балла и коррелировал с интенсивностью болевого синдрома. Проводимое лечение способствовало снижению выраженности болевого синдрома и регрессу неврологических симптомов. Выраженность болевого синдрома снизилась в обеих группах: в 1-й группе с 4,65 ± 0,30 до 1,90 ± 0,35 см (p < 0,001), во 2-й группе с 4,70 ± 0,35 до 2,75 ± 0,41 см. Наиболее выраженный регресс болевого синдрома наблюдался в 1-й группе, о чем свидетельствовало значительное снижение индекса боли у больных этой группы как после I (с 18,4 ± 1,5 до 9,4 ± 0,9 балла), так и после II (с 9,4 ± 0,9 до 5,25 ± 0,8 балла) этапа лечения. Наряду с этим отмечалось сужение области иррадиации болей, уменьшение их продолжительности, что способствовало улучшению трудовой активности больных. Благодаря ослаблению болей также уменьшались статико-динамические нарушения, сколиоз, мышечная ригидность, увеличивался объём движений в поясничном отделе позвоночника, улучшалась походка, сократились зоны гипестезии. Следует отметить, что подобные изменения были наиболее выражены в 1-й группе больных, особенно после II этапа лечения. Наблюдалось снижение выраженности симптома Ласега. Так, после лечения угол появления болей составил в 1-й группе 65,9 ± 2,1°, во 2-й группе - 74,5 ± 1,9°. Регресс болевого синдрома способствовал повышению КЖ у наблюдаемых пациентов. Наиболее выраженная положительная динамика касалась показателей, отражающих бытовую и физическую активность больных. Высокодостоверная динамика показателей КЖ наблюдалась в 1-й группе преимущественно после II этапа лечения (табл. 1). Интегральный показатель КЖ существенно снизился к концу курса лечения. ЭНМГ-исследования, проведенные до лечения, не выявили выраженных изменений основных показателей в зависимости от повреждения корешков (табл. 2, 3). Так, у лиц с монорадикулярными синдромами LV- и SI-корешков при обследовании малоберцового нерва со стороны ЭНМГ-показателей (латентность, амплитуда, площадь М-ответа, СПИ) существенных изменений не обнаружено. В этих случаях привлекало внимание удлинение латентности М-ответа и снижение СПИэфф, выявленное лишь при обследовании большеберцового нерва. Наряду с отмеченными изменениями у больных с повреждением SI-корешка отмечалось также удлинение латентности нервного потенциала и снижение амплитуды при обследовании чувствительных волокон икроножного нерва (табл. 4). При исследовании моносинаптического Н-рефлекса до лечения выявлено удлинение латентного времени Н-рефлекса и снижение его амплитуды. Указанные нарушения были более выражены при монорадикулярном синдроме SI-корешка, что свидетельствует о нарушении рефлекторной дуги Н-рефлекса при повреждении на этом уровне. Вместе с этим у больных с повреждением как LV-, так и SI-корешка выявлено статистически достоверное снижение показателя Нмакс/Ммакс. Повторные ЭНМГ-исследования свидетельствовали о положительной динамике изучаемых показателей под влиянием проводимого лечения (рисунок). В результате лечения значимых изменений в показателях длительности и амплитуды М-ответа не обнаружено. В 1-й группе больных с поражением LV-корешка достоверное нарастание СПИэфф по двигательным волокнам малоберцового и большеберцового нервов (p < 0,05) выявлялось лишь после II этапа лечения. В данной группе у больных с поражением SI-корешка после I этапа лечения было выявлено нарастание СПИэфф по двигательным волокнам малоберцового нерва от 52,0 ± 0,9 до 54,4 ± 1,2 м/с (p < 0,05). У лиц, получавших курс ИТ в комплексе с препаратом Нуклео ЦМФ форте, к концу II этапа лечения отмечалось достоверное повышение СПИэфф по двигательным волокнам малоберцового и большеберцового нервов (p < 0,05 и p < 0,01 соответственно), а у больных 2-й группы значимых изменений со стороны СПИ не обнаружено. Комплексное лечение благоприятно влияло и на афферентное звено нейромоторного аппарата. Об этом свидетельствовало достоверное нарастание СПИ по афферентным волокнам икроножного нерва (p < 0,05) у больных с повреждением LV- и SI-корешков (табл. 