Комплексная физиотерапевтическая реабилитация новорожденных детей с поражением центральной нервной системы

Полный текст

В связи с внедрением в практику современных технологий пролонгирования патологической беременности, экстракорпорального оплодотворения, улучшения первичной реанимации в родильном зале, улучшения технологий выхаживания новорожденных детей, в том числе с экстремально низкой массой тела, увеличилась выживаемость внутриутробно пострадавших детей, и соответственно увеличилась частота перинатального поражения ЦНС [1]. Частота рождения недоношенных детей в последние годы не имеет тенденции к снижению (в различных регионах России она колеблется от 6 до 12%). Так, в 2012 г. в России зафиксировано рождение 110 тыс. недоношенных новорожденных младенцев, в Саратовской области за 2012 г. родилось 1798 недоношенных детей, 269 из них массой тела при рождении менее 1000 г. У значительной части детей отмечают различные неврологические и соматические нарушения, что затрудняет их социализацию и ухудшает качество жизни [2, 3]. Одним из ведущих механизмов развития перинатального поражения ЦНС является гипоксия, которая ведет к изменению мозгового кровотока, но не меньшее патологическое влияние на изменение характеристик мозгового кровотока оказывает ги-пербилирубинемия новорожденных, которая в раннем неонатальном периоде встречается у 60-80% новорожденных [4—6]. В связи с этим особое значение имеет разработка эффективных методов восстановительного лечения недоношенных детей с сочетанной церебральной патологией (гипоксия и токсическое влияние непрямого билирубина на мозг). Медикаментозная терапия детей в периоде новорожденно-сти по объективным причинам имеет ограничения, так как вследствие незрелости ферментативных си Панина Ольга Сергеевна, e-mail: olga.panina.74@mail.ru 1/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ стем возможны нежелательные побочные эффекты. Кроме того, не разработаны дозировки многих препаратов (особенно для недоношенных детей), велика опасность полипрагмазии [7, 8]. Именно поэтому недоношенным детям показано рациональное сочетание фармакотерапии с физиотерапевтическими методами лечения. Целью исследования явилось определение эффективности влияния последовательного применения фототерапии и транскраниальной магнитотерапии (ТКМТ) на церебральную гемодинамику и неврологическую симптоматику у недоношенных детей с перинатальным поражением ЦНС на фоне гиперби-лирубинемии. Материал и методы Б исследование было включено 90 недоношенных новорожденных в возрасте от 2 до 28 дней с гиперби-лирубинемией и церебральной ишемией. Гестацион-ный возраст детей 32—36 нед, масса тела при рождении 1250—2500 г. Б исследование не включали детей с врожденными пороками развития и генетическими заболеваниями. Б основную группу вошли 60 недоношенных новорожденных с сочетанной патологией ЦНС (гипоксия и токсическое влияние на мозг непрямого билирубина). Комплексное лечение детей включало круглосуточное применение со 2-х суток жизни фототерапии (АФТ-«Светоняня», регистрационное удостоверение МЗ РФ № ФСР 2010/07820 от 18.05; ООО «ТРИМА», Саратов). Фототерапия проводилась круглосуточно в течение 2-5 сут. Критерием прекращения являлось уменьшение содержания непрямого билирубина в крови ниже уровня проникновения через гематоэнцефалический барьер. Аппарат АФТ-"Светоняня" представляет собой мобильную стойку с двумя плафонами-облучателями, позволяющими проводить процедуру фототерапии как одним облучателем (верхним или нижним), так и обоими сразу. Боздействие осуществляется в диапазоне длин волн 450-485 нм (синяя область спектра) круглосуточно, под контролем уровня билирубина в крови ребенка. С 7-х суток жизни проводился курс ТКМТ с помощью аппарата ТРАНСКРАНИО с применением излучателя «Оголовье детское» (регистрационное удостоверение Росздравнадзора РФ № ФСР 2012/13275 от 29.03.12; ООО