Оценка эффективности восстановления социально-бытовых навыков на аппаратно-тренажёрном комплексе аудиовизуальной реконструкции среды у пациентов после перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения

Полный текст

ОБОСНОВАНИЕ

Острое нарушение мозгового кровообращения является одной из основных причин инвалидизации населения. По данным Минздрава на 2017 год, в России зарегистрировано 325 654 случая, что составляет 221,8 случаев на 100 тыс. населения [1]. Двигательные нарушения в результате данного заболевания являются наиболее частой причиной инвалидности и не только значительно снижают качество жизни пациентов, но и вызывают ограничение социально-бытовой независимости пациентов в привычной среде. Снижение силы и патологические паттерны в конечностях наблюдаются у большинства (до 80%) пациентов сразу после развития инсульта и представлены преимущественно центральным гемипарезом [2]. Кроме двигательного дефицита, возникшего после перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения, развиваются когнитивные и аффективные нарушения, которые в половине случаев выходят на первый план и ухудшают реабилитационный прогноз [3]. Кроме того, данные нарушения негативно влияют и на адаптивные способности человека к реальной среде, уровень его повседневной активности и социально-бытовой состоятельности. Частота посттравматического стрессового расстройства после инсульта составляет в среднем от 23% в течение первого года и до 11% в последующие годы. Посттравматическое стрессовое расстройство снижает качество жизни пациентов после инсульта и способствует развитию у них депрессии и снижению мотивации к реализации не только реабилитационного потенциала, но и уровня социально-бытовой независимости [4]. По данным систематических обзоров [4, 5], средняя частота постинсультной депрессии составляет до 33%, а результатом этих нарушений становится значительное снижение качества жизни пациента.

На современном этапе развития медицины качество жизни признано одним из ключевых критериев, отражающих состояние здоровья человека, а его восстановление ― приоритетным направлением реабилитологии [6–13].

Цель исследования ― сравнительный анализ эффективности восстановления навыка социально-бытовой активности по реализации похода в магазин и выполнения покупок у пациентов с умеренной степенью выраженности левостороннего спастического гемипареза в результате перенесённого острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому типу в бассейне правой среднемозговой артерии в результате курса специализированных аппаратных тренировок с аудиовизуальной реконструкцией среды.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Дизайн исследования

Проспективное рандомизированное.

Критерии соответствия

Критерии включения: левосторонний гемипарез со степенью выраженности в левой верхней конечности от 0 до 3 баллов, в левой нижней конечности ― от 2 до 3 баллов по шкале MRS (степень выраженности периферического пареза); тонус мышц в левых конечностях от 0 до 3 баллов по шкале мышечной спастичности Ашфорта; отсутствие грубых речевых и когнитивных расстройств.

Критерии невключения: возраст младше 18 лет; беременность, кормление грудью (если применимо); наличие сопутствующей патологии: нарушение сознания, психические расстройства, когнитивные расстройства, сенсомоторная афазия, ишемическая болезнь сердца (нестабильная стенокардия, пароксизмальная форма мерцательной аритмии), хроническая сердечная недостаточность III–IV стадии, прогрессирующие аутоиммунные заболевания, прогрессирующие онкологические заболевания.

Критерии исключения: отказ от участия в исследовании.

Условия проведения

Исследование выполнено на базе Клинической больницы 1 АО ГК «Медси».

Продолжительность исследования

Исследование проведено в период с сентября 2020 по январь 2022 года.

Описание вмешательства

В исследование были включены 65 человек (40 мужчин и 25 женщин), средний возраст составил 54,8±3,2 года. Все участники исследования были разделены на три группы сравнения.

В первой (основной) группе сравнения (n=21) все пациенты получали базовый стандарт реабилитации (занятия лечебной гимнастикой с инструктором лечебной физической культуры, массаж воротниковой зоны и левых конечностей, механотерапию на моторизированных циклических тренажёрах), а также тренировки социально-бытового тренинга с аудиовизуальной реконструкцией среды (рис. 1) в программно-аппаратном тренажёрном комплексе функциональной пространственно-ориентированной реабилитации (ФПР). Вторая (контрольная) группа (n=21) включала пациентов, получающих базовый стандарт реабилитации. Пациенты обеих групп сравнения перенесли острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне правой средней мозговой артерии давностью от 6 до 18 месяцев. Длительность курса реабилитации составила 21 день.

