РОЛЬ УПРАЖНЕНИЙ С ДИНАМИЧЕСКИМ КОНТРОЛИРУЕМЫМ НАПРЯЖЕНИЕМ МЫШЦ В РЕАБИЛИТАЦИИ ПАЦИЕНТОВ ПОСЛЕ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ РАЗРЫВА ВРАЩАТЕЛЬНОЙ МАНЖЕТЫ ПЛЕЧА

Полный текст

Введение Плечевой сустав - один из наиболее подвижных суставов. Его стабильность обеспечивается вращательной манжетой плеча (ВМП), которая состоит из 4 разных мышц, начинающихся от лопатки и прикрепляющихся к головке плечевой кости. Согласно статистике ВОЗ, частота повреждений ВМП составляет 16-45% всех повреждений мягких структур крупных суставов [1], при этом острые травматические повреждения составляют 5-12% [2]. Лечение данных нарушений является либо консервативным, либо оперативным в зависимости от степени повреждений мышц и сухожилий. Например, частичные разрывы ВМП успешно лечатся консервативно. При безуспешности консервативного лечения в течение 3 мес или полном разрыве ВМП проводится хирургическое лечение - сшивание сухожильных концов [3]. В случае малого разрыва ВМП (1-3 см) операции выполняют артроскопическим методом. Проблемы послеоперационной реабилитации таких пациентов остаются актуальными [4]. После отмены иммобилизации практически у всех пациентов наблюдается ограничение движений в плечевом суставе, требующее активного восстановительного лечения. В литературе широко обсуждаются вопросы медицинской реабилитации пациентов после данного вида оперативных вмешательств с целью нормализации объёма движений в плечевом суставе, особенно восстановления наружной ротации [5]. Однако по-прежнему остаются трудности в дозировании физических нагрузок, выборе наиболее эффективных восстановительных программ. Цель работы - повышение эффективности реабилитации пациентов после оперативного лечения разрыва ВМП путем включения в комплекс лечебной гимнастики упражнений с динамическим контролируемым напряжением мышц (ДКНМ). Материал и методы В условиях многопрофильного стационара было проведено обследование и лечение 62 пациентов (41 мужчина и 21 женщина) после артроскопической санации плечевого сустава с наложением шва ротаторной манжеты. Возраст больных составлял 25-62 года (средний возраст 44,6 ± 2,3 года). Методом случайной выборки все пациенты были разделены на 2 группы, сопоставимые по возрасту, полу и объёму оперативного вмешательства. Основная группа включала 32 пациентов, контрольная - 30 пациентов. После оперативного лечения верхняя конечность у всех пациентов была иммобилизирована с помощью мягкого ортеза в течение 3-4 нед. С 1-го дня после операции все обследованные лица получали базисную терапию: нестероидные противовоспалительные препараты и занятия лечебной гимнастикой по общепринятой методике [6], которая заключалась в использовании изометрических напряжений мышц травмированного сегмента [7], динамических упражнений для нефиксированных смежных суставов травмированной конечности, а также идеомоторных упражнений. Пациентам основной группы на 6-8-e сутки после операции дополнительно к базисному лечению назначали разработанную нами методику функционального лечения, включающую упражнения с ДКНМ для оперированного сустава из облегченного положения [8]. Для этого ортез временно снимали, а после занятий конечность вновь фиксировали. Упражнения с ДКНМ пациенты выполняли из исходного положения стоя или сидя, с руками, опущенными вдоль туловища, начиная с дистальных суставов и последовательно переходя к проксимальным суставам, включая в движение всё большее количество мышц. Упражнения выполнялись после махов прямой рукой и максимального расслабления мышц на стороне здорового, а затем оперированного сустава. Лечебный комплекс упражнений в периоде иммобилизации включал следующие упражнения: - сгибание и разгибание пальцев кисти; - сгибание и разгибание в лучезапястном суставе с одновременным сгибанием и разгибанием пальцев кисти; - пронацию и супинацию предплечья; - сгибание и разгибание в локтевом суставе в сочетании с супинацией при сгибании и пронацией при разгибании. Пациенты выполняли упражнения медленно, с максимальным напряжением мышц верхней конечности по 5-7 раз каждое, без пауз для отдыха, с плавным переходом от одного к другому. В течение суток серию упражнений повторяли 2 раза. Через 3-4 нед, после отмены иммобилизации, лечебная гимнастика в основной группе продолжалась с обязательным включением упражнений с ДКНМ и включала 9 упражнений: - сгибание и разгибание пальцев кисти; - сгибание и разгибание в лучезапястном суставе с одновременным движением пальцев; - пронация и супинация предплечья; - сгибание и разгибание в локтевом суставе в сочетании с супинацией при сгибании и пронацией при разгибании; - сгибание и разгибание в плечевом суставе согнутой в локтевом суставе руки; - приведение и отведение согнутой в локтевом суставе руки; - внутренняя и наружная ротация в плечевом суставе согнутой под углом 90° руки в сочетании с пронацией предплечья при внутренней ротации и супинацией при наружной ротации; - отведение согнутой в локтевом суставе руки, заведение её за спину (кисть сначала кладётся тыльной стороной на поясницу, затем - каждый раз выше - вплоть до ости лопатки), выведение руки из-за спины и приведение её, положив ладонь на противоположный плечевой сустав с