Индивидуализированный подход к реабилитации пациентов с центральной дисфагией

Полный текст

Введение Медицинская реабилитация в настоящее время представляет собой приоритетное направление российского здравоохранения [1]. Актуальность этой проблемы особо подчеркивается при разработке программ медицинской реабилитации при таком социально значимом заболевании, как острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), которое в структуре общей смертности в России составляет 21,4% [2]. По данным Национального регистра инсульта, в нашей стране ежегодно регистрируется около 500 тыс. новых случаев ОНМК и проживает более 1 млн человек, перенесших инсульт. Социально-экономические и медицинские последствия заболевания крайне неблагоприятны. В Российской Федерации от инсульта умирают около 175 тыс. человек в год, летальность превышает 40%, более 90% выживших в течение 1-го года после инсульта инвалидизируются и 20% из них нуждаются в постоянной посторонней помощи. Лишь 8% пациентов, перенесших инсульт, способны вернуться к привычной жизни и труду. Оригинальные статьи Рис. 2. Значительное увеличение глоточного времени. Time Activity 90- 1 чО 8 60- 2 § 30- \J I о " 10- 1 оН -1 Г1 D 0,5 1 I- 5 -г 2,5 ■Т-'t-I- 3 3,5 4 4 с -1-1- 5 5 5,5 econds -I- 6,5 7 - 5 - 8 ,5 “ 9 5 10 Рис. 1. Динамические кривые: 1 - ротовая полость, 2 - глотка. Одним из грозных осложнений инсульта является нарушение акта глотания. Дисфагия наблюдается у 25-50% пациентов в остром периоде ОНМК [3]. Наиболее часто дисфагия возникает у пациентов с ОНМК в системе позвоночной и базилярной артерий, поскольку кровоснабжение центров регуляции акта глотания происходит из этого бассейна [4]. У 2/3 пациентов симптомы дисфагии регрессируют по прошествии нескольких недель от начала заболевания, в то время как у 1/3 симптомы дисфагии сохраняются [5]. Это приводит к значительному снижению качества жизни, увеличению риска развития вторичных осложнений, таких как аспирационная пневмония, что в свою очередь существенно повышает вероятность летальных исходов. Коррекция нарушений акта глотания после повреждения головного мозга является значимой задачей нейрореабилитации. По мнению А.С. Кадыкова и соавт. (2009), при ОНМК помимо двигательных, чувствительных нарушений, расстройств координации, речевых и когнитивных функций наличие синдрома дисфагии определяет необходимость активных реабилитационных мероприятий в самые ранние сроки от момента развития сосудистой катастрофы. Результаты зарубежных экспериментальных исследований также свидетельствуют о необходимости реабилитационных мероприятий в раннем периоде инсульта, поскольку в этот период действуют естественные механизмы, способствующие активному восстановлению клеток головного мозга [6]. Таким образом, раннее выявление и лечение дисфагии представляются чрезвычайно важными задачами реабилитации. В настоящее время, помимо общеклинического обследования, большое распространение в диагностике нарушений акта глотания получила видеофлю- роскопия. В ее основе лежит рентгеноскопия области глотки и гортани во время глотания пациентом рентгенологического контраста на основе бариевой смеси. Метод позволяет визуализировать процесс прохождения бариевой смеси через глотку, а также аспирацию контраста [7]. Видеофлюроскопия не лишена недостатков. Помимо облучения пациента и врача-рентгенолога во время обследования существует риск серьезных осложнений при аспирации бариевого контраста вплоть до остановки дыхания. Метод позволяет проводить лишь визуальную оценку акта глотания. Количественная оценка и определение временных параметров акта глотания невозможны. Наконец, метод не позволяет определить тяжесть аспирации и ее уровень (трахея, бронхи). С целью дифференцированной оценки отдельных фаз акта глотания в практике нашего центра широко применяется сцинтиграфия. На наш взгляд, этот метод имеет ряд преимуществ перед видеофлюроско- пией [8]. Благодаря безопасности - отсутствию риска аспирационных осложнений исследование может быть выполнено даже при тяжелой дисфагии. Метод сцинтиграфии позволяет определить четкие временные и количественные характеристики отдельных фаз глотания. Кроме того, посредством сцинтигра- фии помимо выявления факта аспирации и определения ее уровня может проводиться оценка тяжести аспирации в зависимости от топики накопления радиофармпрепарата (РФП) [9]. Уточнение того, в какой из фаз глотания ее удлинение имеет место в каждом конкретном случае, позволяет индивидуализировать лечение. В основе сцинтиграфии акта глотания лежит визуализация глотательного рефлекса с использованием меченного РФП - 99тТс-пертехнетата. Исследование проводится в 2 этапа. Первый этап - это динамическая фаза исследования, во время которой проводится серия последовательных снимков со скоростью 20 кадров в секунду, что позволяет с высокой точностью визуализировать быстро протекающий акт глотания и установить четкие временны е характеристики отдельных фаз глотания, а также визуализировать явления аспирации в верхние дыхательные пути. Далее получают динамические кривые для каждой зоны интереса. При анализе динамических кривых проводится оценка временных характеристик акта глотания: длительность глотка, глоточное время, глоточный транзит. Длительность глотка - время от начала снижения активности в ротовой полости до достижения фонового уровня накопления. Глоточное время - время от начала повышения активности в глотке до достижения фонового уровня накопления. Глоточный транзит - время от начала повышения активности в глотке до достижения максимума. В норме длительность акта глотания не превышает 1,5 с (рис. 1). У пациентов с ОНМК в вертебробазилярном бассейне при нарушениях акта глотания отмечается увеличение его временных характеристик. Преимущественно отмечается увеличение глоточного времени, иногда довольно значительное (рис. 2). Также возможно нарушение начального процесса глотания на уровне ротовой полости. При сцин- тиграфии отмечается в первую очередь увеличение времени глотка (рис. 3). Original article При тяжелых нарушениях иннервации глотки помимо увеличения глоточного времени увеличивается глоточный транзит. Чаще всего это сопровождается аспирацией РФП. Надо сказать, что такая аспирация относительно безопасна для пациента. 9йпТс-пертехнетат представляет собой 9йпТс в физиологическом растворе. После попадания РФП в трахею, бронхи при аспирации или в норме в желудок и кишечник наблюдается свободная диффузия в системный кровоток. Выведение РФП происходит через мочевыделительную систему. Более того, минимальный объем РФП, используемый при исследовании (2-3 мл), не способен вызывать нарушения вентиляции легких, аспирационную пневмонию и тем более остановку дыхания. Второй этап - это серия статических снимков головы и шеи и грудной клетки, позволяющих оценить интенсивность накопления РФП в ротовой полости, глотке, пищеводе, а также степень аспирации. При анализе статических исследований определяется факт наличия аспирации РФП и степень ее выраженности. В норме при исследовании головы и шеи отмечается нормальное накопление РФП в ротовой полости, глотке, в том числе в латеральных карманах, начальных отделах пищевода. Патологическое накопления РФП в гортани определяется как очаг, находящийся между латеральными карманами (рис. 4). При исследовании грудной клетки помимо накопления РФП вышеописанными структурами визуализируются пищевод и желудок. Может отмечаться задержка РФП в области изгибов пищевода. Патологическим является накопление РФП в трахее и бронхах (см. рис. 4 на 3-й стр. обложки). В рамках сцинтиграфии акта глотания также проводят количественную оценку накопления РФП в верхних дыхательных путях и легких. Фактически при анализе изображения грудной клетки помимо