Влияние курортных факторов на гормональную регуляцию метаболических реакций у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы

Полный текст

Успехи современной онкологии связаны с разработкой новых алгоритмов хирургического, лучевого и химиотерапевтического лечения, однако многие вопросы реабилитации больных после оказания им высокотехнологичной специализированной медицинской помощи остаются нерешенными. В особой мере это относится к гормонально зависимым онкологическим заболеваниям, поскольку после резекции эндокринной железы, вовлеченной в патологический процесс, происходят существенные изменения системного характера, которые в первую очередь проявляются нарушением метаболических реакций [1] . Заместительная терапия далеко не всегда компенсирует "выпадающее звено" гормонального регуляторного контура и в принципе не предполагает коррекции всего ансамбля общеорганизменного контроля обмена веществ и энергии. Вместе с тем никто не станет отрицать важную роль саногенетиче- ских реакций в процессах восстановления организма больного, при этом также не вызывает сомнений, что саногенез требует адекватного энергетического обеспечения, которое достигается трансформацией углеводов и липидов в универсальный энергетический субстрат - аденозинтрифосфат (АТФ) [2]. С другой стороны, известно, что некоторые природные физические факторы, в частности питьевые минеральные воды, обладают значимым биологическим потенциалом в плане активизации гормонального обеспечения обмена веществ [3, 4]. Более того, поскольку минеральные воды при внутреннем применении оказывают стимулирующее влияние на проксимальные отделы желудочно-кишечного тракта, в ответную реакцию организма включаются многочисленные гормоны и гормоноподобные вещества системы апудоцитов (АПУД-системы) [5, 6], что может объяснить выраженную поливалентность минеральных вод при лечении различных заболеваний. Если учесть, что влияние минеральных вод на индукцию гормонов и их участие в регуляции метаболических реакций определяется физико-химическим составом воды, представляет теоретический и практический интерес изучить возможность применения минеральных вод различного состава в комплексном лечении больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, с целью более эффективной коррекции гормонального статуса, метаболических нарушений и улучшения качества жизни. Цель исследования - изучение динамики гормональной регуляции метаболических реакций у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, в процессе их санаторно-курортного лечения (СКЛ), в ходе которого одним из основных лечебных факторов были минеральные воды различного физико-химического состава. Материалы и методы Исследования проведены при участии 120 больных (18 мужчин, 102 женщин, средний возраст 44 ± 1,2 года) в восстановительном периоде (через 6-12 мес) после радикального оперативного лечения (ге- митиреоидэктомия, тиреоидэктомия, тиреоидэкто- мия с лимфодиссекцией) дифференцированного рака щитовидной железы T1-3N0-1M0. Базовое лечение включало супрессивную гормонотерапию. Использовали дозы L-тироксина от 2,4 до 2,8 мкг/кг/сут в зависимости от объема операции, возраста больного, наличия сопутствующей кардиальной патологии. Средние дозы L-тироксина после гемитиреоидэкто- мии, как правило, составляли 50-75 мкг в сутки, после тотальной тиреоидэктомии - 100-175 мкг в сутки. На фоне базовой терапии через 6-12 мес после оперативного лечения больные проходили СКЛ на курортах Кавказских Минеральных Вод (г. Ессентуки), Краснодарского края (пос. Архипо-Оси- повка) в осенне-зимнее время, а также в Самарской области. Пациенты 1-й группы (п = 23) лечились в г. Ессентуки и получали минеральную воду ессентуки новая (гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридная натриевая вода с минерализацией 4,6 г/л). Пациенты 2-й группы (п = 24) также лечились в г. Ессентуки, но получали минеральную воду ессентуки № 4 (гидрокарбонатно-хлоридная натриевая вода с минерализацией 8 г/л), 3-й группы (п = 24) - в санаторном комплексе "Вулан" и получали минеральную воду Горячий ключ (гидрокарбонатно-натриевая вода с минерализацией 1,5-2,7 мг/дм3), 4-й группы (п = 24) - в санатории Самарской области и получали минеральную воду донат магний (гидрокар- бонатно-сульфатно-хлоридная кальциево-магниевая вода с минерализацией 13 г/л). Пациенты 5-й группы (п = 25) не получали курортного лечения и в восстановительном периоде находились в Самарской области. Больные получали минеральную воду комнатной температуры в количестве 200-250 мл за 20-30 мин до еды. У всех пациентов до и после курортного лечения (длительность которого составляла 21 день) натощак выполняли общий анализ крови, определяли концентрации тиреотропного гормона, трийодтиронина, тироксина, кортизола, инсулина, адренокортикотроп- ного гормона (АКТГ) с помощью унифицированных РИФ-методов, рекомендованных ВОЗ; проводили биохимический анализ крови, в том числе определяли уровни глюкозы, общего холестерина, липопроте- идов высокой (ЛПВП) и низкой плотности, триглицеридов с помощью тест-наборов на биохимическом полианализаторе (Stat Fax 1904+, США), параметры белкового обмена в крови (общий белок, альбумин, креатинин), а также концентрацию в крови тиреогло- булина, антител к тиреопероксидазе и тиреоглобули- ну. Для интегральной оценки состояния липидного и углеводного обмена рассчитывали соответственно коэффициент атерогенности и индекс инсулиновой резистентности. Для оценки нормальных значений исследуемых параметров были привлечены 22 практически здоровых добровольца (4 мужчин, 18 женщин, средний возраст 42 ± 2,6 года). Результаты и обсуждение На первом этапе исследований у больных в восстановительном периоде после хирургического лечения рака щитовидной железы нами было проанализировано состояние углеводного, липидного и белкового обмена, а также гормональные параметры. У этих пациентов зарегистрированы весьма существенные изменения в различных функциональных системах, контролирующих метаболические реакции (табл. 1). Во-первых, значительно усилилась активность терогенных факторов: концентрация общего холестерина в крови превышала нормальные значения на 43,7%, что на фоне снижения уровня ЛПВП дало высокие значения коэффициента атерогенности (4,23 ± 0,04 при соответствующих значениях у здоровых добровольцев 2,12 ± 0,09). Повышение уровня триглицеридов было не столь значительно, но тем не менее у больных после операции отмечались более высокие значения массы тела, на 13,4% превышающие контрольные уровни. Во-вторых, у пациентов в послеоперационном периоде наблюдались нарушения в системе гликогомеостаза: уровень гликемии натощак превышал нормальные значения в среднем на 19,4%, а гликемиче- ская кривая при проведении орального глюкозотолен Таблица 1 Гормональная регуляция метаболических реакций у больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, в восстановительном периоде Показатель Здоровые добровольцы Больные после операции в во сстановитель- ном периоде Индекс массы тела 26,8 ± 0,44 30,4 ± 0,18** Глюкоза, ммоль/л 4,89 ± 0,24 5,79 ± 0,08** Холестерин, ммоль/л 4,12 ± 0,17 5,92 ± 0,06*** ЛПВП, ммоль/л 1,32 ± 0,08 1,13 ± 0,03* Триглицериды 1,82 ± 0,12 1,98 ± 0,05 Общий белок, г/л 72,0 ± 1,85 73,4 ± 0,84 Альбумин, г/л 43,0 ± 1,24 47,0 ± 0,61* Креатинин, г/л 85,3 ± 1,91 85,4 ± 0,79 Инсулин, мкЕ/мл 9,82 ± 0,37 19,9 ± 0,17*** Кортизол, нмоль/л 275 ± 18,9 426 ± 10,5*** АКТГ, пг/мл 22,3 ± 0,42 15,4 ± 0,21*** Трийодтиронин, нмоль/л 1,99 ± 0,09 1,86 ± 0,05 Тироксин, нмоль/л 14,5 ± 0,37 20,7 ± 0,29*** Тиреотропный гормон, мкМЕ/мл 1,44 ± 0,09 1,46 ± 0,06 Тиреоглобулин 2,35 ± 0,19 0,88 ± 0,04*** Антитела к тиреопероксидазе 0,04 ± 0,01 8,93 ± 0,17*** Антитела к тиреоглобулину 0,02 ± 0,01 8,54 ± 0,25*** Примечание. * - p < 0,05; ** - p < 0,01; *** - p < 0,001. рантного теста имела диабетический характер. Так, на 30, 60 и 120-й минутах теста уровень глюкозы в крови оперированных больных составлял 9,8 ± 0,26, 11,5 ± 0,41 и 8,7 ± 0,30 ммоль/л, тогда как у здоровых добровольцев - соответственно 5,7 ± 0,34, 6,3 ± 0,48 и 5,2 ± 0,29 ммоль/л. В-третьих, нарушения белкового обмена были выражены в минимальной степени (отклонение от контрольных значений колебалось от 2 до 9%). .Коэффициент атерогенности В-четвертых, весьма существенные изменения зафиксированы в гормональной системе. По сравнению с соответствующими показателями у здоровых добровольцев у больных в послеоперационном периоде практически в 2 раза была выше концентрация инсулина в крови, кортизола - на 54,9%, при этом уровень АКТГ был ниже на 31%. Особо следует отметить, что, несмотря на удаление щитовидной железы, на фоне гормонотерапии в минимальной степени изменялась секреция трийодтиро- нина и тиреотропного гормона на фоне достаточно высоких значений тироксина в крови. Впрочем о наличии патологических проблем в системе ти- реоидных гормонов свидетельствовали высокие значения тиреоглобулина в крови и значительное повышение уровней антител к тиреоглобулину и тиреопероксидазе. Таким образом, есть основания полагать, что восстановительный период после резекции щитовидной железы характеризуется более значительными изменениями в липидном и углеводном обмене и их гормональной регуляции, чем в метаболизме белка. В этой связи обратим внимание на еще одно важное обстоятельство. Инсулин реализует свой потенциал в оптимизации обмена углеводов через рецепторы на клеточной мембране, и если по какой-либо причине гормонально-рецепторное взаимодействие нарушено, развивается гиперинсулинемия, которая малоэффективна в системе гликогомеостаза, но чрезвычайно активна в плане атерогенности и синтеза триглицеридов. Резистентность к инсулину провоцирует развитие метаболического синдрома, который, как известно, лежит в основе очень многих соматических заболеваний, в том числе за счет нарушений привычного алгоритма генерации АТФ. Это в свою очередь создает неблагоприятный фон для развития саногенетических процессов вследствие энергетического голода органов и тканей, принимающих участие в патологических реакциях. Примечательно, что и в наших исследованиях у больных в послеоперационном периоде нндексы инсулиновой резистентности были значимо выше, чем у здоровых добровольцев: соответствующие значения составили 5,12 ± 0,09 и 2,13 ± 0,17 (p < 0,001). о Индекс инсулиновой резистентности 43,532,521,5 - 1 - 0,5о- 5 - 4 - 3 - 2 - 1 - 0 - Базовая Ессентуки- Ессентуки Горячий терапия новая № 4 ключ Донат магний Базовая Ессентуки- Ессентуки Горячий Донат терапия новая № 4 ключ магний Динамика коэффициента атерогенности и индекса инсулиновой резистентности у оперированных больных после реабилитации с применением курортных факторов (косая штриховка - до лечения, перекрестная штриховка - после лечения; звездочкой обозначены достоверные изменения). Таблица 2 ГО 1> 1> 1> 40 Ю4 >л 1Л го h -Н -Н О \Г -н -н ^ -Н -Н -Н -Н ....................... 04...... 