максимальным напряжением мышц; - последовательные движения: сгибание и разгибание пальцев кисти, супинация предплечья, сгибание в локтевом суставе, отведение, внутренняя ротация в плечевом суставе с заведением кисти за спину как можно выше с максимальным напряжением мышц. Последующие движения выполняются в обратном порядке также с максимальным напряжением мышц. В течение суток серия из 9 упражнений повторялась 2-3 раза. Курс лечения включал не менее 20 ежедневных процедур лечебной гимнастики. В основу функционального лечения в программе двигательной терапии включены движения с произвольным сокращением мышц до наступления усталости с чередованием типов мышечной работы и реверсией антагонистов. Другим видом движения являлись динамические реверсы - активные движения, меняющиеся с одного направления на противоположное без паузы отдыха или расслабления [9]. В определенной фазе движения пациента просили удержать конечность и увеличить напряжение мышц. При этом начальное изотоническое движение с максимально возможным напряжением мышц сменялось изометрическим напряжением. Возрастание мышечного напряжения было произвольным или при оказании сопротивления извне. Таким образом, изотоническая форма работы мышц переводилась в изометрическую работу. Затем без паузы отдыха пациенты выполняли движение в противоположном направлении в том же режиме. При выполнении динамических реверсов с лечебной целью силу сопротивления и тип мышечного сокращения подбирали в соответствии с состоянием пациента, силой его мышц, координацией, болевыми ощущениями. Динамические реверсы выполнялись после ритмической мобилизации (маховых движений). Обследование пациентов обеих групп проводили после отмены иммобилизации (3-4 нед после операции) и к концу курса ранней реабилитации (5-6 нед после отмены иммобилизации). У всех пациентов оценивали объём движения в плечевом суставе по амплитуде флексии и абдукции при помощи угломера. Оценивали уровень боли при движении в оперированном суставе по 10-балльной визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Состояние мускулатуры диагностировали с помощью функционального мышечного тестирования (ФМТ) [10] - комплекса тестов для оценки растяжимости и силы мышц плечевого пояса. Нормальное значение показателей мышечной силы или растяжимости оценивали в 0 баллов, сниженное - в 1 балл. Максимальная сумма баллов - 8. Результаты и обсуждение После оперативного лечения и иммобилизации плечевого сустава наблюдались снижение тонуса, гипотрофия надостной, подостной, малой круглой, передней зубчатой и ромбовидной мышц, гипертонус подлопаточной, большой грудной мышц. Пациенты обеих групп хорошо переносили проводимое лечение, в период реабилитации осложнений не отмечено, однако клинико-функциональные показатели были различными. Пациенты основной группы к концу периода иммобилизации продемонстрировали более значимые положительные клинико-функциональные результаты по данным ВАШ, гониометрии и ФМТ (cм. таблицу). К концу курса ранней реабилитации у пациентов основной группы в отличие от контрольной значительно увеличилась амплитуда движений в оперированном плечевом суставе, наросла мышечная сила, отмечено достоверное уменьшение боли при движении по динамике показателей шкалы ВАШ. В основе упражнений с ДКНМ лежат движения с максимально возможным напряжением мышц и, следовательно, усилением сигналов со стороны проприоцепторов. Движение в суставе, выполненное с дозированным сопротивлением или произвольным максимальным напряжением мышц, т. е. с вовлечением как можно большего количества мышечных волокон, активизирует все функциональные резервы данного сустава, стимулирует проприоцепторы мышц и сухожилий, повышает их силу и эластичность, а также улучшает подвижность суставов благодаря максимальному возбуждению двигательного центра [11]. Заключение Включение упражнений с ДКНМ в период иммобилизации у пациентов основной группы позволило существенно улучшить клинико-функциональные показатели к моменту окончания иммобилизации по сравнению с пациентами контрольной группы. Темпы коррекции имеющихся нарушений у пациентов обеих групп в постиммобилизационном периоде существенно не различались. Клинико-функциональные показатели к концу иммобилизации в основной и контрольной группах достоверно различались в сторону преимущества основной за счет более раннего начала (на этапе иммобилизации) выполнения упражнений с ДКНМ. Включение этих упражнений в комплекс реабилитационных мероприятий существенно повышает эффективность лечения, в более ранние сроки восстанавливает объём движений в плечевом суставе, ускоряет регресс болевого синдрома, улучшает качество жизни пациентов.

Об авторах

Алина Владимировна Михалёва

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

Email: gimnast2001@mail.ru
ассистент кафедры физической терапии, спортивной медицины и реабилитации ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России, Москва 125993, Москва, Россия

А. Г Куликов

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

125993, Москва, Россия

И. Н Макарова

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» Минздрава России

125993, Москва, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы