The modern possibilities and prospects of physiotherapeutic and balneotherapeutic methods for the treatment and rehabilitation of the patients with diabetic neuropathy

Full Text

Введение В связи с неуклонным ростом числа пациентов с сахарным диабетом (СД), увеличением продолжительности их жизни особую актуальность приобретают лечебно-профилактические мероприятия, направленные на предупреждение и лечение тяжелых осложнений этого заболевания, таких как диабетическая нейропатия (ДН). ДН - наиболее распространенное позднее осложнение СД, которое во всех своих проявлениях существенно снижает качество жизни больного. Частота развития различных форм ДН у больных СД достигает 50%, и у пациентов с СД 1-го и 2-го типа она обнаруживается почти с одинаковой частотой [1]. Отсутствие осведомленности пациентов о клинических проявлениях, мерах профилактики и способах лечения ДН приводит к увеличению частоты такого тяжелого осложнения, как синдром диабетической стопы. Главная задача лечения СД - достижение и поддержание индивидуальных целевых значений гликемии - реализуется с помощью современных сахароснижающих препаратов. В то же время многокомпонентный патогенез развития осложнений СД, в том числе ДН, требует уже комплексного подхода с использованием, помимо прочего, не- медикаметозной терапии. Несмотря на то что российскими и зарубежными специалистами накоплен определенный опыт применения физиотерапевтических методик лечения ДН, в повседневной клинической практике эндокринологов они применяются достаточно редко [2]. Дополнение стандартов лечения ДН физиотерапевтическими методами представляется в настоящее время весьма перспективным и требует совместной работы специалистов разных профилей - эндокринологов, неврологов, физиотерапевтов и бальнеологов, врачей ЛФК. Патогенетические звенья развития ДН как мишени для действия физиотерапевтических методов Скорость развития и тяжесть симптомов ДН зависят от многих факторов - возраста пациента, длительности заболевания СД, степени выраженности хронической гипергликемии, дислипидемии и артериальной гипертензии, а также курения и воздействия нейротоксических агентов (например, этанола). Определенную роль безусловно играет генетическая предрасположенность [3]. В основе патогенеза ДН лежат микроангиопатия (изменения в vasa vasorum нервных волокон) и метаболические нарушения. Хроническая гипергликемия приводит к повышению уровня внутриклеточной глюкозы в нейронах, что в свою очередь ведет к перенасыщению ферментов пути нормального гликолиза. Избыточное количество глюкозы запускает альтернативный путь метаболизма - полиоло- вый шунт, в котором под действием альдозоредуктазы и сорбитдегидрогеназы глюкоза превращается в сорбит и фруктозу соответственно. Накопление сорбитола и фруктозы приводит к снижению уровня мио-инозитола и активности Na+/K+-АТФазы, нарушая, таким образом, аксональный транспорт и вызывая некорректное распространение потенциала действия [4]. Гипергликемия способствует неферментативному и ферментативному окислению белков, липидов и нуклеотидов, что за счет демиелинизации нервного волокна и эндоневральной гипоксии также приводит к нарушению проведения нервного импульса [5]. Не вызывает сомнений роль оксидативного стресса в патогенезе ДН. При гипергликемии оксидативный стресс усиливается из-за преобладания процессов образования свободных радикалов над активностью антиоксидантных систем. В результате запускаются реакции, ведущие к структурным изменениям мембран и гибели клеток [6]. Иммунные механизмы также играют определенную роль в развитии ДН. S. Srinivasan и соавт. [7] показали, что в крови больных СД содержится иммуноглобулин, вызывающий кальций- зависимый апоптоз нейронов, и уровень экспрессии этого иммуноглобулина прямо ассоциируется с тяжестью нейропатии. Таким образом, патогенез ДН - сложный многокомпонентный процесс, для эффективного лечения которого необходимо воздействовать сразу на несколько его звеньев. В крупнейших клинических исследованиях, таких как UKPDS и DCCT, было убедительно доказано, что основной мерой профилактики и лечения осложнений СД, в том числе ДН, является достижение и поддержание целевых значений гликемии [8, 9]. Для патогенетического лечения непосредственно ДН в настоящее время проходят разработку и клинические испытания препараты, влияющие практически на все известные звенья патогенеза этого осложнения СД, - ингибиторы альдоредуктазы [10], мио-инозитол [11], альфа-липоевая кислота [12], таурин, ацетил-Ь-карнитин, ингибитор протеинкиназы С, ингибиторы образования конечных продуктов гликозилирования [13], аналоги про- стагландинов, переносчик гена phVEGF165 [14]. Однако эти препараты пока недоступны для клиницистов, поэтому