The effectiveness of rehabilitation of the patients presenting with the consequences of a vertebral and spinal cord injury with the use of the functional electrical stimulation

Full Text

Проблема реабилитации больных с последствиями позвоночно-спинномозговой травмы (ПСМТ) остается одной их самых актуальных в связи с отчетливой тенденцией к увеличению в последние десятилетие количества пострадавших в результате различных видов травматизма. ПСМТ сопровождается нарушением функции внутренних органов и систем организма, а также психическими изменениями, возникающими вследствие разрушения сложившихся в течение жизни стереотипов и как следствие социальной дезадаптации [1-3]. Эффективность санаторно-курортного этапа реабилитации больных с последствиями ПСМТ неоднократно подтверждалась многими учеными [4-6]. Широко распространенным и специфическим методом лечения при болезнях и последствиях травм нервной системы, патологии опорно-двигательного аппарата является электростимуляция, с помощью которой возможно воздействие на центральные и периферические механизмы регуляции соматических и вегетативных систем. Установлено, что спинной мозг содержит спинальные генераторы локомоторной активности и интернейронные структуры, обеспечивающие стереотипную ритмическую координированную активность мышц конечностей и туловища для передвижения в пространстве, которые в норме активируются супраспинально, через ретикулоспинальную и другие нисходящие системы и корригируются афферентным притоком. При повреждении нисходящих проводниковых систем спинного мозга утрачиваются естественные инициации произвольной координированной локомоции, а сохранные генераторы спинного мозга генерируют некоординированную локомоторную ритмику. Спинной мозг высших позвоночных и человека, изолированный от нисходящих и периферических влияний, способен генерировать активность, сходную с естественной локомоцией. Показана возможность вызова «шагания» одной или обеих ног электростимуляцией спинного мозга при полных и неполных плегиях у больных с ПСМТ, что расценивается как результат активации и тренировки спинальных генераторов локомоторной активности с целью получения компенсаторного двигательного эффекта [7-12]. Цель исследования - оценить эффективность комплексного санаторно-курортного лечения больных с ПСМТ с применением функциональной электростимуляции. Материалы и методы Обследовано 88 больных с последствиями ПСМТ в грудном и поясничном отделах позвоночника, получавших лечение в специализированном спинальном санатории им. акад. Н.Н. Бурденко в г. Саки. Возраст больных составлял 18-62 года, давность заболевания - от 1 года до 10 лет. Повреждение спинного мозга на уровне Т-TVI имели 20 больных, на уровне TVII-TXII - 35 больных, на уровне тораколюмбального перехода TXII-LI - 6 пациентов, на уровне LI-LV - 27 больных. Неврологические проявления спинальной травмы (болевой чувствительности, тактильной чувствительности, мышечной силы) оценивали с использованием шкалы тяжести повреждения спинного мозга ASIA, согласно которой максимальная сумма сенсорных функций 28 сегментов с двух сторон у здорового человека составляет 224 балла, а максимальная сумма мышечной силы 10 контрольных групп мышц конечностей с каждой стороны - 100 баллов [12]. При обследовании больные с ПСМТ были распределены их на группы по шкале ASIA следующим образом: группа А - 29 (32,95%) человек, группа В - 9 (10,23%), группа С - 34 (38,64%) и группа D - 16 (18,18%) пациентов. С целью определения бытовой и двигательной активности (БДА) больным с ПСМТ предлагалось выполнить ряд двигательных тестов (максимум 22 балла): захват, удержание и перемещение предмета рукой, руками (1-5 баллов), повороты на живот из положения лежа на спине и обратно (1-3 балла), самостоятельное принятие больным положения сидя (1-3 балла), вставание из положения лежа на четвереньки с упором на выпрямленные руки и колени (1-3 балла), активную самостоятельную вертикализацию (1-3 балла). Основной способ передвижения оценивали в баллах: 1 балл - передвигается на инвалидной коляске; 2 балла - может пройти, опираясь руками на устойчивую опору (гимнастические брусья); 3 балла - может пройти с опорой в плечо, кисть (костыли, трость); 4 балла - ходит без опоры руками, скорость и продолжительность ходьбы ограничены; 5 баллов - нет нарушений. Согласно общей сумме баллов фактическую двигательную активность оценивали следующим образом: минимальная - до 12 баллов, низкая - 12-14 баллов, удовлетворительная - 15-19 баллов, высокая - более 19 баллов [11]. Тазовые расстройства изучали и оценивали по наличию и качеству естественных признаков контроля физиологических отправлений (максимум 6 баллов). Оценка естественных признаков контроля наполнения (позыва) мочевого пузыря, дистального отдела кишечника: 1 балл - позыв к мочеиспусканию, дефекации отсутствует; 2 балла - позыв к мочеиспусканию, дефекации сохранен, но ослаблен; 3 балла - позыв к мочеиспусканию, дефекации сохранен. Оценка естественных признаков контроля самостоятельного отведения мочи, П3 кала: 1 балл - естественные признаки контроля отведения мочи, кала отсутствуют (недержание, принудительное отведение мочи, кала); 2 балла - сохраняется частичный контроль и участие в отведении мочи, кала; 3 балла - функции тазовых органов компенсированы [11]. Нарушение трофики тканей оценивали по 3-балльной шкале: 1 балл - имеются трофические расстройства с нарушением кожного покрова (язвы в стадии некроза, грануляции и/или эпителизации на фоне мышечной гипотрофии); 2 балла - на фоне умеренной гипотрофии, мышечной гипотонии или гипертонии отмечаются трофические изменения тканей без нарушения кожного покрова (пастозность, изменение цвета, влажности, тургора кожного покрова и т. д.); 3 балла - трофических нарушений кожного покрова нет. Психологическое состояние пациентов оценивали путем измерения «локуса контроля». Тест основан на учете мнения пациента относительно его собственной роли в выздоровлении, оценивается в баллах путем опроса (суммарный балл может варьировать от 0 до 36) [13]. В зависимости от проводимого лечения, длительность которого составляла 45 дней, больные с ПСМТ были разделены на 1-ю (п = 44) и 2-ю (п = 44) группы, репрезентативные по возрасту и клинической характеристике. В обеих группах проводилось общепринятое для данной категории больных лечение, которое включало рациональное питание, лечебную гимнастику, механотерапию, массаж, хлоридные натриевые ванны, грязелечение (аппликации сульфидной иловой грязи в виде «брюк» и ленты вдоль позвоночника, ректальные грязевые тампоны), очистительные клизмы, кишечное орошение, восходящий душ, инстилляции и промывание мочевого пузыря, медикаментозную терапию. В обеих группах в лечебный комплекс также входили процедуры электростимуляции (на аппаратах «УЭИ-01», «Физиотрон», серии «Амплипульс»), параметры которой выбирали индивидуально в соответствии с данными электродиагностики. В 1-й группе проводили классическую электростимуляцию как отдельных мышц, так и ин- нервационно связанных групп мышц-синергистов по биполярной методике. Воздействие осуществляли на сгибатели и разгибатели бедра, голени, стопы. В течение одной процедуры воздействовали поочередно на правую и левую нижние конечности. Во 2-й группе проводили функциональную электростимуляцию. Воздействие осуществляли на зоны проекции биологически активных точек (БАТ), расположенных по ходу каналов мочевого пузыря (V), почек (R), желчного пузыря (VB) и печени (F), которые выбирали индивидуально и корригировали в течение всего курса лечения. Эффекты экстензии или флексии достигались раздражением определенных