ROLE OF PHYSICAL LOADS AND DRINKING MINERAL WATER IN PREVENTION AND TREATMENT OF OBESITY - BASIS OF METABOLIC SYNDROME

Full Text

В настоящее время распространение ожирения приняло характер пандемии. На нашей планете насчитывается около 1 млрд человек с ожирением как среди взрослого, так и среди детского населения [1, 2]. По прогнозам эпидемиологов ВОЗ предполагается, что к 2025 г. от ожирения будут страдать 40% мужчин и 50% женщин среди взрослого населения США, 30-40% - Австралии, Великобритании и более 20% - Бразилии. С распространением ожирения повсеместно множатся и усугубляются связанные с ним тяжелые соматические заболевания - сахарный диабет 2-го типа (СД 2), артериальная гипертензия (АГ), коронарная болезнь сердца, онкологические заболевания и другие болезни, которые приводят к ухудшению качества жизни (КЖ), ранней потере трудоспособности и преждевременной смертности [3]. Риск развития сопутствующих заболеваний, особенно сердечно-сосудистых (ССЗ), зависит от типа ожирения. Многочисленными исследованиями установлено, что абдоминальный тип ожирения ассоциируется с высоким риском развития ишемической болезни сердца (ИБС), гипертензии, СД 2-го типа. Абдоминальное ожирение является основой метаболического синдрома (МС). При этом состояние инсулинорезистентности (ИР) представляет собой главное патогенетическое звено в развитии АГ, дислипидемии, ИБС, нарушения углеводного обмена, гемостаза, обмена мочевой кислоты. В последнее время наблюдается расширение картины МС за счет включения в качестве его составляющих стеатоза печени, синдрома обструктивного апноэ во сне и гиперандрогении. Значимость диагностирования МС заключается в том, что сочетание компонентов существенно ускоряет развитие и прогрессирование атеросклероза сосудов, что является, по заключению экспертов ВОЗ, первопричиной среди причин смертности населения индустриально развитых стран [4]. Специфического общепризнанного метода лечения МС нет, однако без контроля и адекватного лечения всех составляющих МС последствия их прогрессирования несомненно разрушительны. МС не является фатальным состоянием, при своевременно начатом лечении многие его составляющие обратимы. Можно добиться уменьшения либо исчезновения их проявлений. При лечении больных МС необходим комплексный подход, который базируется на немедикаментозных методах. К ним относятся физическая нагрузка, диета (здоровое питание), отказ от курения, курортные факторы [5, 6]. Среди корригируемых факторов риска МС, связанных с развитием ИР, очень часто встречается гиподинамия. Она приводит к ряду нарушений: снижению общей работоспособности, уменьшению легочной вентиляции и жизненной емкости легких (ЖЕЛ), учащению сердечных сокращений после работы, уменьшению систолического и минутного объемов сердца, уровня гемоглобина. Снижение физической активности способствует развитию таких метаболических нарушений, как ИР, увеличение потери кальция и азота с мочой [7]. Гиподинамия может вызывать прибавку массы тела, АГ, дислипидемию - повышается вероятность развития МС, что является независимым фактором риска смертности от ССЗ [8]. Основой профилактики гиподинамии является движение - физические нагрузки. Об их пользе при ожирении сказано много, причем более эффективны аэробные физические нагрузки, при которых окислительные процессы в мышцах во время работы происходят гораздо интенсивнее, чем в покое, усиливается расход метаболитов - углеводов и жирных кислот. В ходе многочисленных исследований установлено, что даже однократная аэробная нагрузка (бег, ходьба и другие) повышает чувствительность мышечной ткани к инсулину, и этот эффект сохраняется на протяжении 48 ч, кроме того, положительное действие отмечено в отношении профилактики тромботических осложнений [9, 10]. Физические упражнения активизируют физиологические механизмы, оказывающие стимулирующее регуляторное влияние на кору головного мозга и все системы организма. Они повышают поглощение кислорода, снижают содержание триглицеридов в сыворотке крови и секрецию инсулина. Многие исследования показали, что при физической работе повышается связывание инсулина эритроцитами, увеличивается аффинность инсулиновых рецепторов моноцитов, активируется метаболизм, уменьшается гликемия, сокращается потребность в инсулине, что свидетельствует о снижении ИР. Все эти свойства физической нагрузки несомненно важны для пациентов с МС [4]. Физические нагрузки активно влияют на регуляцию нарушенных функций организма при различных патологических состояниях. В процессе их выполнения формируются условно-рефлекторные связи между корой головного мозга и внутренними функционирую-щими системами. Включаются системы регуляции: нервная, эндокринная, иммунная. Благодаря этому достигается улучшение оксигенации тканей, кровообращения, системы пищеварения, тканевого обмена, что служит фундаментом для обоснования лечебно-профилактической роли физических упражнений. Терренкур Самым простым видом двигательной активности, не требующим специальных приспособлений и экономических затрат, является ходьба, эффективность которой в лечении и профилактике ожирения общепризнана. Терренкур - разновидность двигательной активности, лечебной ходьбы - метод санаторно-курортного лечения, который сочетает в себе климатотерапию и лечебную физкультуру [11]. Существуют различные разновидности терренкура, которые предусматривают дозированную физическую нагрузку, определенный угол подъема, темп ходьбы, конкретное количество и продолжительность остановок для отдыха, число прогулок по маршрутам терренкура в течение дня. Терренкур как метод лечения был предложен проф. Максом Эртелем (Max Oertel) из Германии в 1880-е годы для лечения лиц с ожирением сердца. Эта система стала очень популярной, и были проложены терренкуры на различных курортах Европы. В России первым применил терренкур в Кисловодске в 1903 г. врач Н.Н. Облонский [12]. Специальные маршруты для терренкура были проложены в Железноводске в 1910 г. Они характеризуются различной длиной, сложностью и высотой над уровнем моря. Терренкур оказывает общее укрепляющее, тренирующее воздействие на весь организм пациента, особенно на кардиореспираторную систему. Усиливается приток крови к сердцу, улучшается кровоснабжение миокарда, оксигенация тканей. По данным разных авторов, в результате лечебного действия терренкура уменьшается одышка, сердцебиение, болевые ощущения, снижается утомляемость, повышается работоспособность [13, 14]. Терренкур нормализует нарушенный обмен веществ, в связи с этим при ожирении масса тела уменьшается. Проведены исследования по изучению эффективности комплексной курортной терапии, включающей использование минеральных вод (МВ) Кисловодска, воздействие гипоксии в условиях низкогорного курорта, терренкур у пациентов с МС [15]. Показано, что лечебный комплекс, включающий диету, нарзанные ванны, физические нагрузки в сочетании с гипоксией, внутренний прием сульфатного нарзана, эффективно снижая индекс массы тела (ИМТ) у пациентов с абдоминальным ожирением, способствовал снижению концентрации атерогенных фракций липидов, ИР. Этот эффект сохранялся до 7 мес после окончания курортного лечения. Аналогичные результаты получены и другими авторами [8, 16]. Скандинавская ходьба Влияние гиподинамии на развитие ожирения, АГ, ССЗ и в итоге МС указывает на необходимость поиска путей повышения уровня физической активности и создания устойчивой мотивации к ней. В качестве вида физической активности, наиболее подходящего для пациентов с МС, нам представляется скандинавская ходьба с палками, которая может осуществляться по проложенным маршрутам терренкуров. Северная ходьба (Nordic Walking), финская ходьба, скандинавская ходьба, нордическая ходьба, ходьба с палками - все это синонимы одного вида физической активности [17, 18]. Этот тип физической активности появился в 30-е годы XX века в Финляндии как форма тренировок лыжников в летнее время. В популяризации северной ходьбы в Финляндии основную роль сыграл Туомо Йантунен, директор Suomen Latu (Центральная ассоциация оздоровительных видов спорта и активного отдыха Финляндии). По его предложению студент Спортивного института Влерумаки Марко Кантанева написал небольшое эссе, посвященное ходьбе с палками. Фирма Exel, производитель лыжных палок, заказала исследования Марко Кантанева с целью определить длину палок для ходьбы. В 1997 г. первые специальные палки были выпущены этой фирмой. Палки назвали Nordic Walker, а физическую активность - Nordic Walking. Таким образом, 1997 г. считают годом появления Nordic Walking, так как ранее такого названия для обозначения этой физической активности не существовало [17]. Все это дало мощный стимул для широкого распространения Nordic Walking. Одной из основных причин такого широкого распространения этого вида физической активности является его простота, доступность для лиц разных возрастных категорий и видов заболеваний. Результаты многих исследований показали, что финская ходьба улучшает состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем, координацию движений, равновесие и общую подвижность за счет укрепления основных групп мышц, щадящего воздействия на суставы, кроме того, увеличивает амплитуду движений в суставах, способствует нормализации обмена веществ, повышает общую работоспособность, регулирует работу центральной нервной системы благодаря большей устойчивости к стрессам [19]. Особенно следует отметить, что при занятиях финской ходьбой в работу включены 90% мышц тела, что обеспечивает большую энергетическую емкость занятий в сравнении с обычной ходьбой (50%), поэтому систематические занятия финской ходьбой позволяют достигать стабилизации и снижения массы тела, увеличения сократительной способности миокарда и жизненной емкости легких [20]. В ходе исследования оздоровительных эффектов финской ходьбы, проведенного на базе Центра здоровья Петроградского района Санкт-Петербурга в 2011-2012 гг., установлено, что у пациентов через 3 мес занятий определялась тенденция к стабилизации и снижению артериального давления (АД), это позволило уменьшить дозу или отказаться от приема гипотензивных препаратов. Кроме того, отмечено уменьшение или исчезновение болевого синдрома различной локализации (головные боли, боль в грудной клетке, суставах, спине), наблюдалось улучшение функциональных показателей (ЧСС, АД, ЖЕЛ и др.), что сопровождалось улучшением качества жизни по данным опросника Medical Qutcomes Study SF-36 и Миннесотского опросника КЖ [21, 22]. По оценкам зарубежных исследователей, при занятиях финской ходьбой значительно повышается эффективность традиционной ходьбы за счет работы рук, плечевого пояса, участия дополнительных крупных мышечных групп, расход энергии в среднем увеличивается на 20% в том же скоростном режиме, кроме этого, снижается вязкость крови, уменьшается опасность тромбообразования и инфаркта, повышается иммунитет, активизируется метаболизм, ускоряется мышечный обмен, в 5 раз повышается уровень эндорфинов в крови. Поэтому нордическую ходьбу рекомендуют при лечении бессонницы, неврозов и депрессий [23, 24]. Анализируя литературу, посвященную финской ходьбе, можно заключить, что благодаря простоте, доступности, влиянию на многие составляющие МС этот вид физической активности может с успехом применяться при лечении и профилактике этого симптомокомплекса. Питьевые минеральные воды Питьевые минеральные воды (ПМВ) дополняют диетическое питание и физическую активность в профилактике и лечении МС [8, 15, 25]. Механизм их действия изучен у пациентов с СД 2-го типа и нарушенной толерантностью к глюкозе (НТГ). Среди этих категорий пациентов МС диагностируется в 82-89% случаев [26, 27]. Экспериментальные исследования показали, что ПМВ оказывают выраженное стимулирующее влияние на секрецию гормонов пищеварительного тракта и активность регулирующих систем. Инсулинотропный сигнал из энтеральной сферы появляется в ответ на нервные и гуморальные, прямые и опосредованные сигналы. МВ являются раздражителями нервных элементов желудочно-кишечного тракта, индуктором секреции гормонов (гастрин, холецистокинин и др.). Кроме того, под влиянием МВ при усилении секреции, моторики, растяжении кишечной стенки поступают опосредованные нейроэндокринные сигналы из желудочно-кишечного тракта в рамках функциональных взаимосвязей кишечника и поджелудочной железы [28-31]. Указанные закономерности обнаружены не только в экспериментальных, но и в клинических исследованиях [15, 32]. При попадании в желудочно-кишечный тракт МВ активизирует секрецию гастрина и стрессорных гормонов: кортикотропина, глюкагона, кортизола. В последующем ее компоненты, воздействуя на высокоспециализированные, диффузно расположенные клетки в толще слизистой оболочки кишечника, индуцируют секрецию интестинальных гормонов - вазоактивного интестинального пептида (VIP), гастроингибирующего полипептида (GIP), серотонина, т. е. тех гормонов, которые осуществляют энтероинсулярные взаимосвязи в рамках гастроэнтеропанкреатической эндокринной системы. В результате увеличения гормонального потенциала и изменения активности этой системы заметно возрастает преабсорбционная фаза секреции инсулина, которой принадлежит определяющая роль в регуляции метаболических процессов. Наиболее выраженное стимулирующее влияние на энтероинсулярные функциональные взаимосвязи оказывают гидрокарбонатно-хлоридные натриевые МВ средней минерализации (Ессентуки № 17, № 4), вслед за ними идут воды Железноводского курорта (Смирновская и Славяновская) [33, 34]. В исследованиях ученых Пятигорского НИИ курортологии было установлено, что энтероинсулярное влияние находится в прямой зависимости от общей минерализации вод и концентрации в них ионов бикарбонатов и натрия. Содержание указанных компонентов выше в ессентукских МВ. В результате курсового приема МВ, кроме оптимизации функционирования энтероинсулярной системы, повышалась эффективность действия инсулина в тканях. Это подтверждается снижением уровня глюкозы на конечном этапе стандартного теста толерантности к глюкозе (СТТГ) при одновременном снижении инсулинемии и нарастанием соотношения площадей в интервале исследования 0-20 мин и посталиментарном периоде инсулиновой секреции, которое, согласно данным Л.А. Ботвиневой (2001), увеличивается более чем в 3 раза. Все это наряду со снижением базального уровня инсулина в крови свидетельствует об уменьшении стимуляции β-клеток поджелудочной железы и возрастании их резервных возможностей [35]. Усиление секреции инсулина в периоде 0-20 мин СТТГ при приеме МВ и ее модулирование в посталиментарном периоде способствуют восстановлению естественного физиологического механизма секреции гормона и тем самым оптимизируют регуляцию гликогомеостаза [36]. Важным свойством МВ является их способность снижать ИР тканей. Об улучшении регуляторных и внутриклеточных процессов метаболизма углеводов у пациентов с МС, осложненным СД 2-го типа, свидетельствуют результаты исследования базальной гликемии и инсулинемии, а также оценка индексов Саro и НОМА. В результате уменьшается риск развития важнейших последствий ИР - гиперинсулинемии, дислипопротеинемии, АГ, гипергликемии, т. е. основных составляющих МС. При курсовом приеме МВ существенные сдвиги наблюдаются в показателях липидного обмена. В разных исследованиях отмечено достоверное снижение повышенного уровня холестерина, общих липидов, липопротеидов низкой и очень низкой плотности, триглицеридов, свободных жирных кислот и повышение уровня α-холестерина, что существенно уменьшало коэффициент атерогенности у лиц с МС с НТГ и без нее [8, 15, 24, 37, 38]. Наряду с нормализацией липидного обмена при внутреннем приеме МВ наблюдается улучшение гликогенобразовательной функции печени и активности ряда ферментов (гексо- и глюкокиназы), ослабляются процессы гликогенолиза и глюконеогенеза, что уменьшает продукцию и поступление глюкозы из печени в кровь, стимулируется ее усвоение периферическими тканями [35]. У большинства пациентов с МС и НТГ или без нее отмечены заметная потеря массы тела, уменьшение индекса Кетле, степени ИР и контринсулярных гормональных влияний (глюкагон, кортизол), улучшение показателей липидограммы и перекисного окисления липидов, положительные данные катамнеза спустя год после лечения. Исследования последних лет убедительно свидетельствуют о перспективности применения ПМВ для лечения и профилактики метаболических нарушений. Исследования в этом направлении активно продолжаются. МВ - природное «лекарство», не дающее побочных эффектов, с широким спектром влияния для восстановительной коррекции функциональных взаи-мосвязей организма и развития саногенетических процессов в нем, что очень важно для такого сложного симптомокомплекса, как МС. Немедикаментозные мероприятия направлены на снижение массы тела, изменение стереотипов питания, отказ от вредных привычек, таких как курение и злоупотребление алкоголем, повышение физической активности. Эти изменения способствуют формированию здорового образа жизни [39], они высокоэффективны, увеличивают оксигенацию тканей, улучшают функциональное состояние сердечно-сосудистой и дыхательной систем и оказывают патогенетически направленное действие на все звенья МС: абдоминальное ожирение, дислипидемию, нарушение углеводного обмена, гиперинсулинемию, инсулинорезистентность, симпатикотонию, АГ.

About the authors

Yu. B Barieva

Federal state budgetary institution «Pyatigorsk State Scientific and Research Institute of Balneology», Federal Medical-Biological Agency of Russia

357500, Pyatigorsk, Russia

L. A Botvineva

Federal state budgetary institution «Pyatigorsk State Scientific and Research Institute of Balneology», Federal Medical-Biological Agency of Russia

357500, Pyatigorsk, Russia

Agnessa Sardoevna Kaysinova

Federal state budgetary institution «Pyatigorsk State Scientific and Research Institute of Balneology», Federal Medical-Biological Agency of Russia

Email: orgotdel@gniik.ru
MD, PhD, DSc, deputy director for medical work, Federal state budgetary institution «Pyatigorsk State Scientific and Research Institute of Balneology», FMBA of Russia 357500, Pyatigorsk, Russia

N. A Samsonova

Federal state budgetary institution «Pyatigorsk State Scientific and Research Institute of Balneology», Federal Medical-Biological Agency of Russia

357500, Pyatigorsk, Russia

References

Supplementary files