 

Рис. 1. Виртуальная имитация среды.

 

Третья группа сравнения (n=23) включала здоровых добровольцев без ограничения социально-бытового участия и не имеющих клинически значимой патологии. Тестирование добровольцев в ФПР проводилось дважды: первый ознакомительный тренинг, второй тренинг для определения эталонных параметров комплексной тренировки социально значимого навыка.

В ходе тренировки пациент выполнял комплекс последовательных действий, заданных текущей симуляционной программой повседневной активности (рис. 2). С помощью специальной системы потолочных подвесов для динамической разгрузки массы тела обеспечивалась безопасность пациента с целью самостоятельной (инструктор находился в пультовой операторской комнате) реализации и тренировки задач, без посторонней помощи (рис. 3). Результаты работы пациента фиксировались программным обеспечением с формированием параметрического отчёта пройденных этапов. Таким образом, проведение первичной и динамических диагностических процедур в комплексе ФПР позволяло оценить качественное выполнение комплексной задачи по реализации навыка во временном и функциональном аспекте.

 

Рис. 2. Тренировка в комплексе виртуально-эрготерапевтической симуляции целевого навыка.

 

Рис. 3. Фиксация пациента в динамической разгрузке массы тела.

 

Методы регистрации исходов

Оценка эффективности реализации тренинга социально-бытового навыка перед началом и по окончании курса проводилась по следующим диагностическим критериям: длительность выполнения оценивалась путём анализа временных данных, которые автоматизировано регистрируются программой на каждом целевом этапе тренинга: взять сумку и повесить через плечо; открыть карманы сумки на молнии (2 кармана); взять предмет и положить в сумку; снять куртку с вешалки и надеть; спуск по ступеням; подъём по ступеням; достать карту из сумки и поднести к датчику; продукты из корзины переложить в пакет. Кроме того, нами использовались следующие диагностические шкалы: шкала оценки неврологического статуса (National Institutes of Health Stroke Scale, NIHSS), госпитальная шкала тревоги и депрессии (Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS), уровень активности жизнедеятельности (индекс Бартела), шкала функциональной независимости (Functional Independence Measure, FIM). Для определения референсных значений нами использованы усреднённые результаты третьей группы здоровых добровольцев.

Этическое утверждение

Исследование проводилось в соответствии с Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации. Перед проведением исследования все пациенты дали информированное согласие на обработку персональных данных и участие в обследовании.

Статистический анализ

Статистический анализ результатов исследования проводился с помощью пакета программ STATISTICA v.6.0. Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных (n) и относительных (%) частот. Сравнение количественных признаков проводилось с помощью t-критерия Стьюдента и критерия знаковых рангов Вилкоксона для выборок малого размера. Различия считались статистически значимыми при уровне р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

В исследование включены 65 человек (40 мужчин и 25 женщин), средний возраст 54,8±3,2 года.

Основные результаты исследования

При сравнительной оценке полученных результатов нами выявлены следующие результаты. В обеих группах по сравнению с исходными данными (6,2±0,4 балла в группе 1 и 6,8±0,7 балла в группе 2) отмечено снижение тяжести исхода ишемического инсульта (NIHSS) до 4,2±0,2 и 5,9±0,8 баллов соответственно (р ≤0,05). При сравнении обеих групп исследования со здоровыми добровольцами отмечены статистически значимые изменения изучаемых параметров в основной группе 1 (табл. 1). У пациентов группы 1 по завершении курса восстановительного лечения с применением методики ФПР наблюдалось также достоверно меньшее нарушение повседневной активности: оценка по шкале Бартела составила 61,3±4,9 балла по сравнению с 50,5±6,1 в контрольной группе 2 (р ≤0,05) при исходных 43,75±5,1 и 43,1±4,2 баллов соответственно.

