DRINKING MINERAL WATER IN RESTORATIVE TREATMENT OF PATIENTS WITH METABOLIC SYNDROME

Full Text

В 1988 г. на основании исследований, проведенных G. Reaven, была впервые выдвинута концепция «синдрома X», метаболического синдрома (МС), согласно которой инсулинорезистентность (ИР) и компенсаторная гиперинсулинемия являются общей основой для развития ранних нарушений углеводного обмена, сахарного диабета 2-го типа, артериальной гипертензии, дислипидемии. Распространенность МС составляет 20-40%. Сердечно-сосудистая заболеваемость и смертность среди пациентов с МС существенно выше по сравнению с лицами без него. Одним из серьезных проявлений МС является неалкогольная жировая болезнь печени, частота которой при данной патологии колеблется от 74 до 100% [1]. Хроническое, часто бессимптомное течение - общая черта всех составляющих МС, которые могут практически не беспокоить больного, в то время как без контроля и адекватного лечения последствия этих нарушений разрушительны [2, 3]. При лечении больных МС необходим комплексный подход, чрезвычайно важная роль отводится при этом немедикаментозным методам воздействия [4]. В курортной терапии используется диетическое питание, лечебная физкультура, климатотерапия и другие методы. Действие природных физических факторов заключается в их активирующем влиянии на восстановительные и компенсаторно-приспособительные процессы [5-11]. Основным из них при нарушениях углеводного обмена является внутренний прием минеральных вод (МВ), которые оказывают влияние на инсулиновую секрецию поджелудочной железы посредством активации энтероинсулярной системы, что определяет их высокий терапевтический эффект [4, 8, 9, 12, 13]. Цель исследования - оценить эффективность комплексной курортной терапии МС с применением питьевых МВ различного химического состава и минерализации с учетом динамики гормональных показателей, углеводного, липидного обмена, функций печени. Материал и методы В условиях Ессентукской клиники обследованы 80 больных МС с нарушением гликемии натощак и алиментарно-конституциональным абдоминальным ожирением, давших информированное добровольное согласие на участие в исследовании. Артериальная гипертензия по классификации Всероссийского научного общества кардиологов (2013) определена у 50 (62,5%) пациентов, дислипидемия - у 56 (70%). У 20 (25%) пациентов диагностирован неалкогольный стеатогепатит и у 60 (75%) - стеатоз печени. Средний возраст по всей группе - 52,6 ± 1,4 года (38 мужчин и 42 женщины), средний рост - 163, 3 ± 2,2 см, средняя масса тела - 88,6 ± 2,2 кг; соответственно индекс массы тела, рассчитанный как отношение массы тела (в кг) к росту (в м²), колебался в пределах 33,5 ± 3,2; окружность талии по всей группе - 102,3 ± 2,12 см. Среди обследованных больных ожирение I степени (классификация ВОЗ, 1997) диагностировано у 38 (47,5%), II степени - у 42 (52,5%) больных. Больные получали комплексную курортную терапию, включающую санаторно-курортный режим, умеренно низкокалорийную сбалансированную диету (1700-1800 ккал/сут), лечебную физкультуру, углекисло-минеральные ванны температурой 36°С продолжительностью 15 мин через день, на курс 10 процедур, внутренний прием МВ. Для выполнения цели и задач исследования методом случайной выборки были сформированы 2 репрезентативные группы по 40 человек: в 1-й группе сравнения пациентам назначили внутренний прием маломинерализованной углекислой гидрокарбонатно-сульфатно-хлоридной натриево-кальциевой МВ Ессентуки-Новая (1-й лечебный комплекс), во 2-й группе сравнения - среднеминерализованной углекислой гидрокарбонатно-хлоридной натриевой МВ Ессентуки № 4 (2-й лечебный комплекс). Проведено стандартное клинико-лабораторное обследование всех пациентов, определены уровень глюкозы в крови, содержание инсулина (иммуноферментным методом с помощью тест-систем «ELISA Monobind»), адипонектина, лептина, глюкагона («RLS-glucagon»), соматотропина («SEA-SORIN»), кортизола, тестостерона, эстрадиола, тироксина (промышленными наборами отечественных фирм), ультразвуковое исследование с допплерографией сосудов печени на аппарате «Aloka-3500» до и после курса лечения. Состояние перекисного гомеостаза: перекисное окисление липидов определяли по уровню малонового диальдегида методом реакции с тиобарбитуровой кислотой; антиоксидантную защиту - по уровню каталазы методом реакции с молибдатом аммония. Для оценки липидного обмена исследовали содержание в сыворотке крови общего холестерина (ХС) и триглицеридов, липопротеидов высокой и низкой плотности (ЛПВП и ЛПНП), свободных жирных кислот на биохимическом анализаторе «АКБа-01-БИОМ». Исследование биохимических параметров печеночного метаболизма (гамма-глутамилтранспептидазы, аспартатаминотрансферазы, аланинаминотрансферазы, билирубина, тимоловой пробы) проводили на биохимическом анализаторе «Hitachi-902» с использованием реактивов «Ruche». Полученные результаты обрабатывали методом вариационной статистики. Результаты и обсуждение В результате курортного лечения исчезновение слабости, утомляемости, жажды, сухости во рту, нарушения сна наблюдалось у 70-87% больных. Положительная динамика болевого синдрома отмечена у 82,8%, диспепсических симптомов - у 80% пациентов (р < 0,05). К концу лечения на фоне уменьшения массы тела с 88,6 ± 2,2 до 85,3 ± 2,1 кг (р < 0,05), индекса массы тела - с 33,8 ± 1,15 до 32,8 ± 1,14, объема талии - с 103,4 ± 2,12 до 100,2 ± 2 см существенным было снижение как систолического, так и диастолического артериального давления, улучшение показателей ЭКГ. Нормализация и снижение гликемии констатированы в 80,3% случаев. У 77,3% больных улучшились пробы печени, повышенный уровень аланинаминотрансферазы снизился с 0,82 ± 0,06 до 0,58 ± 0,05 мкмоль/л, гамма-глутамилтранспептидазы - с 1562 ± 112,4 до 1307 ± 110,5 нмоль/(с · л), билирубина - с 24,1 ± 1,2 до 20,7 ± 0,9 мкмоль/л (р < 0,05). Позитивные сдвиги наблюдались также в показателях липидного обмена: достоверно уменьшились повышенные уровни общего ХС у 77,5% больных с 6,92 ± 0,27 до 6,10 ± 0,26 ммоль/л, триглицеридов - у 72,5% с 3,2 ± 0,22 до 2,53 ± 0,18 ммоль/л, ЛПНП - у 67,5% с 5,2 ± 0,25 до 4,73 ± 0,24 ммоль/л, ЛПОНП - у 67,5% с 1,35 ± 0,18 до 1,12 ± 0,16 ммоль/л (р < 0,05) и свободных жирных кислот - у 65% с 1,17 ± 0,02 до 1,05 ± 0,019 ммоль/л (р < 0,05). Отмечено улучшение показателей перекисного гомеостаза: повышенный уровень малонового диальдегида снизился у 77,5% больных с 6,12 ± 0,11 до 3,83 ± 0,12 ммоль/л, а сниженная концентрация каталазы увеличилась у 75% больных от 11,18 ± 0,54 до 20,21 ± 0,62 мккат/л (р < 0,05). Анализ результатов допплерографии сосудов печени показал улучшение показателей портальной гемодинамики в результате лечения практически у всех больных: пиковая систолическая скорость кровотока в портальной вене увеличилась от 22,34 ± 1,09 до 27,42 ± 1,06 см/с (р < 0,05), конечная диастолическая скорость кровотока - от 14,77 ± 1,34 до 17,85 ± 1,42 см/с и средняя скорость кровотока - от 17,54 ± 1,15 до 19,96 ± 1,15 см/с; р > 0,05. Положительные результаты получены в ходе исследования гормонального профиля. Отмечено снижение уровня инсулина до 17,6 ± 2,1 мкМЕ/мл, соответственно этим изменениям индекс ИР понизился у больных МС до 3,2 ± 1,9 мкМЕ/мл (р < 0,01). Уровень кортизола снизился до 480,4 нмоль/мл. К концу курортного лечения наблюдалась тенденция к снижению содержания лептина в плазме крови до 29,6 ± 3,0 нг/мл, глюкагона - до 72,4 ± 2,1 пг/мл (р < 0,01), повышению адипонектина до 9,7 ± 0,5 мкг/мл (p < 0,05); FT4 оставался в нормальных пределах, как и уровень кортизола и соматотропного гормона, а содержание тестостерона и эстрадиола в соответствующих группах больных приближалось к средним показателям нормальных значений. При анализе клинических показателей и симптоматики в двух лечебных комплексах, предусматривавших использование разных по составу и минерализации питьевых МВ, заметного различия в частоте исчезновения симптомов в указанных группах установить не удалось. Более благоприятная динамика ряда симптомов (жажда, сухость во рту) констатирована у больных 1-й группы сравнения; нормализация артериального давления, исчезновение болей в области сердца, одышки, болей в суставах - у больных 2-й группы сравнения. Не выявлено существенного различия и в динамике симптомов нарушения пищеварительной системы. Такие симптомы, как боли в правом подреберье и подложечной области, обложенность языка, нарушение стула, чаще исчезали у больных 1-й группы, а исчезновение диспепсических явлений и положительных симптомов Кера и Ортнера - у больных 2-й группы. При этом МВ Ессентуки-Новая способствовала большей потере массы тела пациентов в результате лечения (3,5 ± 0,4 кг во 2-й группе против 2,3 ± 0,4 кг в 1-й группе; р < 0,05). Выявленные особенности курсового приема МВ Ессентуки-Новая можно отнести за счет ее низкой минерализации. В ранее проведенных исследованиях [4, 9, 12] показано, что применение МВ малой минерализации для курортного лечения лиц с алиментарно-конституциональным ожирением способствует значительной потере массы тела. Нормализация и снижение уровня гликемии, повышение чувствительности к инсулину по индексу HOMA-IR и динамика уровней других гормонов были равнозначными в обеих группах больных. Полученные данные необходимо проанализировать с учетом современных представлений о механизме действия питьевых МВ и специфики обсуждаемой патологии. Учеными Пятигорского НИИ курортологии доказана способность питьевых МВ активировать секрецию гастроинтестинальных гормонов и тем самым способствовать оптимизации секреции инсулина как в эксперименте, так и в клинике. Предполагают, что этот эффект связан с повышением активности гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы, координирующей все виды деятельности и трофику органов пищеварения [8, 12, 13]. Усиление ранней секреции инсулина при приеме МВ и ее модулирование в посталиментарном периоде в какой-то мере восстанавливают естественный физиологический механизм секреции гормона и таким образом оптимизируют регуляцию гликогомеостаза. Важным свойством МВ является их способность снижать ИР тканей [4, 9]. Об улучшении регуляторных и внутриклеточных процессов метаболизма углеводов у больных сахарным диабетом свидетельствуют результаты исследования базальной гликемии, инсулинового теста, а также снижение у больных к концу курса лечения потребности в экзогенном инсулине с 39,43 ± 0,98 до 35,4 ± 0,89 Ед/сут (р = 0,012) и сахароснижающих препаратах с 2,31 ± 0,08 до 1,78 ± 0,08 табл/сут (р = 0,001) [4]. В наших исследованиях отмечено снижение гликемии, инсулинемии и индекса ИР. Существенным результатом является повышение уровня адипонектина, который способствует усилению подавляющего действия инсулина на продукцию глюкозы печенью, играет протективную роль в отношении развития атеросклероза. Курс питьевого лечения в результате действия описанных механизмов приводит к улучшению гликогенобразовательной функции печени и активности ряда ферментов (гексо- и глюкокиназы), ослабляются процессы гликогенолиза и глюконеогенеза, что уменьшает продукцию и поступление глюкозы из печени в кровь, активируется периферическая утилизация глюкозы крови. Уменьшается риск развития важнейших последствий ИР: гиперинсулинемии, дислипопротеинемии, артериальной гипертензии, гипергликемии. При начальных нарушениях углеводного обмена и МС использование МВ для достижения компенсации углеводного и других видов обмена перспективно и показано, так как у этих пациентов нарушение секреции инсулина можно восстановить, не прибегая к медикаментозным методам. Степень инсулинотропного влияния МВ различна. Она зависит от содержания одновалентных ионов, температуры воды и других факторов [4, 8, 9, 12, 13]. У МВ Ессентуки № 4 эта степень высокая. Ранее установлено, что МВ Ессентуки-Новая по сравнению с известными водами источников № 17 и № 4 оказывает менее выраженное инсулинотропное действие в обе фазы инсулиновой секреции [4, 12]. Это, как указывалось ранее, объясняется тем, что гормонмодулирующее влияние зависит от минерализации, ионного состава. Важно, что величина эффекта относительно минерализации для МВ Ессентуки-Новая более чем в 1,5 раза выше, чем для МВ Ессентуки № 4. Следовательно, при применении МВ Ессентуки-Новая можно несколько потерять в величине воздействия на гормональную реакцию (а также на ряд других процессов в пищеварительной системе, являющихся гормонзависимыми), но значительно выиграть в уменьшении солевой нагрузки. Такое действие весьма ценно при МС с абдоминальным ожирением, различных осложнениях, особенно сердечно-сосудистой и почечной патологии. С этой точки зрения наиболее целесообразно использование МВ Ессентуки-Новая у больных с ранними нарушениями углеводного обмена, в частности у лиц с нарушением гликемии натощак, при которых обычно наблюдается относительная инсулиновая недостаточность с гиперинсулинемией. МВ снижают влияние контринсулярных гормонов, таких как кортизол, глюкагон, что также способствует нормализации регулирования гликогомеостаза и уменьшению ИР. Важно, что гликемия натощак (наиболее часто определяемый показатель) в основном зависит от продукции глюкозы печенью в ночное время. Аналогичным образом действуют гормоны щитовидной железы, кортизол, свободные жирные кислоты. Все эти показатели в наших исследованиях имели благоприятную динамику после курса курортной терапии. Питьевые МВ оптимизируют секрецию инсулина и в то же время благоприятно влияют на функции печени, что доказано многочисленными исследованиями гастроэнтерологов и является определяющим при такой патологии, как МС с нарушением гликемии натощак. Таким образом, комплексное курортное лечение пациентов с МС и нарушением углеводного обмена в виде нарушения гликемии натощак и неалкогольной жировой болезни печени с применением питьевых МВ носит патогенетически направленный характер и включает основные средства, активно воздействующие на обменные процессы, гормональные регулирующие их системы и функции печени, течение сопутствующих заболеваний. Результаты исследований позволили нам рекомендовать питьевое лечение МВ Ессентуки-Новая для указанной категории лиц в качестве лечебного и профилактического средства с целью предотвращения дальнейшего прогрессирования нарушений углеводного обмена и патологических изменений печени.

About the authors

L. A Botvineva

Federal state budgetary institution «Pyatigorsk State Scientific and Research Institute of Balneology», Federal Medical and Biological Agency

357500, Pyatigorsk, Russia

Agnessa Sardoevna Kaysinova

Federal state budgetary institution «Pyatigorsk State Scientific and Research Institute of Balneology», Federal Medical and Biological Agency

Email: orgotdel@gniik.ru
MD, PhD, DSc, deputy director for medical work, Federal state budgetary institution «Pyatigorsk State Scientific and Research Institute of Balneology» Federal Medical and Biological Agency, Pyatigorsk 357500, Pyatigorsk, Russia

T. E Fedorova

Federal state budgetary institution «Pyatigorsk State Scientific and Research Institute of Balneology», Federal Medical and Biological Agency

357500, Pyatigorsk, Russia

N. A Samsonova

Federal state budgetary institution «Pyatigorsk State Scientific and Research Institute of Balneology», Federal Medical and Biological Agency

357500, Pyatigorsk, Russia

V. A Vasin

Federal state budgetary institution «Pyatigorsk State Scientific and Research Institute of Balneology», Federal Medical and Biological Agency

357500, Pyatigorsk, Russia

References

Supplementary files