The combination of the local vibration treatment and transcerebral physiotherapy for the management of pelvic pain syndrome in the women

Full Text

Синдром хронической тазовой боли у женщин, как правило, является компонентом патологического симптомокомплекса при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза (ХВЗОМТ), послеоперационных состояниях и возникает вследствие раздражения болевых рецепторов ноцицеп-тивной системы. Распространенность синдрома тазовой боли (СТБ) у женщин велика и выявляется в 40-60% случаев ХВЗОМТ и/или после оперативного вмешательства [1]. Несмотря на успехи в лечении ХВЗОМТ, положительный эффект достигается лишь у половины больных [2]. Решение данной проблемы значительно осложняется высокой частотой экстрагенитальной патологии и взаимной отягощенностью при ее наличии, полиморбидностью клинических проявлений и вторичными функциональными нарушениями. Известно, что при длительном воздействии но-цигенных стимулов возникают стойкие изменения в клетках дорсальных рогов спинного мозга, которые приводят к формированию болевой доминанты в различных отделах ЦНС. В дальнейшем даже подпо-роговые раздражения вызывают полноценный ответ ноцицептивной системы, что приводит к хронизации алгических нарушений. Это явление известно под названием "центральная гиперсенсибилизация" [3]. Возможны варианты, когда СТБ не связан с воспалительным процессом в малом тазу, а обусловлен, например, когнестивными факторами в венах малого таза или другими причинами, вызывающими повышение тонуса мышц тазового дна [4-6]. Частой причиной повышенного тонуса тазовых мышц является психосоматический фактор [3, 7]. При этом с нарастанием болевого синдрома психоэмоциональные нарушения усиливаются, что еще больше усугубляет СТБ; образуется порочный круг. Тесная связь болевого синдрома с качеством жизни и психоэмоциональным состоянием женщины побуждает гинекологов включать в комплекс лечения нестероидные противовоспалительные средства и/или антидепрессанты [8]. Однако большинство из них дают серьезные побочные эффекты (поражение желудочно-кишечного тракта, нарушения свертывающей системы крови, функции почек и др.), что существенно ограничивает их применение. В комплексном лечении воспалительных и невоспалительных заболеваний органов малого таза важную роль играет использование методов физической терапии. Известно, что при местном воздействии физические факторы, такие как тепло- и пелоидотерапия, вибро- и магнитотерапия, электростимуляция, улучшают репаративные и микроциркуляторные процессы в области малого таза [2, 9, 10]. В последние годы наряду с местным воздействием в комплексное лечение больных гинекологического профиля включают методы нейротропной физиотерапии с целью воздействия на центральные звенья регуляции системы гипоталамус-гипофиз-яичники. К этим методам относятся транскраниальная магнитотера-пия (ТкМТ) и транскраниальная электростимуляция (ТЭС-терапия). Наряду с их высокой эффективностью при ряде нейроэндокринных гинекологических заболеваний [10] они обладают седатирующими и анальгезирующими свойствами благодаря эндорфи-ниндуцирующему действию [11]. Данный механизм действия способствует снижению восприимчивости ЦНС периферического раздражения и в случае развития центральной гиперсенсибилизации позволяет разорвать порочный болевой круг. Цель исследования - разработка и оценка эффективности комплексного применения местных методик с использованием вибро-, магнитотерапии и трансцеребрального воздействия ТкМТ и ТЭС у пациенток с СТБ различного генеза. Материалы и методы Клинико-лабораторное обследование и лечение проведено 98 женщинам репродуктивного возраста (21-38 лет), страдающим СТБ на фоне ХВЗОМТ -44 (44,8%), после оперативного вмешательства - 23 (23,4%), дисменореи - 15 (15,3%), овуляторного синдрома - 16 (16,3%). Среди ХВЗОМТ преобладал двусторонний сальпингоофорит с длительностью заболевания от 3 до 7 лет. Из сопутствующей экстра-генитальной патологии доминировали заболевания желудочно-кишечного тракта (40,8%), эндокринная патология (сахарный диабет - 10,2%, ожирение -12,2%) и ЛОР-заболевания (17,3%). Нарушения менструальной функции выявлены у 61,2% больных: дисменорея у 22,4%, гипоменстру-альный синдром у 30,6%, гиперполименорея у 18,3%. Нарушения репродуктивной функции выявлены у 30,6% женщин, из них первичным бесплодием страдали 12,2%, вторичным - 18,3%. Структуру боли изучали по визуальной аналоговой шкале (ВАШ). Комплекс специальных исследований включал оценку состояния вегетативной нервной системы (ВНС) по данным