Методика ДМВ-терапии в комплексном лечении деструктивного аппендицита и его осложнений у детей в послеоперационном периоде

Полный текст

Острый аппендицит - хирургическое заболевание гнойно-воспалительного характера, наиболее распространенное в детском возрасте. Общий уровень заболеваемости детей острым аппендицитом составляет 3-6 случаев на 1000 детей, при этом чаще болеют мальчики, а пик заболеваемости приходится на возрастную группу 9-12 лет [1]. Основным методом лечения острого аппендицита является хирургическая санация очага гнойной инфекции (аппендэктомия, санация брюшной полости) Расположение электродов аппарата ДМВ-терапии при различных формах деструктивного аппендицита. 1 - на правую подвздошную область; 2 - верхнеягодичная область (поперечное воздействие на правую подвздошную область); 3 - на левую подвздошную область; 4 - на проекцию малого таза (крестец). [2] . Переход на эндоскопическую методику операции привел к сокращению количества послеоперационных осложнений, которое в настоящий момент составляет 0,7-7,7% [3]. Консервативное лечение в послеоперационном периоде традиционно включает медикаментозную терапию, при аппендикулярном перитоните - комплексную интенсивную терапию. Физические факторы в этом периоде применяют не всегда, несмотря на патогенетичность механизма их действия. Дальнейшее изучение терапевтических возможностей неинвазивных безопасных физических факторов и расширение показаний к их применению для повышения эффективности лечения по- прежнему актуальны. Задачи физиотерапевтического лечения в послеоперационном периоде деструктивного аппендицита у детей - ликвидация воспалительных изменений в периаппендикулярной области, стимуляция репарации тканей в зоне оперативного вмешательства, восстановление моторной функции желудочно-кишечного тракта, профилактика ранней спаечно-кишечной непроходимости и спаечной болезни. При хирургической патологии применяют УВЧ- терапию,магнитотерапию, диадинамотерапию,элек- тростимуляцию кишечника, низкоинтенсивное лазерное и ультрафиолетовое облучение крови, озо- нотерапию [4-6]. Поглощение тканями энергии физического фактора приводит к изменению проницаемости клеточных мембран, образованию биологически активных веществ (гистамина, проста- гландинов, кининов, ацетилхолина, серотонина и др.) с увеличением скорости окислительно-восстановительных реакций и улучшением микроциркуляции в зоне воздействия. Совокупность сложных, взаимосвязанных реакций многих систем во время действия фактора и в период его последействия, регулярно повторяющихся в курсе лечения, способствует тренировке физиологических систем, повышает уровень их функционирования. До 90-х годов прошлого столетия, когда операцию по поводу деструктивного аппендицита у детей выполняли открытым способом, для воздействия на область хирургического вмешательства применяли электрическое поле ультравысокой частоты, обладающее, с одной стороны, высокой противовоспалительной активностью, а с другой - способностью к мощной стимуляции пролиферативно-регенеративных процессов в области оперативного вмешательства, что приводило к формированию спаек за счет активации гистиоцитов, фибробластов и макрофагов [7]. Поэтому применение этого физического фактора, угрожающего спайкообразованием в брюшной полости, нецелесообразно. Переменное электромагнитное поле сверхвысокой частоты дециметрового диапазона в детской практике применяют с 70-х годов XX века. Обладая всеми физическими свойствами электромагнитных волн, дециметровые волны (ДМВ) оказывают выраженное противовоспалительное действие, но не дают активного регенерирующего эффекта, т. е. лишены способности к образованию спаек. ДМВ проникают на глубину тканей до 5 см и более при соответствующей мощности. При попадании на тело человека 30-60% микроволн поглащает- ся тканями организма, остальная часть отражается вследствие большой длины волны (65 см), уменьшая энергетическую нагрузку [7]. Под влиянием электромагнитных волн в тканях организма возникают ориентационные колебания дипольных молекул связанной воды, а также белков и гликолипидов плазмолеммы. В результате развивается избирательное поглощение данными клеточными структурами энергии излучения в зоне воздействия, способствующее активации мембранных энзимов и повышению скорости химических реакций. Этим определяется нетепловой (осцилляторный) компонент механизма лечебного действия ДМВ. Тепловой компонент обусловлен преобразованием энергии электромагнитного поля путем колебаний дипольных молекул воды и ионов по направлению силовых линий поля. Это достигается путем уве- Таблица 1 Параметры воздействия ДМВ-терапии Возраст, годы