выявления аспирации и определения ее уровня может проводиться оценка тяжести аспирации в зависимости от топики накопления РФП. При минимальной аспирации накопление РФП отмечается в гортани и начальных отделах трахеи. Более тяжелым является накопление РФП во всей трахее и главных бронхах. Самый тяжелый вариант - патологическое накопление РФП не только в главных, но и в долевых бронхах. В ходе сцинтиграфия акта глотания помимо визуализации самого акта, аспирации и определения ее тяжести возможна оценка эффективности реабилитации пациентов. Материал и методы В исследовании приняли участие 80 больных в остром периоде ишемического инсульта (38 женщин и 42 мужчины) в возрасте 62,4 ± 13,4 года, поступивших в отделение неврологии в пределах 7 дней после развития церебрального повреждения. Тяжесть инсульта оценивали по шкале NIHSS. Тяжесть дисфагии оценивали клинически, с использованием клинических шкал (3-глотковая проба, шкалы Lim, FOSS) и инструментально с помощью сцинтиграфии акта глотания. Поверхностная электромиостимуляция проводилась на аппарате Вокастим. Параметры стимуляции: треугольные импульсы - до 200 мс, пауза - 10007000 мс, сила тока - 2,5-15 мА, 30-45 мин 1 раз в день. Внтуриглоточная электростимуляция выполнялась на аппарате Вокастим. Параметры стимуляции: биполярные импульсы - до 0,2 м, амплитуда - до 75 мА, 3-4 серии по 10-15 включений, до 5 мин. Все пациенты были разделены на 2 группы в соответствии с данными, полученными при сцинти- графии акта глотания. В 1-ю группу вошли 40 пациентов с тяжелой дисфагией, у которых методом сцинтиграфии была выявлена пролонгация преимущественно оральной фазы глотания. Из них у 20 пациентов реабилитационная программа включала логопедическую коррекцию (артикуляционная гимнастика, логопедический массаж) и внутриглоточную электростимуляцию. Остальным 20 пациентам дополнительно проводилась поверхностная электростимуляция глоточной мускулатуры. Во 2-ю группу включены 40 пациентов с тяжелой дисфагией, у которых методом сцинтиграфии была выявлена пролонгация преимущественно глоточной фазы. Из них у 20 пациентов реабилитационная программа включала логопедическую коррекцию (гимнастика для мышц зева и глотки) и внутриглоточную электростимуляцию. У остальных 20 пациентов реабилитационная программа дополнительно включала поверхностную электростимуляцию глоточной мускулатуры. Пациенты двух групп получали базисную анти- агрегантную, антигипертензивную, симптоматическую медикаментозную терапию согласно современным стандартам лечения. На момент включения в исследование ни у одного пациента клинических и рентгенологических признаков пневмонии не было. Все пациенты в обследуемых группах были сопоставимы по срокам заболевания и тяжести дисфагии. Курс реабилитационного лечения в среднем составил 30 дней по 20 процедур. Результаты Исследование показало, что в группе пациентов с преимущественно пролонгированной оральной фазой глотания достигнуты наилучшие результаты при применении внутриглоточной стимуляции от аппарата Вокастим в сочетании с базовой логопедической коррекцией, в то время как в той же группе применение базовой логопедической коррекцией сорованной электростимуляции можно объяснить позитивным сочетанным влиянием на афферентные и эфферентные проводящие пути головного мозга, отвечающие за реализацию бульбарных функций. Таблица 1 Динамика выраженности бульбарных нарушений по шкале Lim в процессе реабилитации у больных ишемическим инсультом (в баллах) 1-я группа 2-я группа Период в/г + лого (n = 20) в/г + п/с + лого (n = 20) в/г + лого (n = 20) в/г + п/с + лого (n = 20) До лечения 1,00 ± 1,87 1,00 ± 1,2 1,00 ± 1,581 1,00 ± 1,664 Через 1 мес реабилитации 3,07 ± 1,26 2,03 ± 1,03 2,67 ± 1,42 4,07 ± 1,940 Примечание. Здесь и в табл. 2 и 3: в/г - внутриглоточная электростимуляция; п/с - поверхностная электростимуляция; лого - логопедическая