Justification of the complex application of physical therapy methods in the treatment of visual analyzer diseases

Full Text

Повышение эффективности лечения различных заболеваний органа зрения является важной медико-социальной задачей не только офтальмологов, но и физиотерапевтов, в связи с чем в настоящее время все большее внимание уделяется современным немедикаментозным технологиям, основанным на применении природных и преформированных физических факторов, обладающих доказанными противовоспалительным, анальгезирующим, вазокорригирующим и трофостимулирующим эффектами [1–10].

Такой повышенный интерес обусловлен тем, что физические факторы воздействуя на патогенетические механизмы развития патологических процессов в организме, активизируют функциональные и адаптивные резервы и неспецифическую резистентность организма, способствуя повышению устойчивости к развитию заболеваний и снижению количества рецидивов [11–13].

За последние два десятилетия было проведено множество научных исследований по использованию различных физиотерапевтических методов в офтальмологии для профилактики и лечения, в том числе в сочетании с рефлексотерапией и фармакотерапией [14], при этом на сегодняшний день одним из наиболее перспективных направлений является разработка и научное обоснование применения сочетанных (одномоментных) физиотерапевтических воздействий и расширение показаний к их применению [15–17]. Ряд исследований посвящен транскраниальным методикам [18]. Это объясняется тем, что при сочетанном использовании физических факторов происходит выраженное взаимопотенцирование их лечебного действия. Немаловажен тот факт, что к сочетанному воздействию лечебных физических факторов значительно реже и медленнее развивается адаптация организма, при том что эти воздействия могут проводиться при меньшей интенсивности и продолжительности. Подобные, в большинстве случаев не уступающие по терапевтической значимости, эффекты можно получить при комбинированном (последовательном) применении этих же факторов [19, 20].

Кроме того, все большее внимание исследователей в последние годы привлекает разработка комплексных программ и оптимизированных методик, основанных на персонализированном подборе преформированных физических факторов при различных обменно-дистрофических и дегенеративных заболеваниях глаз и вспомогательного аппарата с учетом выраженности и длительности процесса. Так, например, А.Х. Гауновой проведено исследование по применению инфразвука (ИЗ) в комплексном лечении неэкссудативных форм возрастной макулярной дегенерации (ВМД). Впервые на основе экспериментальных и клинических исследований была разработана методика комплексной терапии с использованием ИЗ-пневмомассажа для лечения неэкссудативных ВМД. Воздействие инфразвуком частотой 4 Гц, с уровнем интенсивности 170 дБ в течение 10 мин в гипобарическом режиме дало возможность не повредить ткани сетчатки и повысить биоэлектрическую активность клеточных элементов сетчатки на 28%. А.Х. Гаунова разработала методику комплексной терапии неэкссудативных форм ВМД с использованием ИЗ-пневмомассажа и доказала ее клиническую эффективность. Было зарегистрировано более существенное улучшение остроты зрения после комплексной терапии, чем при традиционной консервативной, а также повышение функциональной активности сетчатки после курса комплексной терапии с применением ИЗ-пневмомассажа, отмечено достоверное повышение аксимальной скорости кровотока и конечной диастолической скорости кровотока в глазной артерии, центральной артерии сетчатки и задних коротких цилиарных артериях. Были определены противопоказания к использованию данного метода: острые воспалительные заболевания глаз, отслойка сетчатки, проникающие ранения глаз, новообразования различной локализации и склонность к геморрагиям [5].

Определенные результаты были получены при применении различных физиотерапевтических факторов на санаторно-курортном этапе. В частности, Т.О. Сотниковой была изучена научная предикативность комплексного восстановительного лечения на курортах Кубани больных ишемической невропатией зрительного нерва. В рамках эксперимента ею дано научное обоснование авторских схем талассотерапии на черноморских куртках Кубани и эксцедентной климатотерапии как системы восстановительных процедур (на базе санаториев), направленных на предупреждение рисков терапевтической неэффективности традиционных этапов поликлинической реабилитации больных с указанной офтальмопатологией. Авторские подходы к достижению клинического эффекта при взаимосочетании медикаментозных и немедикаментозных форм санаторной восстановительной терапии больным ишемической невропатией зрительного нерва обеспечили позитивную динамику показателей регионарной томографии. Научные доказательства оптимизации ведущих клинико-функциональных характеристик, показателей биохимического и психоэмоционального статуса больных с патологией зрительного нерва базируются на увеличении реографического коэффициента и расширении поля зрения у больных, получавших талассотерапию и эксцедентную климатотерапию [21].

