Combined use of fractional co2 laser and collagenase diadynamophoresis in correction of contour plastic surgery complications

Full Text

ОБОСНОВАНИЕ

Введение различных филлеров на сегодняшний день является одним из наиболее часто используемых методов эстетической коррекции [1–3]. В последнее время большую популярность получили филлеры на основе гидроксиапатита кальция для подкожного введения как с целью заполнения морщин и складок, так и с целью стимуляции коллагеногенеза, а именно усиления выработки коллагена I и III типа [4–6]. Для более поверхностного, подкожного введения рекомендуется вводить препарат в различном разведении, при этом улучшается качество дряблой, со сниженным тургором кожи лица, шеи и других участков тела [7]. Однако столь широкое распространение этого метода имеет и свою оборотную сторону в виде целого ряда нежелательных явлений. Одно из наиболее частых осложнений, с которым мы столкнулись в своей практике, — проблема контурирования, визуализации или локального уплотнения кожи в местах введения препарата на основе гидроксиапатита кальция, возникающее, как правило, при нарушении техники постановки инъекции, а именно при слишком поверхностном, внутридермальном введении и чаще при тонкой коже. При этом в месте контурирования участков при поверхностно введенном препарате кожа чаще всего приобретает характерный беловатый оттенок за счет просвечивания белых кристаллов гидроксиапатита кальция. При ранних сроках обнаружения гиперкоррекции филлера (2–3 нед после поверхностно введенного препарата на основе гидроксиапатита кальция) хороший результат демонстрирует метод «размывания», а именно введение в места гиперкоррекции физиологического раствора с последующим массажем области «скопления» препарата, что дает возможность равномерно распределить препарат в коже. Однако обнаруженное плотное локальное скопление филлера в более поздние сроки после инъекции усугубляется и усиливается стимуляцией коллагенеза гранулами гидроксиапатита кальция. Формируется коллагеновый каркас вокруг филлера, который усугубляет контурацию поверхностно введенного препарата, и подобное осложнение становится трудно корректируемым, значительно ухудшающим качество жизни пациента. Поскольку специфического антидота (вещества, расщепляющего гидроксиапатит кальция) нет, для коррекции подобных нежелательных явлений в виде подобия рубцовых изменений кожи, а также усиления биодеградации поверхностно введенного филлера используются различные физиотерапевтические методы, усиливающие внутритканевые обменные процессы, в частности процессы гидролиза, такие как низкоинтенсивное лазерное излучение, вакуумный массаж, дарсонвализация, в некоторых случаях — введение ферментных препаратов с помощью различных физических факторов.

Цель — изучить эффективность комбинированного метода, включающего курс диадинамофореза коллагеназы 1000 КЕ (коллагеназных единиц) и процедуры фракционного СО₂-лазера, при коррекции поверхностно введенного гидроксиапатита кальция в поздние (около 1 мес после введения) сроки.

МЕТОДЫ

Критерии соответствия

Пациентки с осложнением после введения филлера на основе гидроксиапатита кальция с локализацией в области введения.

Описание медицинского вмешательства

Всем пациенткам проводились процедура введения коллагеназы (препарат Коллализин 1000 КЕ, коллагеназных единиц) с помощью диадинамофореза на аппарате «Мустанг-Физио-МЭЛТ-2К» (РУ № ФСР 2008/03578 от 31.10.2010) ежедневным курсом, 10 процедур, и/или однократная процедура аблятивного фракционного СО₂-лазера на низких параметрах.

Методика введения филлера на основе гидроксиапатита кальция методом диадинамофореза: сухое вещество коллагеназы разводили в 10 мл дистиллированной воды, смачивали прокладку положительной полярности, прокладку отрицательной полярности смачивали, как обычно, водой. Положительный полюс размещали на очаг гиперкоррекции на одной половине лица (область щеки), отрицательный — на область сосцевидного отростка на стороне возникшего осложнения. Размер электродов 35×45 мм, расположение полюсов продольное, вид модуляции — короткий период, время воздействия 5 мин, сила тока — до появления умеренных ощущений вибрации. Курс 10 процедур, ежедневно. Итого суммарная доза на весь курс 10 000 КЕ.