Мощность, Вт Время воздействия, мин Плотность потока электромагнитного излучения, мВт/см2 Доза электромагнитного излучения, мДж/Дж 2-3 1 8 19,2 9216/9,2 4 2 8 38,4 1843248,4 5 3 8 57,6 27648/27,6 6-12 4 10 76,9 46140/46,1 13-15 5 10 96,1 5766057,6 16 6 10 115,3 69180/69,1 17 7 10 134,6 8076080,7 17 8 10 153,8 9228092,2 Таблица 2 Методика ДМВ-терапии при осложненных формах деструктивного аппендицита у детей Форма деструктивного аппендицита Число полей воздействия ДМВ Место расположения электродов аппарата Курс лечения, число процедур Деструктивный аппендицит, осложненный висцеритами: 1 1 - правая подвздошная область 5 сальпингит, аднексит 2 2 - проекция малого таза (крестец) Диффузный перитонит 3 1, 2 - правая подвздошная область и поперечно ей правая верхняя ягодичная область; 3 - проекция малого таза (крестец) 10 Периаппендикулярный абсцесс 2 1, 2 - правая подвздошная область и поперечно ей правая верхняя ягодичная область 10-15 Разлитой и сочетанный перитонит 4 1, 2 - правая подвздошная область и поперечно ей правая верхняя ягодичная область; 3 - проекция левой подвздошной области; 4 - проекция малого таза (крестец) 10 личения плотности потока энергии ДМВ и наблюдается при выходной мощности 20-60 Вт, в результате возрастает степень поляризации облучаемых тканей. Колебания связанных молекул воды и гликолипидов приводят к преобразованию энергии, вследствие чего в зоне воздействия происходит расширение кровеносных сосудов, включая микроциркулятор- ное русло, увеличение числа функционирующих капилляров, ускорение кровотока, уменьшение застойных явлений (дегидратация воспалительного очага). Кроме того, имеет место активация процессов фосфорилиро- вания в митохондриях, обеспечивающих антиоксидантные эффекты, стимуляция механизмов репарации [8]. В детской практике отдают предпочтение слаботепловым воздействиям, имеющим клиническое значение, во избежание перегрева тканей. Перечисленные эффекты лежат в основе противовоспалительного. болеутоляющего и репаративного воздействия ДМВ-терапии. К достоинствам фактора можно добавить его локальное действие на очаг воспаления без влияния на здоровые ткани. В детском возрасте микроволновую терапию применяют при острых и подострых воспалительных процессах различной локализации: заболеваниях костей и суставов, органов дыхания и пищеварения, мочевыводящих путей, ЛОР-органов [5] . В хирургической практике известно ее применение при остеомиелите [9]. В литературе отсутствуют данные о применении микроволн дециметрового диапазона при гнойно-воспалительных заболеваниях брюшной полости у детей. Цель исследования - разработать методику ДМВ-терапии при деструктивном аппендиците и его осложнениях у детей для улучшения течения послеоперационного периода. Материалы и методы В исследование вошли 534 ребенка в возрасте от 3 до 17 лет, прооперированных по поводу различных форм деструктивного аппендицита, среди них 360 (67,4%) мальчиков и 174 (32,6%) девочки. Деструктивный аппендицит был диагностирован у 364 детей (флегмонозный у 228, гангренозный у 136), аппендикулярный перитонит - у 170 (диффузный у 64, разлитой у 24, сочетанный у 23,периаппендикулярным абсцесс у 59) [2]. Для разработки дифференцированного подхода к назначению процедур ДМВ-терапии нами была детально проанализирована интраоперационная картина на основании протоколов операций. Оценивали локализацию червеобразного отростка; вторичные воспалительные изменения смежных органов (висцериты: оментит, тифлит, терминальный илеит, сальпингит, мезаденит и воспалительные изменения тканей периаппендикулярной зоны); распространенность гнойного выпота по числу анатомических областей; наличие и стадию периаппендикулярного абсцесса; наличие и стадию синдрома кишечной недостаточности (СКН) [2], поскольку СКН является отражением тяжести воспалительного процесса в брюшной полости. Для оценки эффективности разработанной методики ДМВ-терапии были проанализированы течение послеоперационного периода (СКН, синдром системной воспалительной реакции - ССВР, послеоперационные осложнения, число койко-дней), лабораторные показатели (уровень лейкоцитов, лейкоцитарный индекс интоксикации), данные УЗИ брюшной полости, результаты термографии в группах сравнения при осложненном деструктивном аппендиците: в основной, которая включала 293 пациента, получавших процедуры ДМВ, и контрольной, состоявшей из 241 пациента, не получавшего процедуры ДМВ. Для обработки статистических данных были использованы программы Microsoft Ехсе1 2007 и пакет статистических программ Statistica 7.0. Техника ДМВ-терапии ДМВ-терапию проводили непосредственно на кожу пациента над областью