ТРИМА, Саратов). Приставка «Оголовье детское» выполнена в виде спаренного излучателя «бегущего» магнитного поля, состоящего из двух частей призматической формы, располагаемых битем-порально в височных областях (см. рисунок). Беличина магнитной индукции «бегущего» магнитного поля составляла 12 мТл. Магнитотерапию проводили ежедневно однократно с экспозицией от 5 до 10 мин с постепенным увеличением времени интервала к концу курса. Частота модуляции устанавливается 10 Гц. Число процедур на курс — 10. Контрольную группу составили 30 недоношенных новорожденных детей с сочетанной патологией ЦНС. Дети этой группы также получали с 2-х суток жизни фототерапию, с 7-х суток — общепринятое физиотерапевтическое лечение церебральной пато логии (электрофорез с эуфиллином на область шейного отдела позвоночника, 7-10 процедур на курс лечения). Основная и контрольная группы пациентов были равноценны по клинико-неврологическим характеристикам и получали ноотропные препараты (пантогам в дозе 60 мг/кг в сутки) в течение 1 мес. Бсем детям было проведено стандартное обследование, включавшее анализ данных анамнеза, клинический, неврологический скрининг (схема оценки состояния нервной системы новорожденного «Профиль угнетения-раздражения», Пальчик А.Б., 1995) и офтальмологический осмотр, лабораторные и инструментальные исследования. Для оценки выраженности церебральной патологии использовали 5 основных шкал «Профиля угнетения-раздражения»: общей активности (ОА), мышечного тонуса (Т), периостальных глубоких рефлексов (Р), рефлексов новорожденного (РН), вегетативных показателей (Б). Каждая шкала включала в себя следующие субшкалы, выраженные в баллах: ОА — двигательная активность, движения глаз, крик, реакция на раздражение, судороги, тремор; Р — наличие и выраженность биципитальных, коленных рефлексов; РН — сосательный рефлекс, хватательный верхний рефлекс, рефлекс поры, рефлекс Моро, рефлекс автоматической походки (шаговый), рефлекс Га-ланта, рефлекс Бабинского; Б — изменение частоты сердцебиения и дыхания в ответ на осмотр (в норме частота увеличивается не более чем на 10%), реакция зрачков на свет при осмотре. На основании полученных данных вычисляли средний показатель в баллах. Состояние структур головного мозга исследовали методом нейросонографии. Для оценки церебрального кровотока проводили исследование в передней (ПМА), средней (СМА) и задней мозговой артерии (ЗМА), внутренней сонной артерии (БСА), базилярных артериях и вене Галена методом цветной допплерографии (Aloka-SSD-2000, Япония), используя допплеровский датчик 5 МГц. Качественный анализ кривых скоростей кровотока в ПМА осуществляли Расположение излучателя «Оголовье детское» аппарата ТРАНСКРАНИО при проведении процедуры. ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 1/2014 на основании изучения показателей максимальной систолической (Vmax) и минимальной диастолической (V ) скорости кровотока в м/с с последующим вычислением индекса резистентности (ИР), который расочитывали по формуле, предложенной L. Pourcelot (1974). Для определения различий между группами обследуемых использовались методы вариационной статистики (программа XLStatistics, R.Carr, 1998): ί-критерий Стьюдента и точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при p <0,05. Результаты и обсуждение При изучении данных анамнеза больных установлено, что неблагоприятное течение беременности и родов отмечалось у 83,5% матерей обследуемых пациентов. Наиболее частыми осложнениями беременности и родов являлись угроза прерывания беременности (33,5% случаев), анемия беременных и тяжелый гестоз (в 48,5 и 29,3% случаев соответственно). Вирусные инфекции осложняли течение беременности в 11,4% случаев. Первичная слабость родовой деятельности, преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты и оперативное родоразрешение отмечено в 5,5, 3,8 и 17,3% случаев соответственно. Асфиксия в родах