зон электрическим током определенной модальности. С целью моделирования верхнего флексорного ответа электрод (катод) устанавливали накожно в проекции БАТ VB34, другой электрод (анод) располагали поперечно в проекции БАТ RР9 или F7. Для получения нижнего флексорного ответа электрод (катод) устанавливали в проекции БАТ VB40 или V62, а второй DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2017-16-1-12-17 Оригинальные статьи электрод (анод) - поперечно в проекции БАТ F4 или R3 либо R4. Для получения флексорного ответа воздействовали поочередно на правую и левую конечности в течение одной процедуры, чередуя посылку стимулирующего сигнала с паузой. Для получения эффекта экстензии в нижних конечностях (подошвенного сгибания стоп, разгибания голеней и бедер) электрод (анод) располагали в проекции БАТ V50 или V53 либо V54, а второй электрод (катод) - в проекции БАТ V60 с продольным расположением электродов на обеих конечностях и применением раздвоенных электродов. Для получения эффекта экстензии воздействие осуществляли одновременно на правую и левую конечности в положении пациента лежа на животе с упором стопами или стоя за коленоупором, чередуя посылку стимулирующего сигнала с паузой. Функциональная электростимуляция была направлена на получение навязанных компенсаторных двигательных ответов в суставах нижних конечностей (сгибательного, ритмического - шагового, разгибательного), активацию сенсорных систем (восстановление болевой и/или тактильной чувствительности), получение висцеральных эффектов (появление или улучшение накопительно-эвакуаторной функции тазовых органов), уменьшение интенсивности болевого синдрома, спастичности и др. Анализ данных проводили с помощью статистической программы Statistica 6.0 («StatSoft») с определением среднего арифметического значения (М), стандартного отклонения (SD), стандартной ошибки среднего (m). Cравнение данных взаимосвязанных совокупностей проводили с использованием Т-критерия Вилкоксона, а между группами с независимыми вариантами - ^-критерия Манна-Уитни. Для выявления связи между исследуемыми показателями рассчитывали непараметрический коэффициент ранговой корреляции Спирмена (г). Результаты и обсуждение Согласно проведенному исследованию, у больных с ПСМТ в грудном и поясничном отделах позвоночника уровень болевой чувствительности составил 71,02±1,79 балла (63,41±1,61% от нормы), тактильной чувствительности - 80,65±1,92 балла (72,01±1,71% от нормы), мышечной силы - 59,09±1,09 балла (59,09±1,09% от нормы). Нарушения функции тазовых органов различной степени отмечены у всех обследованных больных с ПСМТ. Показатель функции тазовых органов составил 3,34±0,12 балла, что соответствовало 55,68±2,03% от нормативных показателей. Трофические расстройства выявлены у 43 (48,86%) больных, из них у 20 трофические язвы, у 23 трофические нарушения без дефекта кожного покрова. Таблица 1 Динамика показателей болевой и тактильной чувствительности (в баллах) у больных с ПСМТ в зависимости от варианта лечения (М±т) Показатель Группа больных Значение показателей Динамика показателей, % до лечения после лечения Болевая 1-я 72,95±2,35 73,02±2,36 0,08±0,06 чувствительность 2-я 69,09±2,72 69,20±2,72 0,18±0,13 Тактильная 1-я 79,84±2,64 80,59±2,67 0,99±0,69 чувствительность 2-я 81,45±2,80 87,11±2,44* 8,88±2,52** Мышечная сила 1-я 59,45±1,59 60,41±1,72* 1,42±0,31 2-я 58,73±1,51 60,16±1,59* 2,37±0,58 Общая сумма 1-я 212,25±6,00 214,02±6,12* 0,79±0,27 2-я 209,27±6,18 216,48±5,88* 3,86±0,87** Примечание. * - р < 0,001 - достоверность различия показателей до и после санаторно-курортного лечения в данной группе; ность различий по сравнению с больными 1-й группы. ! - р < 0,01 - достовер- DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2017-16-1-12-17 Original investigations Выявлены