Г.А. Емельяновым (2008) была применена комплексная методика сочетанного применения низкоэнергетического лазерного излучения и скипидарных ванн для коррекции функциональных нарушений зрения при близорукости. Автору удалось выявить высокую эффективность разработанной комплексной методики, что выражалось в повышении клинико-функциональных показателей органа зрения (в среднем, на 5,6–20,4%, р < 0,05), в улучшении субъективного статуса (в среднем на 14,2–41,4%, р < 0,01), а также в снижении частоты возникновения функциональных нарушений зрительной системы (в среднем на 68,9%, р < 0,001). Кроме того, им было определено, что основной вклад скипидарных ванн в общую терапевтическую эффективность базируется на улучшении кровоснабжения зрительного анализатора, что проявляется в улучшении гемодинамических показателей (в среднем на 14,5–16,8%) и повышении функциональных показателей зрительной системы (в среднем на 3,1–11,1%), в то время как проведение фоторефракционных операций по восстановлению зрения при близорукости обеспечивает коррекцию функциональных нарушений зрения в среднем лишь в 13,4% случаев [9].

О.В. Гончаренко (2009) впервые были применены схемы аэро-, гелио-, ландшафтотерапии и морских процедур в предоперационной подготовке для профилактики потенциальной фибринозной экссудации, которая может наступить, после имплантации интраокулярных линз для лечения больных катарактой с синдромом стойких цилиарных болей в послеоперационном периоде. Были получены достоверные свидетельства о возможности купирования капсуло-цилиарного традиционного синдрома в случае задействования разработанного автором низкоэнергетического метода факоэмульсификации, требующего значительно меньшей суммарно затраченной энергии лазера, что значительно снижало травмирующие воздействия на структуры глаза при любой плотности катаракты. Разработанные в рамках исследования научные принципы взаимосочетания низкоэнергетических методов лазерной офтальмохирургии, были в 98,6% случаев успешны при последующем задействовании разработанной О.В. Гончаренко схемы достижения антиспастического эффекта при использовании таких природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани, как сероводородные воды Мацестинского месторождения. Более высокая эффективность предложенной санаторной немедикаментозной коррекции капсульно-цилиарнотрадиционного синдрома (по сравнению результатами стандартного поликлинического этапа реабилитации) подтверждается следующим: остротой зрения от 0,7 и выше у 41,95% больных в основной группе больных, острота зрения 0,4–0,6 была достигнута в результате вышеописанных реабилитационных мероприятия у 42,65%; в контрольной группе наблюдения число подобных пациентов было ниже в 1,1–1,4 раза. На основании полученных данных была разработана авторская схема достижения антиспастическою эффекта при использовании природных бальнеофакторов черноморского побережья Кубани [8].

Ряд научных работ посвящен применению физиотерапевтических факторов при диабетической ринопатии. Так, Д.В. Сосорова изучила результаты применения электростимуляции зрительного нерва в комплексном лечении диабетической ретинопатии. У больных диабетической ретинопатией были выявлены нарушения в зрительном нерве, усугубляющиеся с прогрессированием диабетических изменений в сетчатке: при непролиферативной диабетической ринопатии — в 80,6% случаев, при препролиферативной — 87,7%, при пролиферативной — 91,4%. Наиболее информативным методом для диагностики поражений зрительного нерва у данных больных являются компьютерная периметрия и зрительный вызванный потенциал. Поражения зрительного нерва зависят от особенностей интраокулярной гемодинамики; они наименее выражены при нормотоническом типе нейроваскулярной реакции глаз и наиболее — при гипотоническом. Применение чрескожной электростимуляции зрительного нерва в комплексном лечении больных диабетической ринопатией наряду с повышением его функции положительно сказывается на динамике региональных проявлений [22].