04 ГО Ю Г4 Г) К 40 Я t> оо Я го Я >В о Я -1 Я 03 с - = ЧО 1> 04 о ГО 40 Я <-Г ^ л оч оо " 40 " " in IO ОО (N 1Л 'О 00 “ О гтС 40 04 С4 С4 04 04 ГО '04 я 'ji гз & 03 о = о = IT) 04 40 Г- 40 04 <D к t! S О <и О Д в | t> t> 40 <04 00 rsT 00 Я Я r-Г ГО 00 <04 <04 IT) -г X X гз 03 о а я & & х о и 3 я я с Ю я я я й Л) & I я о 5 Я Я & Ю « СЗ Я JB § S з Я я 04 О я я 40 «-' 00 40 h ГО 00 104 S S 8 q ° ° о" 2 -н -н -Н "И ГО , I 40 04 Я я ^ 04 04 Я _о _г 04 <04 ~ ■ <D К t! S О «и О д в | -н |> -н -н -н -н -н -н '1 ОО 04 ОГ гн 00 ГО 104 ^ Я Я 4оГ 00 00 00 04 О ^ 40 00 04 04 1> Я оо 04 40 04 04 я о" Я 04 я Я Я ГО 40 104 04 04 40 40 04 О 04 04 (U Д Ч д о 53 о д в g * -Н * о ^ 04 -н -н и яг о & я в s о 3 * 2 53 ;е ss Я" Я о а я я я о я о § & о я я я а> Ю4 04 . . 04 от го О 04 104 ГО t-H |> 04 <04 40 t> 04 О о & я 04 >04 40 40 ^Г я я o' Я 04 40 104 00 1> X)- 00 | -Н -Н g CR^. ffl o a п £3 Л 11 л и к W Н Я о К Рн U « - 1> *04 о4 00 00 04 О Ю4 04 40 О 04 О Я )Я o' Я ГО <04 О к о т о р о )Я р ГО 1> Ю4 00 т X с VO гз а> S я Я я S гз я Я л S к й сг1 и S S л с 3 О С -Н-Н;Н-Н-Н-Н-Н-Н-Н-Н-Н-Н-Н-Н-Н-Н-Н ЭГ0'\ГО^(4)04^40Ь 40 00 Г0'хГ ‘н-н:Я-н-н_н‘н‘н-н-н_н‘н °° °S in гм ^ о о _ _ ^ cs 00 -rt- чо- 04Х)-Я000401>1>001>04041Г)1Г)0400 ГО ■xf’4)-(^0\iOfih'01000 40 '00 Я Я Я "Я Я Я Я Я Я Я Я Я Я ^3” *04 04 т-| т-| 04 'qj" *04 *04 40 04 О h Т) 04 ’t QO 04 О 04 О О ’-1 04 ГО 04 го 00 ГО 00 04 40 04 o' '04 Я Я Я сп Я Я Я 2 ГО|л'Пнн1ч^ООн" ГО 00 04, О 1-I 1-I оС ^ ел -Н -Н -Н '04 Я Я Я 04 04 40 104 40 ГО vrT 104 O’ h t ОО ^ ГО '4"'0104'4'4004Г00040 001>401>^г^г^0 1Л04 04'000|Л0040 О 00 40 Я ГО т-I О О I 04 04 О ГО 40 О 04 04 О 40 .-I ^ >-I >-I ”rt- ло 04 |> 04 ГО ГО Ю4 ■ ' 3 о °„ ~ >-I rxl ГЧ1 X)- X)- 04 ГО 04 104 40 О О 00 40 00 ГО . Х' -н +1 "Н "Н "Н Q. 04 04 04 ' Я хГ 04 ОО « 40 00 4Q. ГО <04 я i-i 04 О <04 00 40 h ГО х)- 00 00 04 О О t-< h 04 h Я сп Я 00 04^ >04^ 00 00 04 1> 00 h о оо -Н -н -Н -Н 40 104 00 00 1-1 -н -н -н -н 1> X)- 00 1> X)- 00 -н -н -н 00 го <04 ******** 04 00 1Л г '-| ^СннннСС Между тем в организме больных, перенесших резекцию щитовидной железы, формируются адаптационно-компенсаторные процессы и, на наш взгляд, существенная роль принадлежит кортизолу. Этот гормон многолик, его могут относить как к гормонам стресса, так и к гормонам адаптации. В нашем случае есть некоторые основания полагать, что в послеоперационном периоде превалируют компенсаторные потенции глюкокортикоидов, поскольку стрессорный компонент хирургического лечения в восстановительном периоде либо проявляется в минимальной степени, либо вообще отсутствует. О справедливости этой гипотезы свидетельствуют минимальные значения у оперированных больных другого, еще более значимого для стресса гормона - АКТГ (см. табл. 1). Наконец общеизвестно, что при стрессе, как правило, тормозится индукция инсулина, что мы также не наблюдали в наших исследованиях. Из вышесказанного можно сделать предварительный вывод о том, что в восстановительном периоде после хирургического лечения рака щитовидной железы в организме больного формируется каскад пато- и саногенетических реакций, при этом энергетическое обеспечение последних вследствие развивающегося метаболического синдрома малоэффективно. Все это послужило основанием для проведения второй части исследований, в которой были предприняты попытки использовать лечебный потенциал природных факторов, в частности питьевых минеральных вод, эффективность которых в плане регресса метаболического синдрома убедительно доказана в научных работах последних 10 лет [4, 7-10]. Мы отдавали себе отчет в том, что лечение на различных курортах имеет свою специфику, однако ведущими факторами, как правило, являются бальнеотерапия и климатические факторы. Наши пациенты находились на курортах Северного Кавказа, которых объединял климат предгорья, но питьевые минеральные воды были принципиально