ритмокардиографии (РКГ) и опросника вегетативных расстройств (ОВР). Состояние церебральной гемодинамики оценивали по данным реоэнцефалографии (РЭГ). Состояние микроциркуляции оценивали по данным лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), которую проводили с помощью анализатора "ЛАКК-01". Точки для исследования выбирали с учетом локализации в зоне отраженных болей Заха-рьина-Геда и общей иннервации на уровне сакрального отдела спинного мозга S-S4. Определяли показатель микроциркуляции (ПМ), характеризующий поток эритроцитов в единицу времени через единицу объема ткани (в перфузионных единицах - перф. ед.), амплитуду нейрогенных (АНК), миогенных (АМК) и дыхательных (АДК) колебаний. Состояние мышц тазового дна оценивали на основании данных ультразвукового исследования (УЗИ) мышц, поднимающих задний проход (леваторные мышцы) с определением их ширины, контуров, эхо-структуры. Использовали УЗ-сканер "Hawk-2102" с трансректальным биплановым датчиком частотой 7,5 МГц. Критериями исключения являлись боли на фоне спаечного процесса, остеохондроза позвоночника или другой неврологической патологии, ранний послеоперационный период (в случаях оперативного вмешательства), наличие острого или обострение хронического экстрагенитального заболевания, прием психотропных препаратов. Методом простой рандомизации все больные были разделены на 3 группы: Лечение больных 1-й группы (контрольная, n = 30) проводили с использованием традиционной медикаментозной терапии - антибактериальные, противовоспалительные (найз, мовалис) препараты, ферменты по показаниям. Курс 2-3 нед. Во 2-й группе было 30 пациенток, которым на фоне медикаментозной терапии проводили лечение с использованием физических факторов - местное, на область промежности вибромагнитотерапевтическое воздействие с помощью аппарата "АВИМ-1" (ООО "ТРИМА", Саратов; Регистрационное удостоверение Росздравнадзора № ФСР 2008/02518). Аппарат представляет собой дискообразное устройство (рис. 1) со слегка выпуклой рабочей верхней поверхностью диска и располагается на сиденье обычного стула. Больная усаживается на аппарат так, чтобы центральная часть диска располагалась в аногенитальной области. Методика бесконтактная (через легкую одежду). Воздействие сочетает в себе вибро- и магнито-терапию. Вибрационное воздействие реализуется с амплитудой 2-3 мм и частотой 50 Гц, которая про-модулирована прерывисто-хаотичной вибрацией с частотой, изменяемой в диапазоне 0,5-8 Гц, и снижает возможность формирования адаптации к воздействию. Магнитотерапия осуществляется как постоянным полем, так и переменным магнитным полем с индукцией 10 мТл (на расстоянии 60 мм от поверхности аппарата). На курс лечения 10-12 ежедневных процедур длительностью 10-15 мин. Больным 3-й группы (п = 36) в лечебный комплекс, состоявший из традиционной медикаментозной терапии, местного воздействия с использованием вибромагнитотерапии, дополнительно включали сочетанное трансцеребральное воздействие: ТкМТ и ТЭС-терапию с помощью аппарата "АМО-АТОС-Э" (ООО "ТРИМА", Саратов; Регистрационное удостоверение Росздравнадзора № ФСР 2009/04781). Процедуры ТкМТ осуществлялись по битемпо-ральной методике в бегущем режиме магнитного поля с частотой его сканирования от височных областей к затылочной области, варьируемой в диапазоне 1-12 Гц. С учетом того что сочетанное воздействие различных физических факторов эффективнее, чем раздельное [9], процедуры ТЭС-терапии проводили одновременно с ТкМТ по лобно-сосцевидной методике с частотой следования пачек импульсов 50-77 Гц и амплитудой тока электростимуляции 0,5-10 мА. Время проведения постепенно увеличивали с 10 до 20 мин. Курс состоял из 10-12 ежедневных процедур. Транскраниальные процедуры назначались сразу или спустя 5-10 мин после местных. Все исследования проводили до лечения и спустя 1 мес после его окончания. Рис. 1. Схема проведения процедуры вибромагнитного воздействия на область промежности с помощью аппарата АВИМ-1 при лечении СТБ. Статистическая обработка проводилась с помощью прикладных компьютерных программ MS Access, MS Excel, Statistica for Windows. Для сравнения межгруп-повых дисперсий использовали дисперсионный анализ при 95% уровне значимости (p < 0,05). Результаты и обсуждение Жалобы на боли предъявляли все обследованные пациентки; при этом сильные боли (5-7 баллов по ВАШ) имелись у 63,2% пациенток. Боль носила постоянный характер у 91,8% от общего числа больных и у 100% пациенток с ХВЗОМТ. При дисменорее или после хирургического вмешательства постоянная боль беспокоила соответственно 72,4 и 