Кроме того, был проведен ряд исследований по применению физио-фармакологических методов. В.Ф. Федуненко (2009) выполнил экспериментальное обоснование комбинированного применения биологически активного полиморфного гидрогеля и диадинамотерапии в лечении язв роговицы и доказал высокую эффективность разработанного метода [19]. Г.А. Назарова (2014) впервые научно обосновала оптимизированную систему применения новых патогенетически обоснованных физико-фармакологических методов реабилитации пациентов с различной офтальмопатологией. Ею с позиций современной физиотерапии были разработаны различные варианты комбинирования ультразвуковой терапии и эндоназального электрофореза нейропротекторных препаратов, что позволило, во-первых, значительно расширить представления офтальмологов о механизмах действия сочетанных физиотерапевтических методов и принципах их комплексирования, во-вторых, на основании совокупного анализа клинических и функциональных методов исследования, а также исследования корреляционных зависимостей определить основные предикторы эффективности разработанных физико-фармакологических методик лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией, в третьих, существенно повысить клинические, электрофизиологические, периметрические и гемодинамические показатели глаза у пациентов с непролиферативной диабетической ретинопатией и первичной открытоугольной глаукомой по сравнению с традиционно используемой монотерапией нейропротекторами и, в-четвертых, значительно снизить уровень тревожности, повысить эмоциональную стабильность и устойчивость к стрессу (по данным цветового теста Люшера), что говорит о выраженном психокорригирующем эффекте разработанной программы. Автором было показано, что разработанный алгоритм дифференцированного применения физико-фармакологических методик лечения пациентов с первичной открытоугольной глаукомой и непролиферативной диабетической ретинопатией позволяет добиться максимальных результатов лечения и осуществить индивидуальный, персонифицированный подход к лечению данной категории пациентов за счет учета при назначении степени нарушения зрительных функций, стадии, характера и давности течения заболевания [15].

В.В. Филатовым (2004) были проведены исследования по применению впервые в мире инфразвукового фонофореза в лечении офтальмологических заболеваний. С помощью накопления радиофармпрепаратов и их выведения под действием инфразвука было установлено усиление направленного движения лекарств внутрь глаза, большее накопление их внутри глаза и удержание на более длительное время за счет изменения структуры клеточной мембраны и повышения ее проницаемости, а также активации обменных процессов в глазу, повышения оксигенации тканей и устранения гипоксии на фоне повышенной утилизации глюкозы. Автором было доказано, что инфразвуковой фонофорез в среднем в 1,5 раза активнее ультразвукового фонофореза при воздействии на передний отрезок глаза, его эффективность при воздействии на задний отрезок глазного яблока в 10,3 раза выше по сравнению с ультразвуком. Также было установлено улучшение гемодинамики глаза при применении инфразвукового фонофореза в случаях прогрессирующей миопии, герпетических кератитах, помутнениях роговицы различного генеза и стекловидного тела разной интенсивности при ретинопатии [23].

В последние годы актуальным для физиотерапии вновь становится разработка методов транскраниальной нейротропной физиотерапии, включающей магнитостимуляцию, способствующую улучшению центральной регуляции организма в целом и отдельных его систем [24, 25]. Наибольшей чувствительностью к этим методам обладает кора головного мозга, структуры межуточного мозга, особенно гипофиз и гипоталамус. Именно эти структуры осуществляют центральную вегетативную регуляцию деятельности различных органов и систем, что лежит в основе стресс-лимитирующего и адаптогенного эффектов [26].

В этом плане теоретическим обоснованием для нейротропного применения магнитного поля послужили экспериментальные и клинические данные о том, что при трансцеребральном воздействии последних не наблюдается повреждающего действия церебральных структур и отмечается выраженная коррекция нарушений показателей центральной и регионарной (мозговой) гемодинамики, что является чрезвычайно важным при лечении целого ряда заболеваний, связанных с дезадаптации и нарушением функций гипоталамуса [12, 24, 25].

