Experience of application of the method of high-intensity focused electromagnetic therapy in the complex treatment of stress urine continuity in women

Full Text

Обоснование

Проблема недержания мочи у женщин является серьезной как медицинской, так и, что особенно важно, социальной проблемой [1−6], так как около 40% женщин после 40 лет и более половины после

60 лет страдают стрессовым недержанием мочи, причем степень тяжести симптомов повышается преимущественно с возрастом и в 92% случаев оказывает сильное влияние на социальную активность пациенток и их повседневную жизнь [6−9], в связи с чем по своей значимости данная патология стоит в одном ряду с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, артериальной гипертензией, метаболическим синдромом. Согласно исследованиям [4], в Российской Федерации на 1 млн женского населения в хирургической коррекции недержания мочи нуждаются 30 тыс. пациенток, но только 25% женщин обращаются за медицинской помощью к врачу, при этом от момента появления первых симптомов у них проходит до 9−12 лет.

В настоящее время многими специалистами эта проблема по-прежнему рассматривается как исключительно хирургическая, при этом каждая шестая больная не нуждается в оперативном пособии [8, 10]. До сих пор нет единого мнения по выбору тактики ведения таких больных и значительно разнятся сведения отечественных и зарубежных авторов об эффективности хирургического лечения и частоте послеоперационных рецидивов инконтиненции. Кроме того, оперативное лечение не всегда приводит к исчезновению симптомов стрессовой инконтиненции, а в ряде случаев вызывает появление императивных расстройств мочеиспускания [9, 11, 12]. Учитывая, что в последние десятилетия ожидается значительный рост лиц пожилого и старческого возраста в связи со старением населения страны, интерес к разработке немедикаментозных и физических методов лечения недержания мочи неуклонно возрастает. Внедрение в медицинскую практику современных методов, обладающих выраженной клинической эффективностью, может позволить значительно улучшить не только функциональное состояние нижних мочевых путей и мочевого пузыря, но и психоэмоциональное состояние, а в ряде случаев полностью нормализовать мочеиспускание и качество жизни пациенток, что в свою очередь снизит процент оперативных вмешательств [9, 13−15].

В связи с тем что один из основных механизмов удержания мочи связан с функционированием мышц тазового дна, до настоящего времени предпринималось множество попыток по разработке различных немедикаментозных методов для стимулирования их работы и, как результат, улучшения качества жизни пациенток за счет непроизвольной или произвольной стимуляции ослабленных мышц тазового дна.

В разные годы были разработаны влагалищные конусы [16], упражнения Кегеля [15], тренировка мышц тазового дна с биологической обратной связью и поверхностная и интравагинальная электротерапия [17−19], но у всех разработанных методов имелись ограничения или их применение не приносило желаемого эффекта. Выяснилось, что до 50% пациенток неправильно выполняют упражнения для мышц тазового дна [17, 18], при электростимуляции довольно часто женщины предъявляли жалобы на дискомфорт, вызываемый электродами, и боязнь вагинальных инфекций. Несколько в более поздние сроки для лечения стрессового недержания мочи, или так называемого недержания мочи при напряжении, был разработан метод неинвазивной лазерной терапии, который за счет теплового воздействия на слизистые оболочки влагалища способствовал активации процессов его омоложения. В последние годы за рубежом был проведен ряд научных исследований по применению при недержании мочи высокоинтенсивной фокусированной электромагнитной стимуляции [12]. В ряде исследований авторами было показано, что электромагнитное поле, проходя через нейромышечную ткань, индуцирует в ней электротоки и деполяризует нейроны с последующим инициированием потенциалов действия [20], что в свою очередь приводит к селективному и сверхмаксимальному сокращению брюшных мышц [21] и мышц тазового дна. Применение высокоинтенсивной фокусированной электромагнитной стимуляции позволило рассматривать данный метод как перспективный в лечении недержания мочи различной этиологии [22, 23]. Тем не менее на сегодняшний день полноценные научные исследования по применению неинвазивной методики в лечении стрессового недержания мочи у женщин отсутствуют.

Цель исследования ― изучить результаты применения метода высокоинтенсивной сфокусированной электромагнитной терапии в комплексном лечении стрессового недержания мочи у женщин.

Задача исследования ― изучить влияние высокоинтенсивной сфокусированной электромагнитной терапии на проявления недержания мочи по оценке способности удержания мочи (по количеству использованных абсорбирующих прокладок), а также ее влияние на качество жизни по данным вопросника Международного консилиума по недержанию мочи (ICIQ-SF) у женщин со стрессовым недержанием мочи.