важное значение приобретает использование уже известных немедикаментозных методов (физиотерапевтических, бальнеологических), которые способны воздействовать на разные звенья патогенеза ДН и снижать проявления этого осложнения СД. Эффективность современных физиотерапевтических методов в лечении пациентов с ДН В настоящее время интерес к использованию физиотерапевтических методик (магнитотерапии, рефлексотерапии, чрескожной электронейростимуляции и других) в комплексной терапии ДН несомненно растет [15]. Несмотря на отсутствие крупных многоцентровых рандомизированных исследований, позволяющих судить об эффективности немедикаментозных методов, физиотерапия достаточно широко используeтся при лечении ДН, особенно ее болевой формы. Задачами физиотерапии при лечении невропатии являются оказание анальгетического и противовоспалительного действия, улучшение микроциркуляции и метаболизма, а также функции нервно-мышечного волокна [16]. К методам нейростимуляции, применяемым для лечения периферической ДН, относится чрескожная электрическая стимуляция нервов (ЧЭНС) [17-19]. По данным Американской академии неврологии (AAN), Американской ассоциации нейромышечной и электродиагностической медицины (AANEM) и Американской академии физической терапии и реабилитации (AAPMR), ЧЭНС показана при лечении болевой формы ДН (уровень рекомендаций B) [20]. Противоболевой эффект ЧЭНС объясняется «воротной теорией боли», предложенной R. Melzack и P.D. Wall [21], согласно которой в задних рогах спинного мозга находится нейронный механизм, регулирующий поток афферентной болевой импульсации с периферии в ЦНС. Поток низкочастотной электрической импульсации с кожных покровов во время процедуры поступает в спинной мозг по толстым миели- низированным афферентным нервным волокнам (волокна A) и блокирует на уровне задних рогов спинного мозга проведение болевой импульсации в ЦНС, поступающей из патологического очага по тонким немиелинизированным афферентным нервным волокнам (волокна C). При многократном воздействии на кожные покровы низкочастотным импульсным током полностью инактивируется болевая импульсация из патологических очагов [22]. Кроме того, стимуляция афферентных волокон вызывает высвобождение эндогенных опиоидов, ингибирующих боль путем активации S-опиоидных рецепторов [23]. При ЧЭНС электроды прикладываются к болезненным областям и производят слабые электрические импульсы длительностью 10-10 000 мкс, частотой 80-100 Гц [24]. Настройки частоты и интенсивности сигнала выбираются индивидуально для каждого пациента с целью достижения максимального анальгетического эффекта. Продолжительность процедуры 5-30 мин, процедуры проводятся 2-3 раза в день, 12-15 дней. Противопоказаниями для использования ЧЭНС являются имплантированный кардиостимулятор, беременность, лихорадочные состояния, острые гнойные воспалительные процессы, злокачественные новообразования, острые дерматозы, нарушение целостности кожного покрова. Для лечения фокальных форм ДН используется флюк- туоризация. Флюктуирующие токи, вызывая асинхронные афферентные потоки, подавляют проводимость по волокнам AS- и C-типов и вызывают локальную анестезию на участке воздействия. Частота импульсного тока от 40 до 2000 Гц, интенсивность 1-40 мА. Курс включает 10 процедур по 15-20 мин, ежедневно [25]. Противопоказаниями для проведения процедур являются злокачественные новообразования, синдром Меньера, декомпенсация хронических патологий сердечно-сосудистой системы, психические заболевания, нарушения свертывающей системы крови, активный туберкулез, лихорадочные состояния, наличие в организме инородных металлических тел и кардиостимулятора, выраженное нарушение чувствительности в зоне воздействия, индивидуальная непереносимость метода. Лекарственный электрофорез также применяется в лечении ДН. Лекарственный электрофорез - метод сочетанного воздействия постоянным электрическим током, который сам по себе является лечебным фактором и лекарственным веществом, вводимым в организм при помощи тока. Поверхностные рецепторы подвергаются раздражению постоянным током во время процедуры, в дальнейшем - длительным непрерывным действием лекарственного вещества. Из кожи и подкожной клетчатки поступившие во время процедуры лекарственные вещества постепенно O63op диффундируют в лимфатические и кровеносные сосуды, разносясь к чувствительным к нему органам и тканям. У больных периферической ДН используется электрофорез (с анода) противовоспалительных препаратов: 5% раствора кальция хлорида, 0,5-1% раствора цинка сульфата, 2,5% раствора марганца сульфата, 2-5% раствора магния сульфата, 2-5% раствора натрия хлорида, 0,5-1% раствора димедрола. При сочетанном применении гальванический ток и