Методика аблятивного фракционного лазерного воздействия на аппарате Cosmopulse-2 (РУ ФСЗ 2010/08465 от 01.12.2010, действует бессрочно) проводилась на очаги гиперкоррекции и уплотнения кожи на низких параметрах: мощность до 10 Вт, длительность импульса (puls duration) до 1000 us, расстояние между фракциямии (putch) 1 мм, режим random. После фракционного лазера все пациенты использовали локально мазь 5% декспантенола (Бепантен) по 2 раза в день в течение 14 дней.

Методы регистрации исходов

Для объективной оценки состояния больных и их динамики были проведены следующие исследования:

• оценка общего состояния пациенток по шкале дерматологического индекса качества жизни, где данный показатель измеряется в интервале от 0 до 30. Пациентки обследовались до начала лечения, через 1 и через 2 мес после проведения процедуры фракционного абляционного лазерного СО₂-воздействия и/или курса диадинамофореза коллагеназы;
• ультразвуковая сонография для определения эхоструктурных особенностей эпидермиса и дермы Dub Сutis 22-75 (TPM, Германия), датчик 33 МГц (регистрационное удостоверение № РЗН 2016/5165 от 26.04.2017, бессрочно). Морфологическая оценка дермы проводилась до и после назначенных процедур в сроки 1 и 2 мес после лечения.

Статистический анализ

Все статистические расчеты выполняли с помощью программы Statistica for Windows 10 (StatSoft).

РЕЗУЛЬТАТЫ

Объекты (участники) исследования

Под наблюдением находились 24 пациента женского пола (средней возраст 38,2±3,5 года) с осложнением после введения филлера на основе гидроксиапатита кальция с локализацией в области введения. Все пациентки были с мелкоморщинистым типом старения, тонкой кожей, предъявляли жалобы на дряблость и снижение тонуса кожи и получили с целью улучшения за счет коллагенстимуляции тургора дермы инъекции препарата на основе гидроксиапатита кальция, который был введен поверхностно, внутрикожно и контурировал в области лица (щек). Кожа в местах введения филлера уплотнена, имеет беловатый оттенок, субъективных ощущений нет. Данное осложнение в виде уплотнения в местах поверхностно введенного препарата наблюдалось около месяца после введения гидроксиапатита кальция.

Пациенты были разделены на 3 группы. В 1-й, контрольной, группе (n=8) пациенты получили только процедуру диадинамофореза коллагеназы курсом 10 процедур, ежедневно. Во 2-й, основной, группе (n=8) пациенты получили сначала курс диадинамофореза коллагеназы, а затем, на следующий день после окончания курса диадинамофореза, однократное фракционное СО₂-лазерное воздействие. В 3-й группе (вторая группа сравнения; n=8) пациенты получили только однократную процедуру фракционного СО₂-лазерного воздействия на низких параметрах на лицо, на очаги гиперкоррекции поверхностно введенного препарата на аппарате Cosmopuls-2. В обеих группах сравнения использованы одинаковые параметры фракционного абляционного СО₂-лазерного воздействия — мощность 8 Вт, длительность импульса (puls duration) 800 us, расстояние между фракциями (putch) 1 мм, режим random.

Нежелательные явления

Процедуры переносились хорошо, дополнительная анестезия не требовалась.

Основные результаты исследования

До проведения процедур при осмотре пациенток уделяли внимание на состояние их кожных покровов и тургор кожи. Визуально определяли очаги уплотнения, контурации или изменения цвета кожи в зоне ранее поверхностно введенного филлера на основе гидроксиапатита кальция. Для определения глубины патологического процесса всем пациентам была проведена ультразвуковая диагностика кожи и выявлено, что очаги поверхностно введенного гидроксиапатита находятся на глубине не более 0,7 см.

Пациенты после фракционного абляционного СО₂-лазерного воздействия на низких параметрах отмечали ощущение «шероховатости» и стянутости кожи, которые смягчались мазью 5% декспантенола. После восстановления целостности кожных покровов (в среднем через 6–7 дней после процедуры) никаких побочных ощущений пациентами не отмечено.

Оценка эффективности лечения проводилась с использованием адаптированных дерматологических индексов качества жизни, при этом опросник пациентов заполнялся на контрольных визитах (до процедуры, на 30-й и 60-й дни после процедуры). Сочетание курса диадинамофореза коллагеназы и фракционного СО₂-лазера оказывало положительное влияние на изучаемый показатель дерматологического индекса качества жизни: более быстрый регресс явлений гиперкоррекции, контурации и изменения кожи после поверхностного введения гидроксиапатита кальция (показатель дерматологического индекса качества жизни в основной группе до лечения 17,5, через 1 мес после проведенной процедуры — 5,9, через 2 мес — всего 2,1). Динамика показателей основной группы по сравнению с контрольной и группой сравнения свидетельствует о выраженном эффекте сочетанного применения коррекционного метода как в ближайший, так и в отдаленный исследовательский период (табл. 1).

Таблица 1

Динамика дерматологического индекса качества жизни у пациенток различных исследуемых групп в зависимости от курса лечения

Примечание. * — достоверность различий в группе в динамике по сравнению с первыми сутками (р<0,05); ⁺ — достоверность различий между аналогичными показателями контрольной группой и группами сравнения (р<0,05).

Кроме того, оценивался патологический процесс, а именно толщина дермы, коэффициент плотности дермы в месте введения препарата, а также динамика биодеградации поверхностно введенного препарата (уменьшение обьема введенного ранее филлера). Последний параметр был особенно показателен и отлично визуализировался за счет значительной разницы в эхоответе филлера на основе гидроксиапатата кальция и тканей кожи.

Данные ультразвукового исследования кожи (табл. 2) показали, что применение сочетанного курса диадинамофореза коллагеназы с последующим фракционным СО₂-лазером дает выраженный эффект уменьшения толщины дермы, что, вероятно, связано с уменьшением внутридермального отека, связанного с реакцией на поверхностно введенный филлер. Также наблюдается увеличение коэффициента плотности дермы, что достигается, с одной стороны, уменьшением внутридермального отека, а с другой — стимулирующим действием СО₂-лазера на коллагеногенез в коже. Кроме того, данная сочетанная методика значительно ускоряет биодеградацию поверхностно введенного филлера и сокращает восстановительный период лечения осложнения: объем поверхностно введенного препарата в основной группе уменьшился в 2,5 раза через 1 мес и в 6,3 раза через 2 мес по сравнению с соответствующими показателями контрольной (в 1,4 и 1,6 раза) и группы сравнения (в 1,7 и 2,1 раза соответственно).

Таблица 2

Данные ультразвукового сканирования кожи до лечения, через 1 и 2 мес после лечения

Примечание. * — достоверность различий в группе в динамике до и через 1 и 2 мес после лечения (р<0,05); ⁺ — достоверность различий между аналогичными по срокам исследования показателями исследуемых групп (р<0,05).

После проведенного курса лечения в основной группе явления контурации и уплотнения кожи визуально не определялись, а изменения со стороны дермы были минимальными. В обеих группах сравнения также наблюдалось клиническое улучшение в виде уменьшения выраженности контурации и уплотнения кожи. Это дает основание рекомендовать сочетанное применение диадинамофореза коллагеназы и фракционного СО₂-лазера как комплекс, оказывающий, с одной строны, синергичное воздействие на эстетический профиль пациента, с другой — значительно улучшающий качество жизни.

ОБСУЖДЕНИЕ

Препараты протеолитических ферментов (коллагеназа, гиалуронидаза) используются как для медикаментозной коррекции рубцов инвазивным способом [8], так и с различными видами фореза, например фонофорезом гиалуронидазы [9].

Из ферментных препаратов коллагеназа является одним из самых эффективных протеолитических ферментов, т.к. обладает способностью обеспечивать расщепление коллагена — главного компонента ран и рубцов [10]. Коллагеназа — это специфический протеолитический фермент, разрушающий пептидные связи в природном коллагене, основном структурном элементе соединительной ткани.

В Государственном реестре лекарственных средств (http://grls.rosminzdrav.ru/GRLS.aspx) представлены сведения о лекарственном препарате коллагеназы (ЛСР-005615/09): протеолитическое средство, ферментный препарат, получаемый из культуры Clostridium histolyticum. Препарат обладает келоидолитическим действием; выпускается в виде порошка-лиофилизата дозировкой от 100 до 1000 коллагеназных единиц для приготовления раствора для инъекций и электрофореза и рекомендуется для лечения ожогов, коррекции рубцов и др. [11]. В основе механизма его терапевтического действия лежит способность превращать посредством гидролиза пептидных связей нативный нерастворимый коллаген в растворимую форму. В клинических исследованиях проведена оценка лечения гипертрофических рубцов коллагеназой в виде сухого порошка (коллагеназа C. histolyticum), смешанного с вазелиновым маслом, у пациентов после оперативных вмешательств на щитовидной железе. Показано, что положительный эффект отмечен через 1 мес от начала использования препарата. Лечение коллагеназой продемонстрировало результаты, сходные с введением в рубец гормонального противовоспалительного препарата триамцинолона [12].

Также разработан состав коллагеназы на эмульсионной основе для профилактики и лечения гипертрофических и келоидных рубцов, возникающих в результате ожогов, дермабразии и операций в пластической хирургии [13].

Коллагеназу можно вводить в кожу безынъекционным путем, например с помощью электрофореза [14]. Диадинамические токи с целью более глубокого введения различных веществ используются давно. Преимуществом диадинамофореза, например, перед электрофорезом является более разнообразное действие на организм, такое как анальгезирующее, сосудорасширяющее, трофическое и рассасывающее [15].

Преимуществом введения коллагеназы в область рубцового процесса диадинамофорезом перед инъекционной ее формой являются неинвазивность методики, более мягкое постепенное воздействие и возможность воздействия на бо́льшие площади патологического процесса.

Одним из методов, так же усиливающих внутритканевые процессы, применяемых как для нивелирования возрастных изменений кожи [16], так и для коррекции рубцовых процессов [17], является фракционный аблятивный СО₂-лазер. Данный метод имеет огромный спектр показаний, от которых зависит степень воздействия на кожу [18]. Например, при применении более низких параметров (мощность до 10 Вт, puls duration до 1000 us, putch-1, режим random) наблюдается более щадящее и мягкое воздействие на кожу, восстановительный период проходит более быстро, при этом значительно улучшается эстетический профиль пациента, сглаживаются морщины, складки, неровности кожи.

Поскольку при поверхностном, внутридермальном введении гидроксиапатита кальция контурация, просвечивание препарата и локальное уплотнение кожи со временем усугубляются за счет неконтролируемого нарастания продукции коллагена вокруг введенного препарата, применение фермента коллагеназы для разрушения патологически поверхностного расположенного коллагена и ускорения процессов гидролиза, с одной стороны, а также фракционного лазерного СО₂-воздействия, направленного не только на выравнивание и сглаживание неровностей в местах поверхностного уплотнения кожи, но и на ускорение биодеградации кристаллов гидроксиапатита кальция за счет нагрева ткани — с другой, является обоснованным сочетанием, значительно улучшающим эстетический профиль пациента и качество его жизни.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на то что введение интрадермальных филлеров на основе гидроксиапатита кальция является наиболее популярным видом малоинвазивного омоложения кожи, врачи должны знать о возможности возникновения серьезных осложнений, таких как длительная и сложно корректируемая гиперкоррекция вледствие отсутствия специфического антидота. Комбинированное применение диадинамофореза коллагеназы и фракционного СО₂-лазера локально на очаги поражения при осложнении в виде поверхностного введения филлера на основе гидроксиапатита кальция является высокоэффективным методом лечения, что подтверждается купированием клинических симптомов и повышением качества жизни пациентов.

Источник финансирования. Исследование проведено на личные средства авторского коллектива.

Конфликт интересов. Авторы статьи подтвердили отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

Участие авторов. Авторы внесли равноценный вклад в проведение поисково-аналитической работы и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию до публикации.

About the authors

Marina Yu. Gerasimenko

Author for correspondence.
Email: i.aksenenko@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0002-1741-7246
SPIN-code: 7625-6452

MD, PhD, Professor

Irina P. Alekseenko

Email: mgerasimenko@list.ru
ORCID iD: 0000-0003-3602-594X
SPIN-code: 8172-4573
Russian Federation, Moscow

References

Supplementary files