многочисленные корреляционные связи между исследуемыми показателями: тактильной чувствительности - с болевой чувствительностью, мышечной силой, с показателем БДА, функцией тазовых органов, состоянием трофических функций (соответственно, r = 0,79; r = 0,71; r = 0,61; r = 0,74; r = 0,29; р < 0,01-0,001). Отмечена взаимосвязь болевой чувствительности с мышечной силой, БДА, функцией тазовых органов (соответственно r = 0,57; r = 0,651; r = 0,58; р < 0,001). Показатель мышечной силы коррелировал с уровнем БДА, функцией тазовых органов, состоянием трофических функций (соответственно r = 0,66; r = 0,84; r = 0,28; р < 0,01-0,001). Показатель «локус контроля» у больных с ПСМТ составлял 18,05±0,29 балла, что соответствовало 50,13±0,81% от нормативных показателей. Значение данного показателя не имело достоверных различий в зависимости от уровня поражения и тяжести поражения спинного мозга. Анализ эффективности лечения показал следующее. У пациентов с ПСМТ 1-й группы наблюдался прирост мышечной силы на 1,42±0,31% (0,95±0,21 балла;р < 0,001) без достоверной динамики болевой и тактильной чувствительности. В результате увеличение общей суммы баллов при оценке по шкале ASIA составило 0,79±0,27% (1,77±0,55 балла; р < 0,001; табл. 1). Наиболее значимое увеличение мышечной силы наблюдались у больных групп С (2,41±1,04 балла; р < 0,01) и D (2,63±0,49 балла; р < 0,05) по шкале ASIA. У пациентов с ПСМТ 2-й группы в результате лечения выявлено увеличение тактильной чувствительности и мышечной силы без достоверной динамики уровня болевой чувствительности, вследствие чего увеличение общей суммы баллов составило 3,86±0,87% (см. табл. 1). В этой группе значимый прирост показателя тактильной чувствительности на 22,52±6,68% (13,23±3,35 балла; р < 0,05) отмечен у больных группы А по шкале ASIA. У больных группы С увеличение тактильной чувствительности составило 2,55±1,23% (2,24±1,09 балла; р < 0,05), мышечной силы - 4,30±1,13% (2,59±0,65 балла; р < 0,01). В группе D достоверно увеличился показатель мышечной силы на 2,36±0,75% (1,63±0,49 балла; р < 0,05). Исследование функции органов таза выявило увеличение данного показателя у больных 1-й группы на 9,55±3,12% (0,25±0,07 балла;р < 0,01). У пациентов 2-й группы отмечено улучшение показателя функции органов таза на 25,57±4,99% (0,59±0,10 балла; р < 0,001). Из них у пациентов группы А прирост показателя составил 60,25±10,26% (1,23±0,20 балла; р < 0,01), у пациентов группы С - 10,78±3,69% (0,35±0,12 балла; р < 0,05), что было обусловлено улучшением контроля за наполнением и отведением мочи и кала. Показатель состояния трофических функций у больных 1-й группы увеличился на 34,09±8,87% (0,39±0,09 балла; р < 0,001), в том числе в группе А - на 71,88±19,35% (0,75±0,19 балла; р < 0,01). Во 2-й группе прирост показателя трофических функций составил 32,95±8,12% (0,39±0,09 балла; р < 0,001), в том числе в группе А 57,69±17,76% (р < 0,05), в группе С 35,29±14,07% (р <0,05). В результате лечения в обеих группах больных с ПСМТ уменьшилось количество пациентов с минимальной двигательной активностью и соответственно увеличилось их число с более высокой двигательной активностью (табл. 2). Прирост показателя БДА у пациентов 1-й группы составил 8,94±1,61% (1,07±0,18 балла; р < 0,001), в том числе у больных группы А 11,14±2,83% (1,25±0,31 балла; р < 0,01), группы С 6,76±2,14% (0,88±0,28 балла; р < 0,05). Во 2-й группе увеличение показателя БДА составило 14,34±2,03% (1,61±0,21 балла; р < 0,001), из них в группе А 16,14±2,56% (1,77±0,28 балла;р < 0,01), группе В 36,77±4,98% (3,67±0,49 балла; р < 0,05), группе С 9,42±2,36% (1,12±0,26 балла; р < 0,01). В результате лечения улучшили способ передвижения в 1-й группе 6 (13,64%) пациентов, во 2-й группе 13 (29,55%) пациентов (табл. 3) Сравнительный анализ эффективности