лекарственное вещество оказывают противоотеч- ное, дегидратирующее, мембраностабилизирующее действие. Сила тока - до 10 мА. Продолжительность процедур 20 мин, ежедневно, на курс 10-12 процедур [16]. Описан успешный опыт применения галантамина [26], капсаицина [27] при лечении болевой формы ДН. Противопоказаниями для применения лекарственного электрофореза являются непереносимость электрического тока, температура тела 38 °С и выше, активная форма туберкулеза, нарушение свертывающей системы крови, острые психические заболевания, злокачественные новообразования, гнойно-воспалительные заболевания кожи в активной фазе, вирусный гепатит в стадии обострения, выраженная сердечно-сосудистая недостаточность, наличие кардиостимулятора, острая печеночная и почечная недостаточность, нарушение целостности кожи в местах наложения прокладок. Еще одним методом воздействия на нервное волокно является применение магнитных полей, при действии которых на периферические нервы наблюдается, по мнению ряда авторов, пролиферация нейроглии, ускорение регенерации поврежденного нерва, улучшается микроциркуляция в тканях, реализуется противовоспалительное и аналгези- рующее действие. Используется магнитное поле частотой 13,56; 27,12 или 40,68 МГц в тепловой дозе по 10-15 мин, ежедневно, на курс 10-12 процедур [16]. В исследовании V. Vesovic-Potic и S. Conic [28] показано, что у пациентов с периферической ДН после применения высокочастотного пульсирующего магнитного поля существенно улучшилось самочувствие, купировались симптомы нейропатии. Хотя не было зарегистрировано значимое улучшение нейрофизиологических параметров, авторы рекомендуют применение этого физиотерапевтического метода как дополнение к традиционному лечению. Статические магнитные поля также могут использоваться в лечении пациентов с болевой формой ДН, однако анальгетический эффект при их применении развивается достаточно медленно [29]. При ультратонотерапии трансформация электромагнитной энергии в тепловую вызывает расширение сосудов с усилением венозного и лимфооттока. Проводится воздействие на область иннервации пораженного нерва переменным током с частотой 22 кГц, высоким напряжением (4-5 кВ) по лабильной методике, 10-15 мин, ежедневно, на курс 10-12 процедур [16]. Противопоказаниями для использования магнитотерапии являются онкологические заболевания, открытая форма туберкулеза, нарушения свертываемости крови, острые инфекции, лихорадка, наличие мокнущих ран в зоне воздействия, ишемическая болезнь сердца II-III степени, артериальная гипертензия II-III стадии, наличие кардиостимулятора. В качестве анестезирующего метода при болевой форме ДН может применяться локальная криотерапия. Воздействие холодового фактора на область поражения уменьшает возбудимость тактильных и болевых волокон подлежащих тканей, что приводит к выраженной локальной анестезии. Кратковременный спазм мышц при 10-минутном охлаждении сменяется их релаксацией, тем самым устраняется спастический компонент болевого синдрома, замедляются интенсивность метаболизма, потребление кислорода и скорость мембранного транспорта, снижается экссудация в очаге. Применяют холодовой фактор (криопакет), температура которого от 10 до 18 °C, на область поражения по |з24 Reviews 15 мин, повторно через 3 ч, на курс 10-12 процедур [16]. Противопоказаниями к применению криотерапии служат декомпенсация хронических сердечно-сосудистых заболеваний, острый инфаркт миокарда и период реабилитации, острые нарушения мозгового кровообращения, острые инфекционные заболевания, острая фаза психических заболеваний, идиосинкразия к холоду. Эффективность в лечении болевого синдрома при ДН в ряде исследований продемонстрировала лазеротерапия [30, 31]. В исследовании A.A. Yamany и H.M. Sayed [31] было показано, что применение низкоинтенсивного лазера достоверно улучшает электрофизиологические параметры нервных волокон, снижает уровень интенсивности боли. Улучшение электрофизиологических параметров достигается, по-видимому, за счет улучшения микроциркуляции в зоне воздействия (существует гипотеза, согласно которой благоприятные изменения кожного кровотока отражают изменение в лучшую сторону кровотока эндоневрально- го) [32]. Также повышается функциональная активность нервных волокон, увеличивается скорость роста аксонов, скорость миелинизации, улучшается регенерация поврежденной нервной ткани [33-36]. Механизм анальгетическо- го действия лазера связан, вероятно, с увеличением синтеза АТФ митохондриями и потребления кислорода клетками, повышением уровня серотонина и эндорфинов [37]. Кроме того, лазер уменьшает импульсную активность от периферических нервов С-афферентных волокон и блокирует передачу сигнала на уровне задних рогов