 

Таблица 1. Сравнительные результаты исследования временных параметров поэтапного выполнения повседневных навыков в комплексе функциональной пространственно-ориентированной реабилитации у пациентов после инсульта в начале и конце курса реабилитации (M±σ)

Table 1. Comparative results of the study of the time parameters of the phased implementation of everyday skills in the complex of functional spatially oriented rehabilitation in stroke patients at the beginning and end of the rehabilitation course (M±σ)

Параметры	Здоровые добровольцы (n=23)	Пациенты, перенёсшие ишемический инсульт
		Группа 1 (n=21)		Группа 2 (n=21)
		В начале	В конце	В начале	В конце
Взять сумку и повесить через плечо, сек	7,4±1,3	12,1±2,1#	9,2±2,1#*§	11,2±2,5#	10,9±2,3#
Открыть карманы сумки на молнии (2 кармана), сек	5,5±1,2	10,2±1,3#	7,2±2,2#*§	12,4±3,3#	11,8±2,2#
Взять предмет и положить его в сумку, сек	3,8±1,1	6,3±2,3#	4,7±3,3#	6,2±2,1#	5,1±1,2#
Снять куртку с вешалки и надеть, сек	7,5±2,2	16,3±4,5#	11±3,5#*§	15,9±3,5#	13,1±3,1#*
Спуск по ступеням, сек	6.1±1,3	8,3±2,5#	6,5±1,6	9,1±2,5#	7,8±2,2#
Подъём по ступеням, сек	6,3±1,2	8,6±2,1#	6,6±2,2	8,3±2,6#	6,5±2,4
Достать карту из сумки поднести к датчику, сек	5,2±1,1	6,1±1,2#	5,9±2,2	5,8±1,2	5,6±1,4
Продукты из корзины переложить в пакет, сек	21,3±5,3	26,1±2,6#	22,4±2,7#*	24,6±3,2#	23,1±2,7#

Примечание. ^#р <0,05 по сравнению со здоровыми добровольцами; *р <0,05 по сравнению с началом; ^§р <0,05 по сравнению с данными группы 2 (контрольная).

Note: ^#р <0.05 compared to healthy volunteers; *р <0.05 compared to the beginning; ^§р <0.05 compared with the data of group 2 (control).

 

По результатам оценки функциональной независимости по модифицированной шкале FIM нами получены следующие результаты: 71,4±4,9 и 58,3±4,4 балла соответственно (р ≤0,05) при исходных параметрах 53,7±3,1 балла в группе 1 и 54,1±2,3 балла в группе 2 (р ≥0,05). По шкале HADS наблюдалось снижение симптомов тревожности в группе сравнения 1 с 13,02±1,9 до 10,12±1,2 (р ≤0,05) баллов в сравнении с контрольной группой, где уровень тревожности оставался достаточно высоким и соответствовал 12,6±0,6 баллов в сравнении с исходными значениями 13,14±1,5 (р ≥0,05).

ОБСУЖДЕНИЕ

Реализация социально-практического навыка, направленная на повышение уровня независимости пациентов в повседневной жизни, является крайне трудоёмкой задачей в идеальной безбарьерной среде медицинского учреждения, тренировка же навыка в реальной «уличной» среде представляет собой сложную временную и трудозатратную задачу. В связи с этим эрготерапия, как правило, ограничивается тренировкой тех или иных элементов трудотерапии в практически воссозданной среде домашнего интерьера, а также тренировками двигательных навыков на отдельных тренажёрных, виртуальных [14] и роботических технологиях, которые реализуют в основном отдельные повторяющиеся двигательные паттерны и видеоигровые тренинги, что, безусловно, не позволяет в полной мере реализовать всю цепь целевой реконструкции сложного социального и бытового навыков. Виртуальная реальность наряду с интерактивными видеоиграми имеет некоторые преимущества по сравнению с традиционными терапевтическими подходами, так как предоставляет пациентам возможность имитировать повседневные навыки, реализация которых затруднена в адаптированной среде профильных лечебных учреждений [15–17]. Так, в исследовании И.Г. Смоленцевой и соавт. [16] продемонстрировано, что технологии виртуальной реальности в дополнение к стандартной программе реабилитации позволили достоверно улучшить когнитивные функции и увеличить повседневную активность. Кроме того, опубликованы результаты исследований положительного влияния виртуальной реальности на аффективные постинсультные расстройства [13, 18]. По результатам настоящего исследования, а также с учётом ранее опубликованных работ по эффективности включения ФПР в программы постинсультной реабилитации больных [13, 18] нами показана значимая эффективность тренировок в комплексе ФПР в отношении адаптации пациента к реализации социально-бытовых навыков повседневной жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Полученные данные указывают на эффективность методики ФПР в реабилитации пациентов, перенёсших острое нарушение мозгового кровообращения, способствующей повышению уровня независимости пациента в повседневной жизни. Кроме того, тренинг пациентов на специализированном аппаратном комплексе с аудиовизуальной реконструкцией среды способствует снижению симптомов тревоги и депрессии у пациентов, что, как правило, коррелирует с повышением мотивации к восстановлению и улучшению социально-бытовых навыков.

