ФИЗИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ: НАУКОМЕТРИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ ДОКАЗАТЕЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Полный текст

Вследствие недостаточного развития современной научной методологии и единых стандартов в настоящее время в отечественной практике наблюдается широкий разброс мнений о стандартах адекватного назначения лечебных физических факторов (ЛФФ) в лечении и реабилитации больных гипертонической болезнью (ГБ), большая часть которых не имеет строгой научной доказательной базы. В то же время в зарубежной практике вопрос доказательных исследований (ДИ) существует с 1990-х годов, а его решение строго определено соответствующими международными согласительными документами [1]. Cегодня основу стратегии решения этой проблемы составляет наукометрический анализ доказательных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с последующей разработкой клинических практических рекомендаций, обновляемых на периодической основе [2]. Клинические рекомендации дают возможность оптимизировать влияние на принятие решений врачами таких факторов, как интуиция, квалификация специалиста, мнения авторитетных коллег, рекомендации популярных руководств и справочников, имеющие различный уровень субъективности суждений. Следует отметить, однако, что лишь в последнее десятилетие отечественная практическая медицина получила возможность широкого доступа к практическим международным клиническим руководствам, а по ряду направлений клинические рекомендации малодоступны отечественным специалистам. Современное положение вещей, связанное с отсутствием единой нормативной базы по научно-исследовательской работе (ГОСТы, регламенты) в сочетании с лояльным отношением редакций научных журналов и аттестующих органов (ВАК РФ), привели к резкому снижению качества выполняемых исследований и публикуемых статей в отечественной практике. Основополагающими факторами, повлиявшими на зарождение и развитие наукометрии, являются невысокая методологическая и статистическая традиция исследований, что привело к тому, что «математика была изгнана из медицины». В то же время в последние 10-15 лет активно стала развиваться наукометрия - дисциплина, исследующая развитие науки через оценку и статистическую обработку большого объема научной информации (цитируемость, количество научных статей, опубликованных в данный период времени и т.д.). Актуальной на сегодняшний день является стратегия быстрого внедрения лечебных мероприятий доказанной эффективности в кардиологическую практику, что диктует необходимость знания врачами-физиотерапевтами, врачами по лечебной физической культуре и медицинской реабилитации, а также непосредственно специалистами-кардиологами современных ДИ и методов, обладающих доказанной эффективностью. Эти факты послужили основополагающими стимулами к проведению наукометрического анализа существующих исследований в данной области. Цель работы - провести анализ базы ДИ, содержащих обоснованные данные об использовании физических методов лечения пациентов с ГБ и сформулировать рекомендации по применению ЛФФ, основанные на полученных в ходе анализа доказательствах. Материалы и методы Методология анализа доказательств включала поиск оригинальных исследований по ключевым словам (гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия, физиотерапия, физические методы лечения, essential hypertension, arterial hypertension, physical therapy) в электронных базах данных (PEDro, PubMed, EMBASE, Elibrary), базах данных систематических обзоров (Кохрановская библиотека, DARE), международных базах данных других клинических рекомендаций (NGC, GERGIS, NZGG, NICE) с последующим анализом полнотекстовых статей, а также ручного поиска в журналах за период с 1981 по 2016 г. В итоговый анализ включали преимущественно данные зарубежных систематических обзоров, метаанализы РКИ, а также данные отдельных РКИ, оцениваемых не менее чем в 5 из 10 баллов по шкале PEDro (включающей 10 параметров уровня доказательств и качества выполнения РКИ, таких как рандомизация, сравнительный характер исследования, оценка по конечным точкам, ослепление и др.) на русском или английском языке (либо с резюме на английском языке) [1]. Результаты исследования По состоянию на 2016 г. число публикаций (оригинальных исследований, метаанализов и систематических обзоров) по применению ЛФФ у пациентов с ГБ в исследованных базах данных составило 1124. Анализ распределения ДИ по баллам шкалы PEDro показал, что 90% исследований (без учета исследований, не подлежащих балльной оценке (N/A)) имели от 4 до 8 баллов (рис. 1). Небольшое количество РКИ, имеющих 9 баллов, и полное отсутствие исследований с 10 баллами по шкале PEDro обусловлено тем, что для физических методов лечения и физических упражнений часто невозможно выполнить исследование с плацебо-контролем, а также ослеплением (как одиночным - маскировка данных только от пациента, так и двойным - маскировка данных от пациента и врача), а наличие данных позиций в дизайне исследования оценивается отдельными баллами по шкале PEDro. Таким образом, доброкачественными исследованиями в медицинской реабилитации могут быть признаны РКИ, имеющие не менее 5 баллов по шкале PEDro. Категория N/A включала систематические обзоры и результаты МА РКИ, а также клинические руководства, которые не подлежат оценке по шкале PEDro, - таких работ в базах данных ДИ было 138 (12%). Изучение распределения ДИ по изучению эффективности применения физических упражнений и ЛФФ у пациентов с ГБ показал, что большинство ДИ (65%) выполнено в период после 2005 г. (рис. 2). Такое распределение характеризует активную