лечения в обеих группах показал достоверно более высокий прирост у больных с ПСМТ 2-й группы показателей тактильной чувствительности (р < 0,01) и функций органов таза (р < 0,05). Таблица 2 Распределение больных с ПСМТ в зависимости от уровня БДА до и после лечения Группа БДА минимальная низкая удовлетворительная хорошая п % п % п % п % 1-я (п = 44): до лечения 9 20,45 21 47,73 10 22,73 4 9,09 после лечения 1 2,27 21 47,73 17 38,64 5 11,36 2-я (п = 44): до лечения 18 40,91 11 25,0 13 29,55 2 4,55 после лечения 3 6,82 19 43,18 20 45,45 2 4,55 Примечание. Здесь и в табл. 3: n - число больных. DOI: htpp://dx.doi.org/10.18821/1681-3456-2017-16-1-12-17 Оригинальные статьи Таблица 3 ЛИТЕРАТУРА Распределение больных с ПСМТ обеих групп в зависимости от основного способа передвижения до и после лечения Способ передвижения с неподвижной ходьба ходьба без опоры Группа в коляске опорой (в брусьях) с опорой (в плечо, кисть) ограничена (квартирой) n % n % n % n % 1-я (n = 44) до лечения 28 63,64 6 13,64 8 18,18 2 4,54 после лечения 26 59,09 7 15,91 6 13,64 5 11,36 2-я (n = 44) до лечения 32 72,73 6 13,64 5 11,36 1 2,27 после лечения 24 54,55 12 27,27 5 11,36 3 6,82 10. 11. 12. 13. Уровень «локуса контроля» в 1-й группе увеличился на 40,51±2,59% (р < 0,001), во 2-й группе - на 46,56±2,98% (р < 0,001), без значимых различий между группами. Это свидетельствовало об улучшении психологического состояния больных обеих групп, повышении активности их участия в процессе восстановления, повышении уровня мотивации к достижению улучшения своего состояния, что является немаловажным в успешности процесса реабилитации. Таким образом, применение функциональной электростимуляции в комплексной реабилитации больных с ПСМТ 2-й группы способствовало более выраженному повышению БДА на фоне прироста мышечной силы, улучшению способа передвижения у большего числа больных. Вследствие активации сенсорных эффектов в органах малого таза формировались управляемые наполнение и эвакуация мочевого пузыря и кишечника. Важным, по нашему мнению, являлось достижение значимого эффекта улучшения тазовых функций у больных группы А по шкале ASIA, имеющих выраженный неврологический дефицит и исходно более значительные тазовые расстройства. Улучшение тактильной чувствительности также способствовало уменьшению трофических расстройств. Выводы 1. Проведение реабилитации больных с ПСМТ в грудном и поясничном отделах позвоночника в условиях специализированного спинального санатория приводит к повышению мышечной силы, расширению БДА, улучшению функции органов таза и трофики тканей и в целом к повышению качества жизни. 2. Применение функциональной электростимуляции способствует повышению эффективности реабилитационных мероприятий у больных с ПСМТ в грудном и поясничном отделах позвоночника, более выраженному улучшению показателей тактильной чувствительности и функций органов таза, в том числе у больных группы А (по шкале ASIA).

About the authors

A. G Stoporov

State autonomous institution of the Republic of Crimea “N.N. Burdenko Specialized Spinal Health Facility”

296500, Saki, Republic of Crimea, Russian Federation

N. N Kaladze

Federal state autonomous educational institution of higher professional education “V.I. Vernadsky Crimean Federal University”

S.I. Georgievsky Medical Academy 295006, Simferopol, Republic of Crimea, Russian Federation

Nataliya V. Savelko

Federal state autonomous educational institution of higher professional education “V.I. Vernadsky Crimean Federal University”

Email: savelko_nv@list.ru
MD, PhD, S.I. Georgievsky Medical Academy, Federal state autonomous educational institution of higher professional education “V.I. Vernadsky Crimean Federal University” 295006, Simferopol, Republic of Crimea, Russian Federation

References

Supplementary files