зафиксирована в 26,2% случаев. Сочетанная патология встречалась у 73,2% матерей обследуемых детей. Содержание непрямого билирубина в крови всех обследуемых составляло от 186 до 300 мкмоль/л. Всем детям был выставлен диагноз: неонатальная желтуха. Данные допплерометрии сосудов головного мозга показали, что у детей с гипербилирубинемией отмечалось снижение скорости кровотока в 2,2 раза от нормальных величин в бассейнах всех мозговых артерий. Наиболее выраженное снижение показателей отмечалось в ПМА и СМА. При оценке скорости кровотока во всех артериях было выявлено изменение нормального соотношения скоростей относительно друг друга. ИР сосудов у новорожденных с гипербирубинемией был повышен в 2,3 раза от нормальных величин, что коррелировало с повышением резистентности исследуемых артерий и снижением скорости кровотока в них. Основными неврологическими синдромами, выявленными у детей, являлись: синдром гипервозбудимости и синдром угнетения ЦНС, гипертензи-онно-гидроцефальный синдром, синдром вегето-висцеральных нарушений, синдром тонусных нарушений, судорожный синдром. Распределение частоты встречаемости различных синдромов по группам представлено в таблице; у пациентов обеих групп превалировали синдромы угнетения ЦНС и синдром тонусных нарушений. В результате проведенного лечения у пациентов обеих групп была отмечена положительная динамика большинства показателей «Профиля угнетения-раздражения» (Пальчик А.Б., 1995). Неврологическая компенсация в основной группе исследования при оценке показателей «Профиля» по основным 5 шкалам (ОА, Т, Р, РН, В) наступила почти на 2 нед раньше, чем в кон трольной. Показатели «Профиля» по субшкалам ОА и РН нормализовались на 10-й день от начала лечения у 62% больных основной группы и у 31,5% больных контрольной группы (р<0,05). Мышечный тонус, периостальные рефлексы, реакция на раздражение, вегетативные показатели восстановились на 10-й день от начала лечения у 85% детей основной и у 51% детей контрольной группы (р<0,05). В 11% случаев в основной группе и в 48% случаев в контрольной группе изменений показателей «Профиля» не произошло. У всех детей основной группы с проявлениями гипертензионно-гидро-цефального синдрома происходила компенсация патологического процесса, что выражалось в отсутствии патологического прироста окружности головы, купировании вегетовисцеральных нарушений. Терапевтическая эффективность комплексного лечения с использованием транскраниального воздействия «бегущего» магнитного поля от приставки «Оголовье детское» к аппарату ТРАНСКРАНИО была подтверждена положительной динамикой показателей по результатам специальных методов исследования. У всех пациентов с церебральными нарушениями до начала лечения по результатам нейросонограммы выявлены патологические изменения. Повторные исследования состояния мозгового кровообращения, осуществленные после окончания курса лечения, позволили установить, что в обеих группах отмечалось достоверное положительное воздействие, проявившееся повышением ИР в ПМА с 0,70±0,06 до 0,80±0,05 отн. ед. в основной группе и с 0,72±0,05 до 0,76±0,08 отн. ед. в контрольной. Vm ПМА в основной группе до лечения составляла m0X31±0,12 м/с, после курса лечения — 0,46±0,17 м/с; в контрольной группе — 0,31±0,10 и 0,42±0,15 м/с соответственно до и после лечения. V ПМА в основной группе возросла min с 0,06±0,03 м/с (до лечения) до 0,11±0,05 м/с (после лечения), в то время как в контрольной группе — с 0,07±0,03 до 0,09±0,03 м/с. Vmax ВСА в основной группе до лечения составляла 0,46±0,13 м/с, а после лечения — 0,58±0,15 м/с. В контрольной группе данный показатель изменился существенно меньше — с 0,45±0,13 м/с до начала лечения до 0,52±0,13 м/с после окончания лечения. Vmin ВСА в основной группе до и после лечения составляла соответственно 0,09±0,06 и 0,14±0,08 м/с, в контрольной группе — 0,09±0,05 и 0,12±0,06 м/с соответственно. Основные неврологические синдромы у недоношенных новорожденных с церебральной патологией Синдром Контрольная группа (n=30) Основная Гипертензионно-гидроцефальный Тонусных нарушений Гипервозбудимости Угнетения ЦНС Вегетовисцеральных нарушений Судорожный Примечание. В скобках — пі группа (n=60) р "Я 5 (16,5) 24 (80) 15 (50) 27 (90) 5 (15) 7 (23,3) роцент. mmmmm 7 (11,6) 56 (93) 22 (36,6) 48 (80) 12 (20) 9 (15) 1/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ исходно повышенное периферическое сосудистое сопротивление уменьшилось в основной и контрольной группах в среднем на 17,0±1,5 и 9,4±0,7% (р<0,05) соответственно. венозный отток улучшился в основной группе в среднем на 53,1±4,2%, в контрольной — на 23,5±4,6%, при этом различия между группами носили достоверный характер (р<0,05). в основной группе до лечения визуализировались расширения желудочков мозга, характеризующиеся увеличением глубины тел боковых желудочков мозга до 9-10 мм, небольшим равномерным расширением всех отделов боковых желудочков и III желудочка до 6 мм. После лечения отмечалось увеличение глубины тел боковых желудочков до 5-8 мм, при этом исчезло боковое искривление, форма тел желудочков мозга стала округлой. III и IV желудочки мозга расширены не были. в основной группе исследования улучшилось состояние гемоликвородинамики, в 4 раза сократилось количество детей с расширенными боковыми желудочками мозга. в контрольной группе данный показатель уменьшился в 2 раза. По данным офтальмоскопии, явления нейроанги-опатии в виде широких вен и пастозности сетчатки у детей из группы контроля отмечались в 2,8 раза чаще, чем в основной группе, спазм артерий сетчатки регистрировался в 56% случаев в контрольной группе и в 14% — в основной (р<0,01). Данные клинико-инструментального обследования и результаты лечения в целом позволяют сделать вывод, что общая эффективность лечения в основной группе составила 84%, а в контрольной — 59%. При этом значительным улучшением считалось изменение в лучшую сторону интегрального показателя всех проводимых исследований на 70% и более, улучшением — на 40-70%, незначительным улучшением — менее чем на 40%. исходы перинатальных повреждений ЦНС к концу 1-го года жизни у детей основной и контрольной группы оценивали по уровню компенсации неврологических синдромов. Уровень компенсации был достигнут в основной группе в 2 раза чаще (p<0,01), субкомпенсации — в 1,5 раза чаще (p<0,05), чем в группе контроля. Проявления декомпенсации неврологических синдромов отмечались только в контрольной группе у двух (6,6%) детей. У детей с поражением ЦНС средней степени тяжести, получавших медикаментозное лечение в сочетании с ТКМТ аппаратом ТрАНСКрАНиО с применением излучателя «Оголовье детское» в неонатальном периоде, частота достижения уровня компенсации к концу 1-го года жизни составила 90%. Последовательное применение фототерапии с ТКМТ при лечении сочетанного перинатального поражения ЦНС у детей основной группы имеет комплексное обоснование: в частности, быстрее разрешается отек головного мозга, происходит восстановление церебральной гемодинами ки в остром периоде, чему способствует раннее снижение уровня билирубина в крови недоношенного ребенка с гипербилирубинемией. Таким образом, проведенное исследование доказывает целесообразность применения комплексной физиотерапии, включающей ТКМТ после проведения фототерапии, в реабилитации новорожденных с сочетанным поражением ЦНС. Данный вид физиопроцедур оказывает положительное влияние на церебральную гемодинамику и клиническое проявление патологических синдромов у детей с сочетанным поражением ЦНС.

Об авторах

Ольга Сергеевна Панина

ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ

Email: olga.panina.74@mail.ru

Ю. В Черненков

ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава РФ

Ю. М Райгородский

ООО «ТРИМА»

Саратов

Список литературы

Дополнительные файлы