ДОПОЛНИТЕЛЬНО

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования и подготовке публикации.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с проведённым исследованием и публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов. Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией). Наибольший вклад распределён следующим образом: Г.В. Деревяшкина — отбор пациентов, проведение исследования, написание текста, Е.С. Конева — проведение исследования, обзор литературы, редактирование текста статьи, К.В. Лядов — сбор и анализ литературных источников, редактирование текста статьи, Т.В. Шаповаленко — отбор пациентов, редактирование текста статьи, А.А.Михайлова — сбор и анализ литературных источников, обзор литературы, В.В. Портнов — сбор и анализ литературных источников, редактирование текста статьи.

ADDITIONAL INFORMATION

Funding source. This study was not supported by any external sources of funding.

Competing interests. The authors declare that they have no competing interests.

Authors’ contribution. The authors made a substantial contribution to the conception of the work, acquisition, analysis of literature, drafting and revising the work, final approval of the version to be published and agree to be accountable for all aspects of the work. G.V. Derevyashkina — selection of patients, conducting research, writing the text, E.S. Koneva — conducting research, literature review, editing the text of the article, K.V. Lyadov — collection and analysis of literary sources, editing the text of the article, T.V Shapovalenko — selection of patients, editing the text of the article, A.A. Mikhailova — collection and analysis of literary sources sources, literature review, V.V. Portnov — collection and analysis of literary sources, editing of the text of the article.

Об авторах

Елизавета Сергеевна Конева

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Группа компаний «МЕДСИ»; Медицинская академия АО «Группа компаний "Медси"»

Email: elizaveta.coneva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9859-194X
SPIN-код: 8200-2155

д-р мед. наук, профессор

Россия, Москва; Отрадное, Московская область; Москва

Галина Викторовна Деревяшкина

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет); Группа компаний «МЕДСИ»; Медицинская академия АО «Группа компаний "Медси"»

Автор, ответственный за переписку.
Email: medii92@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-8295-8607
SPIN-код: 4877-4077

ассистент

Россия, Москва; Отрадное, Московская область; Москва

Татьяна Владимировна Шаповаленко

Группа компаний «МЕДСИ»; Медицинская академия АО «Группа компаний "Медси"»

Email: shapovalenkotv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5728-8883
SPIN-код: 7880-7952

д-р мед. наук

Россия, Отрадное, Московская область; Москва

Константин Викторович Лядов

Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет)

Email: klyadov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6972-7740

д-р мед. наук, профессор, академик РАН

Россия, Москва

Анна Андреевна Михайлова

Группа компаний «МЕДСИ»; Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского

Email: mikhaylova003@gmail.com
ORCID iD: 0000-0002-4260-1619
SPIN-код: 7673-3241

канд. мед. наук, доцент

Россия, Отрадное, Московская область; Москва

Вадим Викторович Портнов

Центральная государственная медицинская академия Управления делами Президента Российской Федерации

Email: portnovvv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-4515-1219
SPIN-код: 3380-5134
Россия, Москва

Список литературы

Дополнительные файлы