фазу роста исследований по данной тематике. При оценке структуры изучаемых методов лечения в группе доброкачественных РКИ (не менее 5 баллов по шкале PEDro) нами выявлено, что подавляющее число ДИ посвящено изучению эффективности применения физических упражнений (53%), оздоровительной традиционной гимнастики (9%) и гидрокинезотерапии (8%) (рис. 3). В соответствии с современными требованиями презентации данных результаты выполненного нами анализа публикаций, содержащихся в базах ДИ, выборочно представлены в сводной таблице доказательств (табл. 1). Подавляющее число исследований в зарубежных публикациях посвящено изучению применения различных видов физических упражнений у пациентов с ГБ и артериальной гипертензией. Изучение доказательств в поддержку рекомендаций физических упражнений пациентам с ГБ верифицировало следующие основные результаты: • снижение артериального давления; • уменьшение кардиоваскулярного риска; • улучшение общего физического здоровья; • физические нагрузки способствуют контролю массы тела и могут иметь психофизиологические эффекты, которые в целом повышают качество жизни таких больных. Применение дозированных физических нагрузок на регулярной основе уменьшает у пациентов с ГБ частоту госпитализаций, сердечно-сосудистых осложнений, общую и сердечно-сосудистую летальность [3]. Суммируя полученные нами данные, на основе детального анализа ДИ мы выделили следующие ключевые положения стратегии применения ЛФФ у пациентов с ГБ (табл. 2). Дозированные физические нагрузки (в том числе аэробные нагрузки, скандинавская ходьба, гидрокинезотерапия и др.) и традиционная лечебная оздоровительная гимнастика показаны всем пациентам с ГБ вне зависимости от клинической формы заболевания и стадии ГБ. Характер и интенсивность упражнений зависят от исходной толерантности больного к физическим нагрузкам. Физические нагрузки, выполняемые в домашних условиях, так же эффективны, как и ЛФК в условиях лечебного учреждения, на этапе амбулаторного ведения таких больных. Больным с устойчивыми к стандартной базовой терапии формами артериальной гипертензии показаны дополнительные лечебные мероприятия, такие как вибротерапия, элементы релаксационной терапии (включая обучение пациента контролю за повседневной физической нагрузкой), климатодвигательные режимы, импульсная электротерапия и др. При наличии ГБ на фоне синдрома ночного апноэ рекомендована СРАР-терапия с элементами дыхательной гимнастики, аппаратной коррекции паттерна дыхания и оксигенотерапии. Назначение ЛФФ противопоказано для больных с ГБ при наличии сопутствующей нестабильной стенокардии, сложных нарушений ритма и проводимости (атриовентрикулярная блокада выше I степени, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, пароксизмальная желудочковая тахикардия и др.), острого инфаркта миокарда, недостаточности кровообращения выше IIa стадии, а также при наличии общих противопоказаний для назначения ЛФФ. Заключение Анализ зарубежных и отечественных исследований показал, что большой пул отечественных оригинальных работ по вопросам применения ЛФФ не отвечает требованиям Надлежащей клинической практики. С другой стороны, в иностранных источниках малочисленны данные о применении аппаратных и природных ЛФФ в лечении больных ГБ и сердечно-сосудистыми заболеваниями в целом. Итоги приведенного анализа дают возможность практическим врачам-клиницистам применять в лечении пациентов с ГБ наиболее эффективные доказанные ЛФФ в целях улучшения качества жизни, повышения уровня их физического и социального функционирования, профилактики осложнений у пациентов с различными клиническими формами ГБ, оптимального использования специалистами тех физических методов, которые имеют строгие научные доказательства, экономически обоснованного использования аппаратуры и медицинского персонала, облегчения выбора адекватного физического метода лечения для всех заинтересованных клинических специалистов. Данные наукометрического анализа обобщают результаты исследований по применению физических методов лечения пациентов с ГБ. Следует отметить, что большая часть ЛФФ, которые в современной отечественной клинической практике широко используются для ведения пациентов с ГБ, не попали в интегральный итоговый анализ, так как не ассоциированы с изучением эффективности физического лечения по конечным точкам и международным клиническим критериям (общая и сердечно-сосудистая летальность, число осложнений и госпитализаций, продолжительность и качество жизни и т.д.) и в основном имеют доказательства формируемых ими клинических лечебных эффектов. Сегодня практические врачи остро нуждаются в обобщении и анализе всего массива научных исследований по применению ЛФФ, выполнении новых РКИ, отвечающих требованиям Надлежащей клинической практики и посвященных исследованию эффективности природных и искусственных ЛФФ у пациентов с ГБ с позиций доказательной медицины. Проведение подобного анализа должно завершиться созданием национальных клинических руководств с максимально доступным уровнем доказательств для лечения пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Вероятно, в этом направлении и будут проводиться научные исследования по использованию ЛФФ в кардиологии в ближайшие годы.

Об авторах

Д. В Ковлен

ФГБВОУ ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

194044, Санкт-Петербург, Россия

Г. Н Пономаренко

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-практический центр медико-социальной экспертизы, протезирования и реабилитации инвалидов им. Г.А. Альбрехта» Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации

195067, Санкт-Петербург, Россия

Список литературы

Дополнительные файлы