спинного мозга (при его применении на соответствующем сегменте) [38]. Лазерная терапия применяется также для лечения синдрома диабетической стопы [39-41]. Противопоказаниями к лазерной терапии служат злокачественные новообразования любой локализации, доброкачественные образования со склонностью к прогрессированию, системные заболевания крови, лейкозы, беременность на всех сроках, острые инфекционные заболевания, тяжелые формы заболеваний сердечно-сосудистой системы (кризовое течение гипертонической болезни, сердечно-сосудистая недостаточность III стадии), острые нарушения мозгового кровообращения, заболевания легких с явлениями легочной недостаточности III стадии, печеночная и почечная недостаточность в стадии декомпенсации, фотодерматиты и фотодерматозы, системная красная волчанка, психические заболевания в стадии обострения. Местная дарсонвализация относится к методам, вызывающим раздражение немиелинизированных нервных волокон (C-волокон), в результате чего возникает блокада их проводимости и ограничение афферентной импульсации из болевого очага [42]. Воздействуют на пораженную область искровым разрядом средней мощности в течение 10 мин, ежедневно, на курс 10 процедур [16]. Противопоказаниями для использования дарсонвализации служат злокачественные новообразования, доброкачественные новообразования в зоне воздействия, сердечно-сосудистые заболевания с нарушениями сердечного ритма, недостаточностью кровообращения свыше 2Б стадии, ношение кардиостимулятора, электронных или металлических подкожных имплантатов в области воздействия, нарушения свертываемости крови, беременность, эпилепсия, выраженные нарушения кожной чувствительности в зоне воздействия, индивидуальная непереносимость электротоков, выраженные формы куперо- за и телеангиэктазии. Использование массажных методик у пациентов с СД позволяет добиться устранения таких неприятных ощущений, как покалывание и онемение [43]. Эффективно также использование электростатического массажа, при котором создаваемый между электродом и кожей низкочастотный разряд вызывает фибрилляцию и вибрацию кожи, что приводит к усилению микроциркуляции и стимуляции трофических процессов в зоне воздействия, повышает тонус прилежащих мышц. Используют импульсные электрические поля высокой напряженности - 50-500 В/м, частота следования 5-50 имп/с, методика лабильная, напряжение - по ощущению легкой вибрации под электродами, время процедуры 10-20 мин, ежедневно, на курс 10-12 процедур; повторный курс через 2-4 нед. Также допустимо использование пневмомассажа нижних конечностей (воздействие 15-20 мин, 20-50 мм рт. ст., ежедневно, на курс 12 процедур) [16]. Проведены исследования тайского массажа стоп на проприорецепцию [44], в которых было установлено, что этот вид массажа успешно помогает купировать такие симптомы ДН, как шаткость походки и ощущение «ходьбы по вате». Противопоказания к использованию массажа: злокачественные новообразования, гангрена, остеомиелиты, трофические язвы, болезни крови, атеросклероз периферических сосудов, тромбангиит, тромбозы, тромбофлебиты, аневризмы сосудов, аорты, сердца, недостаточность кровообращения III степени, пороки клапанов сердца в стадии декомпенсации и аортальные пороки с преобладанием стеноза аорты, острая ишемия миокарда, бронхоэктатиче- ская болезнь в стадии тканевого распада, легочно-сердечная недостаточность III степени, острая сердечно-сосудистая недостаточность, отек легкого, почечная и печеночная недостаточность, активные формы туберкулеза, острые стадии психических заболеваний. Для усиления репаративно-регенеративных процессов в нервной ткани применяется ультразвуковая терапия. Она улучшает метаболизм и кровоснабжение пораженных нервов, уменьшает отек периневральных тканей и ускоряет репаративную регенерацию. Применяют ультразвуковые колебания частотой по 2640 кГц (1 МГц), малой интенсивности (0,1-0,2 Вт/см[18]), лабильно, в импульсном режиме (длительность импульса - 4 или 10 мс), контактно, по 7- 10 мин, ежедневно, на курс 10-12 процедур [16]. Кроме того, ультразвуковая терапия успешно применяется для ускорения заживления ран при синдроме диабетической стопы [45-48]. Противопоказания к применению ультразвуковой терапии - желчнокаменная болезнь, тромбофлебит, металлоконструкции вследствие остеосинтеза. Иглорефлексотерапия с успехом используется при ДН нижних конечностей для снятия или уменьшения болевого синдрома, нормализации сосудистой реактивности. Считается, что в механизме обезболивающего действия иглорефлексотерапии имеет значение повышение продукции эндорфинов, а также модуляция активности специфических субкортикальных систем, в основном лимбической системы [51]. Обычно используют 3-4 точки по паравер- тебральным