Методы

Дизайн исследования

Критерии включения: возраст старше 42 лет; наличие симптомов недержания мочи.

Критерии невключения: возраст до 40 лет; недержание мочи по причине врожденной патологии спинного мозга; недержание мочи, обусловленное выраженной эндокринной патологией; аномалии развития мочевой системы; злокачественные заболевания мочеполовой системы; свищевые формы недержания мочи; беременность; металлические имплантаты; недавнее проведение хирургических вмешательств; сопутствующее лечение недержания мочи; наличие в анамнезе заболеваний нервной системы, повлекших выраженные функциональные расстройства тазовых органов, мочевой системы и опорно-двигательного аппарата (инфекционные заболевания, нейроинфекции с осложнениями в виде параплегии, гемипарезов и т.д.); психические заболевания; противопоказания к магнитотерапии.

Критерии исключения: беременность в процессе лечения; нежелательные явления; любые побочные эффекты в области лечебного воздействия (развитие мышечной боли, временный мышечный спазм, временная боль в суставах или сухожилиях, локальная эритема, покраснение кожи).

Все пациентки подписывали письменное информированное согласие на проведение данного исследования.

Описание медицинского вмешательства

В исследование были включены 40 женщин в период менопаузы и постменопаузы (в возрасте от 46 до 62 лет), средний возраст которых составил 53,6 ± 4,8 года, со стрессовым недержанием мочи; длительность заболевания ― 5,6 ± 1,1 года. Пациентки были разделены на 2 сопоставимые по клинико-функциональным характеристикам группы.

В основной группе (n = 20) пациенткам был проведен курс высокоинтенсивной сфокусированной электромагнитной терапии: 6−7 процедур, 2−3 раза/нед., продолжительность каждой процедуры 28 мин.

В контрольной группе (n = 20) пациенткам проводился курс упражнений по Кегелю, ежедневно, на курс 20 занятий.

Методы регистрации исходов

Методика высокоинтенсивной сфокусированной электромагнитной терапии. В работе использовался аппарат BTL EMSELLA (БТЛ Индастриз Инк./BTL Industries Inc., Бостон, Массачусетс, США), представляющий кресло уникальной конструкции, в котором при положении пациента сидя обеспечивается нахождение промежности в центре сиденья; посредством размещенной в нем плоской спиральной катушки электромагнитная энергия направляется вертикально вверх из центра сиденья. Аппарат генерирует быстро меняющееся высокоинтенсивное (до 2,5 Tл) фокусированное электромагнитное поле, которое при взаимодействии с двигательными нейронами обеспечивает стимуляцию и повышение тонуса мышц тазового дна. При проведении процедуры для обеспечения достаточной стимуляции мышц тазового дна проверялось положение пациентки на стуле на протяжении исследования, регулировалась интенсивность стимулов до максимально переносимых (чаще на уровне 100%).

У всех пациенток, помимо сбора анамнеза, оценивали выраженность проявлений недержания и удержания ими мочи по данным вопросника Международного консилиума по недержанию мочи (ICIQ-SF; краткая форма, состоящая из 3 основных вопросов), который позволял количественно определять частоту и объем подтекания мочи и степень нарушения повседневной жизни с общей оценкой от 0 (не мешает) до 21 (тяжелая степень непроизвольного мочеиспускания) балла, а также по количеству использованных абсорбирующих прокладок за 24 ч. Помимо этого, использовались результаты субъективной оценки проводимой терапии и самоотчеты об изменении качества жизни.

Результаты проведенного лечения оценивали сразу после выполненного курса и спустя 3 мес.

Статистический анализ

Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью парного t-критерия Стьюдента и критерия знаковых рангов Вилкоксона для выборок малого размера при уровне статистической значимости р < 0,05.

Результаты

Объекты (участники) исследования

При поступлении все пациентки предъявляли жалобы на подтекание мочи. Так, на подтекание при кашле или чихании жаловались в 100% случаев, на подтекание мочи до того, как пациентки доходили до туалета, ― в 27,5%, подтекание во время физической активности ― в 85%, подтекание во время сна ― в 2%, подтекание после окончания мочеиспускания, как только начинали одеваться ― в 5%; подтекание без очевидной причины или постоянное не отмечалось ни в одном случае. Согласно оценке исходного уровня, пациентки наиболее часто отмечали, что они испытывали подтекание мочи примерно один раз в день.