82,6% больных соответственно. Во всех случаях преобладал ноющий характер боли, реже встречались стреляющие и сжимающие боли. Чаще всего боль иррадиировала в прямую кишку (64,2%), реже - в промежность и внутреннюю поверхность бедра (25,5 и 18,3% соответственно). Динамика болевого синдрома представлена на рис. 2. Местное воздействие вибромагнитотерапии на область промежности (тазового дна) уменьшало степень выраженности болевого синдрома на 36,6%, а дополнительное включение транскраниальных методик - на 64,6%. При этом полное купирование болевого синдрома в 3-й группе достигнуто у 4 из 5 пациенток с дисменореей и у 6 из 8 больных после хирургического вмешательства. В то же время в группе традиционной терапии степень выраженности болевого синдрома уменьшилась только на 20,8% (р = 0,92). Исходно при обследовании состояния ВНС у большинства (71,4%) больных отмечались стойкий (более 10 мин) дермографизм, нарушение потоотде-6,5 2,3* I Динамика показателей клинико-инструментальных исследований у пациенток с СТБ под влиянием проведенного лечения | 1-я группа (n = 30) 2-я группа (n = 32) 3-я группа (n = 36) І Изучаемый показатель до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после f лечения 1 Субъективные признаки, % больных: j сердцебиение 20,0 16,6 25,0 21,8 25,0 11,1* 1 нарушение сна 20,6 26,6 28,1 21,8 27,7 8,3* 1 лабильность АД 46,6 56,6 59,3 46,8* 58,3 13,8* І Данные РКГ, (% больных): 1 нормотония 6,6 13,3* 12,5 18,7 11,1 41 6* ** Данные РЭГ, % больных: j межполушарная асимметрия кровонаполнения < 5% 36,6 30,0 28,1 28,1 30,5 12,5* 1 Данные ЛДФ, перф. ед.: J ПМ 17,4 ± 4,6 20,8 ± 7,4 18,2 ± 3,2 28,8 ± 4,6*, ** 15,6 ± 3,5 30,4 ± 8,1* 1 АНК АМК АДК 0,14 ± 0,04 0,11 ± 0,06 0,38 ± 0,05 0,16 ± 0,05 0,13 ± 0,04 0,35 ± 0,04 0,12 ± 0,03 0,12 ± 0,05 0,36 ± 0,04 0,28 ± 0,06* 0,29 ± 0,04 0,18 ± 0,03*. ** 0,13 ± 0,05 0,12 ± 0,08 0,35 ± 0,07 0,29 ± 0,04* 1 0,31 ± 0,06 1 0,13 ± 0,04* 1 Примечание. * - p < 0,05 в сравнении с результатами до лечения. | |l9 I I Рис. 3. Ширина леваторных мышц в проксимальном отделе у больных с СТБ до лечения (I) и спустя 1 мес после лечения (II) различными методами. существенных изменений изучаемых показателей выявлено не было. Таким образом, результаты клинико-инструментальных исследований подтверждают данные литературы о позитивном влиянии транскраниальных методик применения физических факторов на состояние ВНС [3, 10]. При анализе данных микроциркуляции по результатам ЛДФ выявлены исходно сниженные показатели миогенного и нейрогенного тонуса (АМК и АНК), повышенные значения АДК, что свидетельствовало о наличии застойных, близких к стазу, явлений в капиллярах. У больных 2-й группы ПМ увеличился в 1,58 раза (против 1,2 раза в контрольной группе), АНК - в 2,3 раза (против 1,14 раза), АМК - в 2,4 (против 1,18 раза). АДК уменьшилась в 2 раза, что можно расценивать как уменьшение ишемии тканей и застойных явлений в венозном звене кровообращения малого таза. Улучшение показателей микроциркуляции сопровождалось снижением тонуса леваторных мышц. Так, по данным УЗИ выявлено увеличение ширины исходно спазмированных мышц во 2-й и 3-й группах с 6,8 ± 1,3 до 11,2 ± 2,2 мм (на 64%), что соответствует показателям нормы. В контрольной группе увеличение ширины леваторных мышц составило 26% (рис. 3). Существенно более высокий результат лечения, полученный в основных группах по сравнению с контрольной, по регрессу интенсивности болевого синдрома и уменьшению спазма мышц объясняется в том числе обезболивающим, противовоспалительным, миорелаксирующим и вазоактивным действием используемых физических факторов. Данные катамнестические наблюдения позволили установить, что беременность наступала у 8 из 30 женщин, страдавших бесплодием, при этом в 1-й группе беременность наступила у 1 (11,1%) из 9, во 2-й - у 2 (20%) из 10, в 3-й - у 5 (45,4%) из 11. Таким образом, предложенная методика лечения СТБ различной этиологии является эффективным и патогенетически обоснованным средством реабили- Группа 1-я Группа 2-я Группа 3-я 12 10 8 6 4 2 О I тации указанной категории больных. Методика не требует специальных условий проведения процедур или значительных экономических затрат и реализуется с помощью доступных отечественных аппаратов АМО-АТОС-Э и АВИМ-1.

About the authors

Lyudmila Vladimirovna Tkachenko

Volgograd State Medical University

Yuriy Mikhaylovich Raigorodsky

TRIMA Ltd., Saratov

Ol'ga Viktorovna Kurushina

Volgograd State Medical University

Galina Evgen'evna Makhova

Regional Clinical Hospital, Saratov

References

Supplementary files