коррекция. Теоретическое обоснование полученных результатов исследования позволяет применить индивидуализированный подход к реабилитации пациентов с нарушением глотания в зависимости от типа дис- фагии (преимущественно оральная или глоточная). Таблица 2 Динамика выраженности бульбарных нарушений по шкале FOSS в процессе реабилитации у больных ишемическим инсультом (в баллах) 1-я группа 2-я группа Период в/г + лого (n = 20) в/г + п/с + лого (n = 20) в/г + лого (n = 20) в/г + п/с + лого (n = 20) До лечения 3,58 ± 1,2 2,9 ± 1,05 3,2 ± 1,30 3,79 ± 1,805 Через 1 мес реабилитации 2,61 ± 1,09 2,65 ± 1,2 2,91 ± 1,04 2,43 ± 1,01 Таблица 3 Динамика выраженности бульбарных нарушений по 3-глотковой пробе в процессе реабилитации у больных ишемическим инсультом (в баллах) 1-я группа 2-я группа Период в/г + лого (n = 20) в/г + п/с + лого (n = 20) в/г + лого (n = 20) в/г + п/с + лого (n = 20) До лечения 1,1 ± 1,410 2,01 ± 1,041 1,92 ± 1,2 1,00 ± 1,240 Через 1 мес реабилитации 3,02 ± 1,02 2,48 ± 1,3 2,68 ± 1,06 3,74 ± 1,336 Заключение Применяемый метод сцинтиграфии акта глотания является безопасным инструментальным методом диагностики дисфагии, который позволяет не только определить четкие временные и количественные характеристики отдельных фаз глотания, но и оценить тяжесть аспирации в зависимости от топики накопления РФП. В свою очередь уточнение того, в какой из фаз глотания ее пролонгация имеет место в каждом конкретном случае, позволяет индивидуализировать лечение. Проведенное исследование показало, что применение внутриглоточной элек- тромиостимуляции в сочетании с логопедической коррекцией наиболее эффективно у пациентов с преимущественной пролонгацией оральной фазы глотания. вместно с комбинированной электростимуляцией не дало существенных преимуществ. Во 2-й группе у пациентов с преимущественной пролонгацией глоточной фазы достигнуты наилучшие результаты при применении комбинированной электромиостимуляции (поверхностной и внутри- глоточной) в сочетании с базовой логопедической коррекцией. В той же группе у пациентов, получавших совместно с базовой логопедической коррекцией только вутриглоточную электромиостимуляцию, не было выявлено достоверного улучшения. Полученные данные отражены в табл. 1-3. Обсуждение При преимущественном нарушении центральных (надъядерных) механизмов акта глотания эффективность внутриглоточной стимуляции можно объяснить опосредованной активацией стволовых структур головного мозга. Аналогично этому восстановление функции равновесия посредством аппарата транслингвальной электростимуляции Brain- port, по мнению авторов, объяснялось восходящим активирующим влиянием электрических импульсов на ретикулярную формацию и другие структуры головного мозга [10]. При нарушении центральных и периферических механизмов акта глотания эффективность комбини- Применение комбинированной элек- тромиостимуляции в сочетании с базовой логопедической коррекцией приводит к наилучшим результатам восстановления акта глотания у пациентов с преимущественно пролонгированной глоточной фазой. Таким образом, индивидуализированный подход к реабилитации пациентов с центральной дис- фагией, основанный на своевременной, тщательной клинической и инструментальной оценке нарушения акта глотания, позволяет оптимизировать лечение и в кротчайшие сроки добиться значимого восстановления функции глотания у пациентов с тяжелыми и умеренными нарушениями глотания. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

И. В Сидякина

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

125367, г. Москва

Мария Викторовна Воронова

ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России

Email: dr.voronova@gmail.com
врач невролог отд. нейрореабилитации Центра восстановительной медицины и реабилитации ФГАУ «Лечебно-реабилитационный центр» Минздрава России 125367, г. Москва

Список литературы

Дополнительные файлы