Установлено, что при сочетанном использовании физических факторов взаимопотенцирование их лечебного действия выражено сильнее, чем при комбинированном (последовательном) применении этих же факторов. Немаловажным является и тот факт, что адаптация организма к сочетанному воздействию лечебных физических факторов развивается значительно реже и медленнее, при том что эти воздействия могут проводиться при меньшей интенсивности и продолжительности процедур [12]. Кроме того, был сформулирован принцип оптимальности воздействия физических факторов на биологический объект для получения максимального терапевтического эффекта при совместном действии нескольких факторов.

Проблема функциональной реабилитации органа зрения и коррекции психоэмоционального состояния больных, перенесших оперативное вмешательство, является актуальной. Изучение причин прогрессирующего течения глаукомной оптической нейропатии после нормализации внутриглазного давления, а также разработка эффективных методов ее профилактики и лечения имеют большое практическое значение. Традиционно в раннем послеоперационном периоде у больных открытоугольной глаукомой применяется широкополосная магнитотерапия [27, 28]. В результате лечения происходит расширение сосудов, вследствие чего наблюдалось улучшение гемодинамики; уменьшение отека, ускорение регенерации поврежденных тканей. Первый цикл работ по магнитотерапии в офтальмологии был связан с лечением глаукомы и выполнен профессором В.К. Скрипкой [29]. Она обосновала использование магнитного поля в лечении глаукомы, сосудорасширяющим действием поля и его регулирующим влиянием на вегетативную нервную систему.

После транскраниального воздействия бегущим импульсным магнитным полем в микроциркуляторном русле происходит значительное увеличение потока крови в разных отделах микроциркуляторного русла, что видно по изменению гемодинамики на периферии, наблюдается преимущественное изменение оттока крови при сохранении высокого показателя шунтирования [18].

Благодаря созданию аппарата «АМО-АТОС» появилась возможность осуществлять и транскраниальное воздействие, и сочетанное воздействие бегущим магнитным полем и хромотерапией, что соответствует основному принципу оптимальности воздействия физических факторов на биологический объект. Оптимальная физиотерапия (понятие впервые сформулировано В.С. Улащиком) необходима для получения максимального терапевтического эффекта при совместном действии нескольких факторов [30].

В последнее время активно ведутся работы по применению низкоинтенсивного лазерного излучения в профилактике функциональных нарушений зрения [31], трансконъюнктивальной электроимпульсной терапии при заболеваниях зрительного нерва [32], визуальной цветостимуляции в лечении офтальмологических заболеваний [33]. Авторы отмечают, что одновременно с улучшением зрительных функций улучшалось и общее состояние пациентов. Концепция ассоциативного восприятия света объясняет реакции организма на цветостимуляцию как условные рефлексы на экзогенные раздражители. По данным авторов электромагнитное излучение оптического диапазонов в рамках видимого спектра стимулирует тканевой обмен и улучшает микроциркуляцию. Можно предположить, что сочетание магнито- и хромотерапии при индивидуальном выборе и коррекции параметров стимуляции помимо известных биологических эффектов будет способствовать интеграции активности структур зрительной системы. Несколько позже был создан аппарат «РИТМ-«ПОЛЕТ», с его помощью можно одновременного воздействовать на зрительный и слуховой анализаторы импульсами света и звука в оригинальных ритмических режимах по индивидуальным методикам [33].

ВЫВОД

Опираясь на представленные данные, можно сделать вывод о том, что разработка современных технологий, основанных на сочетании различных физических факторов с учетом клинико-функциональных особенностей течения заболевания, помимо стимуляции известных биологических эффектов может способствовать интеграции активности структур зрительной системы, что имеет важное значение при лечении обменно-дистрофических заболеваний зрительного анализатора.

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие конфликта интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Участие авторов. Все авторы внесли существенный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

About the authors

Alina K. Dragon

International Ophthalmological Center

Author for correspondence.
Email: 9700744@mail.ru
SPIN-code: 1787-0013

MD, Ph

Russian Federation, Moscow

Natalia B. Korchazhkina

MEDSI Medical Academy

Email: kaffizio@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-6913-8778

MD, Professor

Russian Federation, Moscow

Victoria V. Katsnelson

Russian State Research Center — Burnasyan Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency

Email: katsnelsonviktoriya@gmail.com
SPIN-code: 4350-2291

MD, Ph

Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files