линиям в нижнегрудном отделе и 2-3 отдаленные точки. Наиболее выражены эффекты акупунктуры при болевой форме ДН [52, 53]. Противопоказаниями для использования данного метода также являются наличие злокачественных новообразований, туберкулез в активной фазе, острые инфекционные заболевания, инфаркт миокарда, беременность второй половины срока, психические заболевания. Возможности бальнеотерапии при лечении ДН По мнению ряда авторов, при ДН целесообразно применение бальнеотерапии [54-56]. Действие бальнеотерапев- тических процедур на организм основано на рефлекторном и гуморальном механизмах. Минеральные воды температурой, химическим составом, гидростатическими свойствами действуют в первую очередь на рецепторы кожи и слизистых оболочек. Кроме того, экстерорецепторы и ин- терорецепторы кровеносных сосудов подвергаются раздражению молекулами газа (CO2, H2S, Rn), проникающими через кожу, слизистые оболочки и дыхательные пути в кровь. Рекомендуется применение серно-щелочных, углекисловодородных, радоновых, сероводородных и йодобромных ванн. Противопоказаниями к применению бальнеотерапии являются злокачественные новообразования, туберкулез легких и иной локализации в активной фазе, острые воспалительные процессы, недостаточность кровообращения ПБ-III степени, выраженные атеросклероз, склонность к динамическим нарушениям мозгового и коронарного кровообращения, недостаточность кровообращения выше ГБ стадии, явления атеросклеротического кардиосклероза с хронической коронарной недостаточностью второй и третьей групп, гипертоническая болезнь ШБ стадии, недавно перенесенный инфаркт миокарда или инсульт (до года), тяжелая форма стенокардии, аневризма сердца или крупных сосудов, гипертоническая болезнь II и III стадии, варикозное расширение вен нижних конечностей с нарушениями трофики, рецидивирующий тромбофлебит, склонность к кровотечениям, эпилепсия, вторая половина беременности, грибковые заболевания кожи, мокнущие дерматиты. С целью активизации репаративно-регенеративных процессов при ДН используется озокеритотерапия и пелоидотерапия. Под действием теплового и химического факторов озокерита стимулируется репаративная регенерация нервных проводников, что приводит к улучшению функциональных свойств пораженных нервов. Лечение проводят в виде аппликаций нагретого до 45-50 °C озокерита на область пораженного нерва, по 30-60 мин, ежедневно, на курс 10-12 процедур [49]. Лечебная грязь стимулирует анаболические и тормозит катаболические процессы в нервных проводниках, повышает вязкость нейролеммы, усиливает рассасывание продуктов воспаления, индуцирует процессы репаративной регенерации. Увеличивая активность антиоксидантной системы, она тормозит перекисное окисление липидов в очаге воспаления и восстанавливает клеточное дыхание в нейронах. При поражении периферических нервов грязевые аппликации осуществляют на зону иннервации или сегментарно-рефлекторные области. Температура грязи 42-44 °C, продолжительность проводимых через день или с перерывом на 3-й день процедур 15-20 мин (сульфидная грязь) или 25-30 мин (сапропелевая и торфяная грязи), на курс 12-18 процедур [50]. Заключение Лечение ДН - это мультидисциплинарная задача, для эффективного решения которой нужны совместные усилия специалистов разных профилей: эндокринологов, терапевтов, неврологов, физиотерапевтов, бальнеологов. Оптимального результата в лечении ДН позволяет добиться патогенетически обоснованное применение как медикаментозных, так и немедикаментозных методов лечения, имеющих доказательную базу. Необходимо проведение многоцентровых исследований эффективности физиотерапевтических методов при ДН по протоколам качественной клинической практики (GCP), которые позволят дополнить имеющиеся стандарты лечения и включить физиотерапевтические методы в рутинную клиническую практику. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Larisa Aleksandrovna Marchenkova

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneology”, Russian Ministry of Healthcare

Email: MarchenkovaLA@rncmrik.com
Candidate med. sci., head of Department of Active Ageing, Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneology”, Russian Ministry of Healthcare 121099, Moscow, Russian Federation

N. G Badalov

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneology”, Russian Ministry of Healthcare

121099, Moscow, Russian Federation

M. Yu Gerasimenko

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneology”, Russian Ministry of Healthcare

121099, Moscow, Russian Federation

E. Yu Martynova

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneology”, Russian Ministry of Healthcare

121099, Moscow, Russian Federation

References

Supplementary files