4); влияние ИТ на проводящую функцию чувствительного икроножного нерва было несущественным. Особого интереса заслуживает динамика показателей моносинаптического Н-рефлекса под влиянием проводимого лечения. Выраженная положительная динамика этих показателей отмечалась у пациентов, получавших Нуклео ЦМФ форте в комплексе с ИТ (рисунок): повышение амплитуды Н-рефлекса и М-потенциала (p < 0,05), а также соотношения Нмакс/Ммакс (p < 0,05), которое было более выраженным у больных с радикулопатиями LV-корешка. Полученные результаты свидетельствуют о положительных изменениях в афферентном и эфферентном звеньях нейромоторного аппарата, а также в функциональном состоянии спинальных альфа-мотонейронов под влиянием проводимого лечения. Клинико-нейрофизиологическая оценка результатов лечения по критериям «значительное улучшение», «улучшение» и «незначительное улучшение» после I этапа показала положительные изменения в 1-й группе больных после I этапа лечения в 84,3% случаях, после II этапа лечения - в 85,6% случаях. Во 2-й группе положительные изменения после лечения были отмечены у 75% больных. Обсуждение Применение Нуклео ЦМФ форте в комплексе с ИТ у больных ВР благоприятно влияет на клиническое течение болезни, оказывает более выраженное анальгетическое действие, способствует регрессу клинических проявлений и улучшению КЖ, что подтверждается положительной динамикой основных клинических показателей и данных клинических шкал и тестов. Полученные данные позволяют раскрыть также некоторые особенности механизма действия применяемого метода лечения. Так, выявленная картина динамики нейрофизиологических показателей указывает на то, что в основе лечебного действия комплексного применения Нуклео ЦМФ форте и ИТ лежит улучшение в афферентном и эфферентном звеньях нейромоторного аппарата, а также функционального состояния спинальных альфа-мотонейронов, связанное с ускорением регенеративных процессов. Известно, что Нуклео ЦМФ форте и ИТ оказывают стимулирующее действие на нейрорегенераторные процессы [8]. Полученные результаты исследования свидетельствуют о том, что их комплексное применение у больных ВР способствует усилению и ускорению регенераторных процессов в миелиновой оболочке и аксонах периферических нервов. Можно полагать, что активизация регенераторных процессов связана также с возникающим под влиянием Нуклео ЦМФ форте восстановлением некоторых морфологических элементов нервной системы, а также нормализацией синтеза сложных липидов, участвующих в клеточном метаболизме и синтезе веществ для структурного восстановления периферических нервов. В связи с этим можно считать, что применение нейротропной фармакотерапии в комплексе с физиотерапией способствует оптимизации лечебной тактики у больных ВР и направлено на улучшение качества проводимого лечения, уменьшение количества применяемых нестероидных противовоспалительных средств и частоты рецидивов заболевания, а также на повышение качества жизни больных. Включение в комплексную терапию больных ВР на всех этапах лечения препарата Нуклео ЦМФ можно считать обоснованным.

Об авторах

Садагат Ганбаровна Гусейнова

НИИ медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Республики Азербайджан

Email: huseynova-sadagat@rambler.ru
д-р мед. наук, проф., руководитель клинико-нейрофизиологической лаборатории НИИ медицинской реабилитации МЗ Азербайджана 1008, Баку, Республика Азербайджан

С. С Имамвердиева

НИИ медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Республики Азербайджан

1008, Баку, Республика Азербайджан

Э. Э Мустафаева

НИИ медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Республики Азербайджан

1008, Баку, Республика Азербайджан

М. Ю Мамедова

НИИ медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Республики Азербайджан

1008, Баку, Республика Азербайджан

К. Н Юсифова

НИИ медицинской реабилитации Министерства здравоохранения Республики Азербайджан

1008, Баку, Республика Азербайджан

Список литературы

Дополнительные файлы