Основные результаты исследования

При изучении потери мочи по данным количества использованных абсорбирующих прокладок у пациенток со стрессовым недержанием мочи в исходном состоянии и под влиянием высокоинтенсивной сфокусированной электромагнитной терапии было установлено, что в среднем пациентки использовали 2,51 ± 0,4 прокладки/сут. После курса лечения у 16 из 20 пациенток (80%, р < 0,01) наступило значительное снижение потери мочи и количество используемых прокладок сократилось почти в 2 раза ― 1,35 ± 0,24 прокладки/сут. (р < 0,01), у остальных 20% отмечались менее выраженные результаты, которые самими пациентками были расценены как незначительные, однако и у них количество используемых прокладок уменьшилось в среднем на 22%. Спустя 3 мес. при контрольном приеме у пациенток основной группы были получены еще более выраженные результаты: уже у 18 из 20 пациенток (90%, р < 0,01) отмечалось достоверно выраженное снижение потери мочи, и количество используемых прокладок сократилось уже в 2,1 раза ― 1,19 ± 0,3 прокладки/сут. (р < 0,01). Следует отметить, что через 3 мес. большинство пациенток основной группы отмечали, что подтекание мочи чаще происходило один раз в неделю или даже реже.

У пациенток контрольной группы хотя и отмечалась положительная динамика, однако она была значительно менее выраженной, и количество использованных прокладок было на 8,4% меньше ― 2,16 ± 0,6, в то время как в основной группе — 2,5 ± 0,8 прокладки/сут. (р > 0,05). При контрольном обследовании через 3 мес. отмечалась даже некоторая отрицательная динамика, и количество прокладок в сутки увеличилось по сравнению с данными после лечения на 7% ― 2,29 ± 0,8 прокладки/сут. (табл. 1).

 

Таблица 1.Динамика потери мочи по данным количества использованных абсорбирующих прокладок у пациенток со стрессовым недержанием мочи под влиянием высокоинтенсивной сфокусированной электромагнитной терапии (M ± m)

Группа	Исходный уровень	После курса лечения	Через 3 мес.
Основная	2,51 ± 0,4	1,35 ± 0,24 р١ < 0,01	1,19 ± 0,3 р١ < 0,01
Контроль	2,5 ± 0,8	2,16 ± 0,6 р٢ > 0,05	2,29 ± 0,8 р٢ > 0,05

Примечание. Здесь и в табл. 2 достоверность различий: р1 — различия с показателями до лечения, р2 — различия с основной группой.

 

При изучении показателей вопросника Международного консилиума по недержанию мочи ICIQ-SF в целом по группе пациентки, включенные в исследование, до начала лечения оценивали свое состояние в 10,75 ± 1,4 балла, что соответствовало средней степени непроизвольного мочеиспускания. После курса лечения наиболее выраженная динамика отмечалась в основной группе, в которой под влиянием высокоинтенсивной сфокусированной электромагнитной терапии изучаемый показатель снизился в 1,92 раза по сравнению с исходными величинами и составил 5,6 ± 0,7 балла (р < 0,01). Показатели свидетельствовали, что данная проблема «умеренно нарушает» повседневную жизнь пациенток, а через 3 мес. после лечения изучаемый параметр снизился еще и составил 4,1 ± 0,6 балла, что было в 2,63 раза ниже, чем в исходе (р < 0,001), и расценивалось уже как «легкая степень» непроизвольного мочеиспускания (табл. 2).

 

Таблица 2. Динамика показателей вопросника Международного консилиума по недержанию мочи ICIQ-SF (краткая форма) у пациенток со стрессовым недержанием мочи под влиянием высокоинтенсивной сфокусированной электромагнитной терапии, в баллах (M ± m)

Группа	Исходный уровень	После курса лечения	Через 3 мес
Основная	10,8 ± 1,3	5,6 ± 0,7 р١ < 0,01	4,1 ± 0,6 р١ < 0,001
Контроль	10,7 ± 1,5	8,2 ± 1,1 р٢ > 0,05	7,9 ± 0,9 р٢ > 0,05

 

Помимо этого, следует отметить, что все пациентки отмечали существенное уменьшение частоты триггеров подтекания мочи (через 3 мес. на 60% снизилось число пациенток, отмечавших подтекание мочи до того, как они доходили до туалетной комнаты, и на 55% ― предъявлявших жалобы на подтекание мочи во время физической нагрузки), а в 15% случаев после курса лечения и в 25% случаев спустя 3 мес. пациентки смогли полностью отказаться от прокладок.