разного состава, тогда как пациенты в Самарской области получали в качестве природного фактора только минеральную Е воду с очень высоким содержанием иона магния (более 1 г в 1 л). В этих условиях на первое место выступала гипотеза о принципиальной возможности применения курортного этапа в реабилитации больных, оперированных по поводу рака щитовидной железы, в восстановительном периоде с предварительной оценкой возможных различий в лечебных эффектах внутреннего приема минеральных вод разного состава. В ходе исследования эффективности лечения послеоперационных осложнений было установлено несколько важных фактов, имеющих существенное теоретическое и практическое значение для восстановительной медицины. Практически у всех больных вне зависимости от специфики курортного лечения улучшались параметры углеводного и липидного обмена, оптимизировалась гормональная регуляция метаболических реакций, при этом эффективность базовой терапии была сравнительно ниже (табл. 2). Так, из 19 параметров, характеризующих метаболические процессы, у пациентов контрольной группы достоверно изменились только 5, тогда как у больных после лечения на курорте таких параметров было 13-15. Весьма существенно изменялись такие важные системные показатели, как коэффициент ате- рогенности и индекс инсулинорезистентности, положительная динамика которых под влиянием факторов курорта была выражена в максимальной степени, хотя в условиях курорта "Горячий ключ"изменение этих параметров было не столь выражено, но все же превышало соответствующие значения у пациентов контрольной группы, получавших только базовую терапию (см. рисунок). Динамика параметров белкового обмена (повышение уровня в крови альбумина и снижение - кре- атинина) отмечалась только в группе пациентов, получавших минеральную воду Горячий ключ. Анализ динамики гормональной секреции позволил выявить несколько особенностей. Во-первых, у всех пациентов наблюдалось снижение секреции инсулина и кортизола, более всего выраженное у пациентов, получавших минеральные воды ессентуки № 4 и донат магний. Подчеркнем, что уменьшение продукции этих гормонов коррелировало со снижением индекса массы тела - коэффициент корреляции варьировал от +0,49 до +0,64. Во-вторых, за исключением больных, получавших воду ессентуки новая, у других пациентов снижался уровень АКТГ в крови, что однозначно свидетельствовало об уменьшении роли стрессорного компонента в ответных реакциях организма на послеоперационные осложнения. В-третьих, наибольшие изменения тиреоид- ной функции выявляли у оперированных больных, которые на фоне стандартной терапии принимали минеральные воды Горячий ключ и донат магний. Механизмы этого феномена пока не ясны, поскольку не ассоциируются с какими-либо особенностями физико-химического состава этих минеральных вод. Заключение Таким образом, результаты наших исследований позволяют сделать вывод о перспективности применения природных факторов курорта в медицинской реабилитации больных после хирургического лечения рака щитовидной железы. Более того, есть некоторые основания полагать, что питьевые минеральные воды могут во многом определить эффективность восстановительного лечения данной категории больных, и выраженность благоприятных изменений зависит от физико-химического состава воды.

Об авторах

Виолетта Анатольевна Родионова

ГБУЗ "Самарский областной клинический онкологический диспансер"

Email: vita800@yandex.ru

В. К Фролков

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России

121099, Москва

М. Ю Герасименко

ФГБУ "Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии" Минздрава России

121099, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы