The application of low-frequeny magnetic therapy and the depo-hydrogel material “Ko-leteks” following the surgical intervention in otorhinolaryngology

Full Text

В оториноларингологии для эффективной терапии ран после хирургических вмешательств, характеризующихся рядом патогистологических особенностей, должны применяться неинвазивные методики, обеспечивающие целенаправленное, пролонгированное действие лекарственных препаратов. Это позволит уменьшить их дозу и кратность парентерального и перораль-ного введения, снижая риск токсических осложнений. в последние 15 лет фармацевты, медики, физиологи, технологи интенсивно разрабатывают способы, позволяющие получить материалы для адресной доставки лекарств к патологическому очагу, используют нанотехнологии [1, 2]. одной из таких технологий для получения таргет-ных раневых покрытий с адресной доставкой медикаментозных средств к ранам, воспалительным инфильтратам и в патологические полости является технология «Колетекс» (композиционный лекарственный текстиль). Ее уникальность заключается в возможности введения в состав депо-материалов лекарств и биологически активных препаратов, обладающих различным химическим строением и растворимостью. Биополимерная основа (альгинат натрия) обеспечивает поддержание терапевтической концентрации медикаментозных средств в подлежащих тканях в течение 2-3 сут. Кроме того, в ходе клинического примене И 2/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ ния депо-материалов «Колетекс» в различных областях медицины отмечен их синергизм с физиотерапевтическим воздействием. Такие комплексные схемы локальной терапии наиболее эффективны в раннем послеоперационном периоде, что обусловлено влиянием на «физико-химическую стадию действия физических факторов на организм, последствием которых являются различные физико-химические сдвиги, которые сказываются на течении как физиологических, так и патологических процессов в организме» [3]. Цель исследования - разработка способа местного лечения послеоперационных ран при гнойно-обструктивных процессах в оториноларингологии с применением лекарственных форм, содержащих противовоспалительные, обезболивающие и антибактериальные лекарственные препараты, в сочетании с низкочастотной магнитотерапией. Материалы и методы Под наблюдением находилось 145 пациентов. все пациенты поступали в лор-стационар в экстренном порядке. При поступлении они предъявляли жалобы на боли в проекции патологически заинтересованного лор-органа, слабость, недомогание, повышение температуры. У 129 (88,9%) пациентов процесс сопровождался гнойным отделяемым из поврежденной лор-полости. Больным были проведены общепринятые предоперационные исследования, консультации специалистов. всем пациентам проведена мультисрезовая компьютерная томография (МСКТ). в 59 (41%) случаях при подозрении на внутричерепные осложнения, тромбофлебиты и тромбозы сигмовидного синуса выполнялась магнитно-резонансная томография (МрТ). лучевые методы позволяли уточнить объем, локализацию, распространенность патологического процесса, а также выяснить анатомические особенности пораженного лоР-органа [4]. Комплекс диагностических мероприятий позволял поставить диагноз, определиться с объемом оперативного вмешательства и тактикой послеоперационного лечения. все хирургические вмешательства выполнены после информированного согласия пациентов. операции производились эндоскопически с использованием холодноплазменного лазерного ножа. У 125 (86,2%) больных послеоперационные полости ушивались наглухо, дренирование проводилось через естественное соустье. С момента поступления, в интра- и послеоперационном периодах, им проводилась комплексная медикаментозная терапия, включавшая антибактериальные, антигистаминные, противовоспалительные и обезболивающие средства. Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от методики операций и характера послеоперационного лечения. в основную группу вошло 100 человек, которым были выполнены гайморотомия (n = 54; 54%), фронтотомия (n = 20; 20%) и антромастоидотомия (n = 26; 26%) с интраоперационным аппликационным использованием гидрогелевых депо-материалов «Колетекс» в виде гелей разной консистенции, матриц и дисков. в состав гидрогелевых материалов «Колетекс» входили препараты с антисептическим, антибактериальным, противовоспалительным, гемо-статическим и обезболивающим действием. Для аппликации в послеоперационные полости и для закрытия послеоперационных ран применяли гидрогелевые материалы «Колетекс-АКл» (с альгинатом натрия, е-аминокапроновой кислотой и лидокаином), «Колегель-АДл» (с альгинатом натрия, диоксидином и лидокаином). в послеоперационном периоде проводилось промывание полостей гелем «Колетекс-АДл» и «Колетекс-АКл» в разведении 1:7. в раннем послеоперационном периоде (через 5-7 ч после хирургического вмешательства) назначалась низкочастотная магнитотерапия в сочетании с раневыми гидрогелевыми материалами - покрытиями «Колетекс», которые оставались в полости ран и дополнительно наносились на кожу или слизистые. Магнитотерапевтическое воздействие проводилось локально в проекции оперативного вмешательства на отечественном аппарате «Сердолик 1002» (частота 1,4-1,5 Гц в минуту, амплитуда 200 мТл, режим непрерывный). Курс 7 ежедневных процедур по 15 мин. Следует иметь в виду, что, кроме положительных эффектов, на фоне низкочастотной магнитоте-рапии, оказывающей дезагрегационное и гипокоагу-ляционное воздействие, повышается риск развития кровотечения из раны в интра- и послеоперационном периодах. Поэтому местное применение гелей-матриц «Колетекс-АКл», дающих гемостатический эффект за счет высокой концентрации альгината натрия (4% по сухому веществу) и е-аминокапроновой кислоты, считалось обязательным. в группу сравнения вошло 45 человек, из них 21 (46,7%) с гайморотомиями, 16 (35,5%) с фронтото-миями и 8 (17,8%) с антромастоидотомиями. Этим пациентам хирургические вмешательства и послеоперационное лечение проводились по стандартным методикам. Результаты и обсуждение в ходе исследования отмечен ряд положительных эффектов и преимуществ совместного применения аппликационных гидрогелевых депо-материалов «Колетекс» и «Колегель» в сочетании в послеоперационном периоде с физиотерапией. интраоперационно зарегистрировано усиление гемостатического эффекта в 2-3 раза по сравнению с общепринятыми способами. После нанесения на операционную рану матрицы «Колетекс-АКл» (с альгинатом натрия, е-аминокапроновой кислотой и лидокаином) остановка кровотечения наступала через 20-30 с (в группе сравнения при использовании коллагеновой губки гемостаз отмечался в среднем через 60-90 с). в послеоперационном периоде по данным эндоскопического контроля послеоперационных ран, находящихся в полости (после гайморо- и фронто-томии), выявлено, что после низкочастотной магни-тотерапии пленка из гидрогелевого материала «Ко-летекс» в течение 2-3 сут сохраняется на раневой поверхности, что позволяет поддерживать суточную ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2014 концентрацию препаратов в течение всего периода экспозиции. Сочетание низкочастотной магнитотерапии и наличие в составе медикаментозной композиции депо-материалов лидокаина способствовало наступлению обезболивающего эффекта в первые 1,5-2 ч после операций и последующих перевязок. Это было наиболее важным, так как именно этот промежуток времени характеризуется выраженной болевой им-пульсацией. Интенсивность боли по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ) утром составляла 4,3 ± 0,6 балла, через 3 сут уменьшалась до 2,1 ± 0,4 балла, а к концу курса лечения составляла 0,5 ± 0,2 балла. Поэтому дополнительного назначения обезболивающих препаратов не требовалось. У больных в группе сравнения пероральные или парентеральные анестетики назначались сразу после вмешательств, так как до приема обезболивающих препаратов интенсивность боли по ВАШ оценивалась утром в 8,2 ± 0,4 балла, через 3 сут - в 6,4 ± 0,4 балла и к 8-9-м суткам - в 1,9 ± 0,3 балла. Суммарно в основной группе назначение анестетиков (с учетом премедикаций) было сокращено в 1,5-2 раза. Со всех поверхностей послеоперационных полостей брались смывные воды для бактериологического исследования. Определяли чувствительность к антибиотикам. Установлено, что для данного контингента пациентов характерна риногенная микрофлора, преимущественно в ассоциациях. После курса лечения в основной группе выявлено снижение количества высеваемых колоний микрофлоры и уменьшение ассоциаций в 2-3 раза. Наиболее значимыми для объективизации являлись цитогистологические исследования. Во время оперативного лечения брались участки тканей из полости. Установлено, что во время ревизии и санации всегда выявлялись участки деструктивно измененной кости без эпителия, с наличием очагов некроза и сопутствующим отеком стромы. При стандартном лечении последующие цитогистологические исследования выявляли положительную динамику, в то же время сохранялись незначительный отек стромы и участки деэпителизированной деструктивно измененной кости, что подтверждало персистирование незначительного асептического воспалительного процесса к 8-9-м суткам и необходимость пролонгации противовоспалительной терапии. При сочетанном использовании низкочастотной магнитотерапии и гидрогелевых препаратов «Колетекс» установлено, что в биоптате тканей, полученных из области оперативного вмешательства, отмечено формирование костных балок на месте очагов деструкции, определялись грануляции с сосудами и прослеживались фибробласты, участки без эпителизации отсутствовали, сохранялись остатки гидрогелевого матрикса (биополимерная основа «Колетекс»). Выявлено, что сочетание низкочастотной магнитотерапии и гидрогелевого материала «Колетекс» приводит к регрессу воспалительных изменений по результатам цитоги-стологических исследований (образование многослойной грануляционной ткани на 3-и сутки, что под тверждало ускорение процесса заживления; в группе сравнения формирование грануляций отставало на 4-5 сут), уменьшению интенсивности гиперемии и отека. Санация послеоперационных ЛОР-полостей в группе сравнения наступала к концу 2-й недели. Применение гелей «Колетекс-АДЛ» в сочетании с низкочастотной магнитотерапией способствовало регрессу воспалительных изменений в области хирургического вмешательства на 4,8 ± 0,3 дня раньше, чем при использовании традиционных методов послеоперационного лечения. В основной группе заживление наступало с образованием рубцов, восстановлением покровного эпителия слизистых полостей ЛОР-органов, грануляционная ткань формировалась на 3-4 дня раньше, чем в группе сравнения. Последовательное применение депо-материалов «Колетекс-АКЛ» и «Колетекс-АДЛ» в сочетании с низкочастотной магнитотерапией после хирургического вмешательства на ЛОР-органах обеспечивало уменьшение количества перевязок, а следовательно, и травматизации раневых поверхностей в зоне вмешательства, снижало затраты на лечение и сокращало сроки пребывания пациента в стационаре и сроки нетрудоспособности на 6,3 ± 0,5 дня. Клинический пример Больной К., 48 лет, поступил в оторинолари-нологическое отделение с жалобами на головную боль, гнойное отделяемое из свища (рис. 1). Болен в течение 4 лет. В анамнезе 2 операции на данной лобной пазухе по поводу рецидивирующих гнойновоспалительных процессов. Последнее обострение с образованием свища ни с чем не связывает. Больной обследован. Сделана МСКт придаточных пазух носа, проведены консультации невролога, терапевта, лабораторные исследования крови, мочи, ЭКГ По результатам обследования поставлен диагноз: рецидивирующий левосторонний хронический фронтит (обострение), свищ передней стенки левой лобной пазухи. Сахарный диабет. Больному показано хирургическое лечение, согласие получено. В условиях операционной под общим обезболиванием произведен разрез в типичном месте, после обра- Ш¥ Г Рис. 1. Фото пациента К., 48 лет, при поступлении в стационар с диагнозом: рецидивирующий левосторонний хронический фронтит (обострение), свищ передней стенки левой лобной пазухи. 