Значительно менее значимые результаты были получены у пациенток контрольной группы, у которых хотя и отмечалась положительная динамика, однако изучаемый показатель был ниже лишь на 23% и составил 8,2 ± 1,1 балла против 10,7 ± 1,5 до лечения (р > 0,05) и 7,9 ± 0,9 через 3 мес (р > 0,05).

По субъективной оценке пациентки основной группы отмечали, что в результате лечения у них усилился контроль над удержанием мочи, что способствовало уменьшению влияния недуга на течение повседневной жизни, также они отмечали значительное уменьшение и даже полное исчезновение симптомов недержания мочи, усиление сексуального желания, повышение психоэмоционального фона и качества жизни в целом, что вернуло пациенткам уверенность в себе.

Нежелательные явления

Все пациентки процедуры переносили хорошо, ни в одном случае не отмечено боли или каких либо нежелательных явлений как во время проведения процедуры, так и в период последействия.

Обсуждение

На наш взгляд, выраженный терапевтический эффект при применении курса высокоинтенсивной сфокусированной электромагнитной терапии основан на усилении тонуса мышц таза и их гипертрофии, а также на укреплении мышечных волокон за счет тренировки мышц тазового дна. Быстро меняющееся электромагнитное поле генерирует тысячи сверхмаксимальных сокращений мышц за одну лечебную процедуру, что приводит к стимуляции мышц тазового дна, поднятию (после курса) пластинки мышцы-подъемника и восстановлению защитных механизмов удержания мочи [24], чего нельзя достигнуть традиционными программами тренировки. Многими учеными в результате проведенных исследований доказано, что для эффективного «обучения» двигательных мышц и мышц тазового дна необходимы длительные тренировки, однако даже под патронажем опытного специалиста более чем в 30% случаев пациентки не могут полноценно тренировать мышцы, поскольку не знают анатомии тазового дна и нижних мочевыводящих путей и не совсем понимают механизм удержания мочи, что значительно снижает эффективность занятий, особенно на дому. Преимущество электромагнитной высокоинтенсивной сфокусированной стимуляции перед традиционными тренировками мышц тазового дна заключается в том, что пациентка не выполняет никаких активных упражнений, процедура переносится хорошо и вызывает выраженный миостимулирующий эффект, который способствует не только укреплению мышц, но и уменьшению симптомов подтекания у женщин со стрессовым недержанием мочи. Полученные данные находятся в соответствии с ранее проводимыми исследованиями и несколько выше при сравнении с упражнениями или электростимуляцией, в результате которых, по данным литературы, клиническая эффективность в среднем составляла от 50 до 90%.

Заключение

Высокоинтенсивная сфокусированная электромагнитная терапия обладает выраженным миостимулирующим эффектом на мышцы тазового дна у женщин со стрессовым недержанием мочи, что способствует усилению контроля над удержанием мочи, значительному уменьшению и даже полному исчезновению симптомов недержания мочи, повышению психоэмоционального фона и качества жизни в целом, что подтверждалось тестом определения количества использованных абсорбирующих прокладок и данными вопросника по недержанию мочи (ICIQ-SF).

About the authors

D. I. Kolgaeva

Central State Medical Academy of the Office of the President of the Russian Federation; Clinical Hospital 1 JSC GC “Medsi”

Author for correspondence.
Email: dkolgaeva@gmail.com
ORCID iD: 0000-0001-5068-5325
Russian Federation, Moscow; Otradnoye, Moscow Region

E. S. Koneva

Clinical Hospital 1 JSC GC “Medsi”; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: elizaveta.coneva@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-9859-194X

MD, PhD, Professor

Russian Federation, Otradnoye, Moscow Region; 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

T. V. Shapovalenko

Clinical Hospital 1 JSC GC “Medsi”

Email: shapovalenkotv@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-5728-8883

MD, PhD

Russian Federation, Otradnoye, Moscow Region

E. N. Zhumanova

Clinical Hospital 1 JSC GC “Medsi”; I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: ekaterinazhumanova@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0003-3016-4172

MD, PhD

Russian Federation, Otradnoye, Moscow Region; 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

K. V. Lyadov

I.M. Sechenov First Moscow State Medical University (Sechenov University)

Email: klyadov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6972-7740

MD, PhD, Professor

Russian Federation, 8-2, Trubetskaya street, Moscow, 119992

K. V. Kotenko

Moscow State University of Medicine and Dentistry a.n. A.I. Evdokimov

Email: kotenko_kv@nrcki.ru
ORCID iD: 0000-0002-6147-5574

MD, PhD, Professor

Russian Federation, 20/1, Delegatskaya street, Moscow, 127473

References

Supplementary files