воспаления серийно выпускаемым аппаратом ДМВ-02 "Солнышко" с помощью гибкого прямоугольного излучателя 40 я 130 мм. Излучатель располагали в проекции воспалительных очагов брюшной полости. Длительность воздействия ДМВ составила 8-10 мин на 1 поле, мощность при этом возрастала от 1 до 8 Вт в зависимости от возраста пациента. Курс лечения варьировал от 5 до 15 процедур. И Таблица 3 Курсовая доза ( в Дж) электромагнитного излучения при различных формах деструктивного аппендицита в зависимости от мощности воздействия и возраста пациента Возраст, годы Деструктивный аппендицит, осложненный висцеритами* Диффузный перитонит Периаппендикулярный абсцесс** Разлитой и сочетанный перитонит 2-3 46-92 230 184-276 276 4 92-184 460 368-552 552 5 138-276 552 552-828 828 6-12 230,5-461 1152 922-1383 1383 13-15 288-576 1440 1152-1728 1728 16 345,5-691 1727,5 1382-2073 2073 17 403,5-807 2017,5 1614-2421 2421 17 461-922 2305 1844 2766 2766 Примечание . * - расчет на 1 и 2 поля ДМВ; ** - расчет на 10 и 15 процедур ДМВ. Параметры воздействия ДМВ-терапии (мощность излучения ДМВ, время воздействия), а также расчеты плотности потока и дозы электромагнитного излучения на 1 поле в зависимости от возраста пациента представлены в табл. 1. Аппарат ДМВ-02 "Солнышко" рекомендован комиссией по приборам и аппаратам, применяемым в физиотерапии, Комитета по новой медицинской технике Министерства здравоохранения РФ (протокол № 8 от 8 октября 2001 г.) к использованию в условиях лечебных и профилактических учреждений здравоохранения; имеет регистрационное удостоверение и сертификат ГОСТ Р. Результаты и обсуждение Учитывая отсутствие послеоперационной лапа- ротомной раны после лапароскопической аппендэк- томии, основным показанием к назначению физиотерапии в послеоперационном периоде считаем сохраняющиеся в брюшной полости воспалительные изменения после удаления очага гнойной инфекции (аппендэктомии). Если исходить из принципа необходимости и достаточности, выбор параметров ДМВ-терапии зависит от возраста ребенка в соответствии с формой деструктивного аппендицита. На основании вышесказанного проведенный детальный анализ интраоперационной картины у пациентов позволил нам разработать методику ДМВ-терапии с учетом тяжести формы острого аппендицита согласно классификации, применяемой в нашей клинике [2]. При деструктивном аппендиците с висцеритами (56,3%, n = 364) в подавляющем большинстве случаев воспалительный процесс был ограничен правой подвздошной областью (87%, n = 316), СКН при этом не наблюдали. Считаем достаточным 1 поле воздействия ДМВ на правую подвздошную область как основное и охватывающее различные варианты расположения червеобразного отростка. В случае диагностирования аднекситов и сальпингитов у девочек (13%, n = 48) назначаем 2-е поле ДМВ-терапии на проекцию малого таза (крестец). В ряде случаев при атипичном расположении червеобразного отростка в подпеченочном пространстве, в зоне правого латерального канала основное поле воздействия ДМВ смещаем на эту область. Диффузный перитонит (9,9%, n = 64) - свободная форма аппендикулярного перитонита, для которой характерно наличие свободного гнойного выпота не более чем в 3 анатомических областях. При этом воспалительный процесс, как правило, максимально выражен в правой подвздошной области с распространением на смежные - правый латеральный канал и малый таз. СКН был диагностирован у половины пациентов (49,4%, n = 32). С учетом этих изменений число полей ДМВ увеличиваем до 3 в соответствии с областями распространения воспалительного процесса: на правую подвздошную область, поперечно ей на правую верхнюю ягодичную область и на крестец. Разлитой перитонит - свободная форма аппендикулярного перитонита (3,7%, n = 24), при которой в воспалительный процесс вовлечены более 3 анатомических областей со значительными воспалительными изменениями в правой половине живота, полости малого таза с переходом на левую половину живота и наличием большого обьема гнойного экссудата. СКН был обнаружен в подавляющем большинстве случаев (83,1%, n = 20). Такие выраженные распространенные воспалительные изменения в брюшной полости дают основание увеличить число полей воздействия ДМВ до 4 (4-е поле на левую подвздошную область), обеспечивая охват гипо- и мезогастрия. Периаппендикулярный абсцесс - абсцедирую- щая форма аппендикулярного перитонита (9,1%, n = 59), характеризующаяся отграничением гнойного экссудата в области расположения червеобразного отростка, чаще в правой подвздошной. Периаппен- дикулярный абсцесс имеет 3 стадии в зависимости от выраженности инфильтративно-спаечного процесса в органах и тканях, образующих стенки