2/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ рис. 2. Фото того же пациента в послеоперационном периоде во время физиопроцедуры - магнитотерапии аппаратом «Сердолик 1002». ботки операционного поля раствором антисептика иссечены ткани свищевого хода, выполнена ревизия и санация пазухи, на задней стенке лобной пазухи имеется костный дефект, прикрытый полипозно-гра-нуляционной тканью, которая аккуратно удалена до обнажения твердой оболочки мозга. Дефект задней стенки пазухи был выстлан матрицей гидрогелевой «Колетекс-АКл», в которую предварительно введены диоксидин и е-аминокапроновая кислота. Далее использована клеевая остеопластическая композиция МК-9М, которой заполнена полость лобной пазухи. Затвердевание композитного материала наступило через 10 мин, при этом моделировались лобная и глазничная поверхности пазухи в области дефектов и ликвидировалось сообщение с полостью черепа. После облитерации пазухи остеопластическим материалом место доступа выстилали той же матрицей гидрогелевой «Колетекс», поверх которой рана была ушита наглухо и закрыта салфеткой «Колетекс-АДл» с местным анестетиком лидокаином. в послеоперационном периоде больному проводилась внутривенная антибиотикотерапия, десенсибилизирующая, деги-дратационная терапия. Через 6 ч после операции назначена магнитотерапия аппаратом «Сердолик 1002» с параметрами: частота 1,4-1,5 Гц в 1 мин, амплитуда 200 мТл, режим непрерывный, 15 мин (рис. 2). Рис. 3. Тот же пациент перед выпиской из стационара: послеоперационная рана в области передней стенки левой лобной пазухи зажила с образованием мягкоэластичного рубца без признаков воспаления. Рис. 4. Микропрепараты тканей, взятых из левой лобной пазухи пациента К., 48 лет. а - во время ревизии и санации левой лобной пазухи получен участок деструктивно измененной кости, лишенный эпителия (1), с очагами некроза (2), отеком стромы (3); б - в послеоперационном периоде, перед выпиской, в биоптате тканей, полученных из области оперативного вмешательства на левой лобной пазухе, отмечаются формирование грануляций с сосудами (1), лимфоцитарная инфильтрация (2), прослеживаются фибробласты (3), гидрогелевый матрикс (биополимерная основа «Колетекс») и низковолокнистая субстанция (4) среди формирующихся костных балок (5). Перевязки производились через двое суток. Послеоперационный период протекал без особенностей, швы сняты на 7-е сутки. Послеоперационная рана зажила первичным натяжением (рис. 3). После повторных осмотров терапевта, невролога, окулиста, повторных лабораторных исследований, КТ- и МРТ-исследования, получения результатов гистологического исследования (рис. 4) больной выписан на амбулаторное долечивание по месту жительства. Выводы 1. использование низкочастотной магнитотера-пии и депо-материалов «Колетекс» после хирургических вмешательств в оториноларингологии позволяет сократить потребность в парентеральном применении медикаментозных средств, уменьшить дозовую нагрузку анестетиками примерно в 1,5 раза. вследствие этого снижается риск аллергизации организма пациентов, развития токсических эффектов на фоне медикаментозной терапии. 2. Гидрогелевые депо-материалы «Колетекс», применяемые для местного лечения ран и послеоперационных полостей, обеспечивают поддержание в них в течение 24-72 ч терапевтической концентрации лекарственных препаратов. ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2014 3. Сочетание низкочастотной магнитотерапии и гидрогелевых депо-материалов способствует ускорению заживления послеоперационных ран, оказывает пролонгированное противовоспалительное, обезболивающее, регенерирующее воздействие, что позволяет оптимизировать реабилитационный комплекс и приводит к сокращению пребывания пациентов в стационаре в среднем на 6-7 сут. Разработанная методика может применяться и с целью профилактики, для предотвращения развития ранних и поздних гнойных осложнений и грубого рубцевания послеоперационной области.

About the authors

Natal'ya Alekseevna Khar’kova

Voronezh regional budgetary medical facility “Voronezh State Clinical Hospital N 17”

Email: legioner_123@mail.ru

Marina Yur'evna Gerasimenko

State budgetary medical facility “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Clinical Institute”

Email: mgerasimenko@rambler.ru

Elena Alekseevna Egorova

A.I. Evdokimov Moscow State Medical Stomatological University

Email: tylsit@mail.ru
Department of Radiodiagnostics

Natalia Dmitriyevna Oltarzhevskaya

K.G. Razumovsky Moscow State Univresity of Technology and Management

Email: koletex@list.ru

References

Supplementary files