абсцесса. СКН в этом случае диагностировали сравнительно у небольшого числа больных (16,4%, n = 12). При пе- риаппендикулярном абсцессе с учетом локализован- ности воспалительных изменений ДМВ-терапия показана на правую подвздошную область и поперечно Таблица 4 Сравнительная характеристика течения послеоперационного периода при аппендикулярном перитоните у детей Характеристики послеоперационного периода Основная группа (n = 100) Контрольная группа (n = 70) СКН: число наблюдений 48 (48) 41 (58,5) СКН: длительность, сут 1,8 ± 1,2 2,3 ± 1,3 ССВР: число наблюдений 43 (43) 39-55,7%* ССВР: длительность, сут 2,6 ± 1,6 4,9 ± 1,8* Койко-дни 14,2 ± 4,8 15,2 ± 4,9 Примечание. * - уровень значимости р < 0,05, в скобках процент. двумя полями. Курс ДМВ-терапии удлиняем на 2-5 дней с учетом выраженности инфильтративно-вос- палительных изменений в стенках разрушенного санированного абсцесса. При сочетанном перитоните, относящемся к наиболее тяжелым абсцедирующим формам аппендикулярного перитонита (3,5%, n = 23), периаппендику- лярный абсцесс сочетается со свободным гнойным выпотом в брюшной полости. В нашем исследовании у 47,8% (11) пациентов был диагностирован пе- риаппендикулярный абсцесс в сочетании с диффузным перитонитом, у 52,1% (12) - с разлитым. Более чем у половины пациентов выявлен СКН (56,5%, n = 13). Методика проведения ДМВ-терапии при сочетанном перитоните аналогична таковой при разлитом. Развитие СКН, выраженность и распространенность воспалительных изменений в брюшной полости определяют увеличение числа полей воздействия ДМВ до 4. Курс лечения при деструктивном аппендиците составляет 5 процедур, при аппендикулярном перитоните - 10 процедур. При диффузном, разлитом и сочетанном перитоните в первые 5 дней проводим процедуры ДМВ-терапии тремя и четырьмя полями соответственно, далее - двумя полями: на правую подвздошную область и поперечно. При периап- пендикулярном абсцессе, в том числе при сочетанном перитоните, возможно увеличение курса ДМВ- терапии до 15 процедур под контролем инволюции инфильтративно-воспалительных изменений по данным УЗИ брюшной полости. Схема расположения полей ДМВ-терапии при различных формах деструктивного аппендицита представлена на рисунке. Методика ДМВ-терапии при осложненных формах деструктивного аппендицита представлена в табл. 2. Расчет курсовой дозы электромагнитного излучения при различных формах деструктивного аппендицита в зависимости от мощности и возраста пациента представлен в табл. 3. В группах сравнения при осложненном деструктивном аппендиците послеоперационных осложнений не было, срок пребывания в стационаре не имел статистических различий. При оценке эффективности ДМВ-терапии при аппендикулярном перитоните установлено более гладкое течение послеоперационного периода. В основной группе отмечено уменьшение количества случаев СКН до 48% (48) по сравнению с контрольной - 58,5% (41), длительность синдрома снизилась до 1,8 ± 1,2 сут против 2,3 ± 1,3 сут. ССВР также был диагностирован у меньшего количества пациентов основной группы - у 43% (43) по сравнению с контрольной - 55,7% (n = 39), его длительность сократилась до 2,6 ± 1,6 сут против 4,9 ± 1,8 сут (р < 0,05). Сравнительная характеристика течения послеоперационного периода при аппендикулярном перитоните приведена в табл. 4. Анализ данных термографии передней брюшной стенки показал, что ДМВ-терапия способствует более быстрому купированию местного воспалительного процесса в операционной области. При измерении температуры кожи отмечено снижение показателей абсолютной температуры и градиента температуры начиная с 1-х суток лечения. В основной группе к 5-м суткам ДМВ-терапии произошло снижение абсолютной температуры и градиента температуры в 2 раза. Побочные эффекты при проведении процедур ДМВ у детей отсутствовали. Заключение Разработанная методика ДМВ-терапии после лапароскопической аппендэктомии у детей оказывает положительное влияние на течение послеоперационного периода. Физиотерапия (ДМВ) показана при осложненных формах деструктивного аппендицита. Методика и параметры ДМВ-терапии зависят от тяжести формы заболевания.

Об авторах

Екатерина Руслановна Соловьева

ГБУ "НИИ неотложной детской хирургии и травматологии"

Email: solovеv09@mail.ru
119180, Москва, ул. Б. Полянка, 22

М. Ф Васильева

ГБУ "НИИ неотложной детской хирургии и травматологии"

119180, Москва, ул. Б. Полянка, 22

О. В Карасева

ГБУ "НИИ неотложной детской хирургии и травматологии"

119180, Москва, ул. Б. Полянка, 22

И. В Васильева

ГБУ "НИИ неотложной детской хирургии и травматологии"

119180, Москва, ул. Б. Полянка, 22

Список литературы

Дополнительные файлы