Physical rehabilitation of the patients during the early postoperative period after coronary artery bypass surgery

Full Text

Введение В последние десятилетия широко используются хирургические методы лечения ишемической болезни сердца (ИБС), в том числе коронарное шунтирование (КШ), транслюминальная баллонная коронарная ангиопластика и стентирование коронарных артерий. Повышение их безопасности и клинической эффективности, совершенствование хирургической техники позволили значительно расширить показания к этим вмешательствам и существенно увеличить количество больных, подвергаемых данным процедурам [1-3]. Хотя современные медикаментозные методы лечения и сердечно-сосудистая хирургия улучшили условия жизни кардиологического пациента [4], некоторые исследования указывают на то, что качество жизни (КЖ) больных после операции улучшалось незначительно [5, 6], и лица, страдающие ИБС, как правило, пересматривают жизненные ценности по сравнению с периодом до операции. Ограничения повседневной активности у пациентов с ИБС неблагоприятно влияют на их образ жизни [6]. В настоящее время неоспорима эффективность реабилитационных программ после операций на сердце, инфаркта миокарда (ИМ) и в ряде случаев при ИБС в качестве альтернативы чрескожным коронарным вмешательствам (ЧКВ) [1, 3]. При этом отмечены благоприятное соотношение стоимость/ эффективность и высокая степень безопасности программ физических тренировок (1 летальный случай на 8484 нагрузочных теста, 1 летальный случай на 49 565 человеко-часов физических тренировок, частота остановки сердца - 1,3 случая на 1 млн человеко-часов тренировок) [7, 8]. Исследования показали, что физические тренировки, лежащие в основе кардиореабилитации больных ИБС, эффективно снижают сердечную смертность [9]. Выводы в результате обзора 22 рандомизированных клинических исследований, включавших больными, которые перенесли ИМ, показали, что физические тренировки снижают вероятность повторного ИМ и риск сердечно-сосудистой смерти [10]. Контролируемые физические нагрузки должны входить в состав программ вторичной профилактики и кардиологической реабилитации у пациентов с известными сердечно-сосудистыми заболеваниями, в том числе с перенесенным ИМ [11]. Наиболее распространенными формами тренировок, используемыми в рамках программ кардиореабилитации для повышения аэробной выносливости, являются занятия на велоэргометре или тредмиле. Преимущества таких упражнений состоят в том, что они не связаны с подъемом тяжестей и позволяют точно дозировать физические нагрузки, а у пациентов, перенесших КШ, не создают касательного вектора силы в области грудины (давление или осевая нагрузка) и не увеличивают риск осложнений после стернотомного доступа [12]. В рекомендациях Американской ассоциации сердца и Американской коллегии кардиологов (АНА/ ACCF) 2011 г. стратегия ускоренной госпитальной реабилитации больных, перенесших КШ (fast-track), объявлена приоритетной [13]. С учетом настоящих реалий сокращение сроков госпитализации больных после КШ и возможность их быстрого возвращения к работе требуют дальнейшего изучения различных аспектов стационарного этапа физической реабилитации (ФР). В связи с этим представляет интерес проведение контролируемых кардиотренировок на тредмиле в период ранней кардиореабилитации в стационаре, которые будут полноценно готовить пациента к следующему этапу восстановления [14]. Цель исследования - оценить эффективность и безопасность контролируемых кардиотренировок на тредмиле в раннем послеоперационном периоде для пациентов, перенесших КШ. Материал и методы Проведено сравнительное проспективное исследование. В него включено 109 пациентов с ИБС, клинически проявлявшейся стабильной стенокардией I-IV функционального класса (ФК), и сохраненной систолической функцией левого желудочка (ЛЖ), перенесших операцию КШ с использованием в качестве хирургического доступа срединной стер- нотомии. Больные были разделены на 2 группы в зависимости от объема проводимой ФР в раннем послеоперационном периоде: 1-ю группу - 59 пациентов, которым в раннем послеоперационном периоде (3-4-е сутки после операции) помимо стандартных кардиореабилитационных мероприятий, описанных ниже, проводились контролируемые кардиотренировки на тредмиле; 2-ю (контрольную) группу - 50 пациентов, прошедших стандартные мероприятия ФР: кинезотерапию на роботизированном механотренажере MOTOmed letto, проводимую в 1-е и 2-е сутки после операции в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), комплекс дыхательной гимнастики, силовые упражнения для мышц верхнего плечевого пояса с небольшим отягощением, дозированную ходьбу по коридору отделения. Критериями исключения из исследования служили наличие аневризмы ЛЖ, жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, IV ФК хронической сердечной недостаточности, а также дыхательная недостаточность III степени, заболевания опорнодвигательного аппарата, хроническая артериальная недостаточность нижних конечностей ПБ стадии и выше, существенно ограничивающие двигательную активность пациентов. Кроме того, в исследование не вошли пациенты с такими периоперационными осложнениями, как ИМ, острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) и сохраняющаяся отрицательная динамика в неврологическом статусе, перикардит, пневмония, плеврит, раневые осложнения (поверхностная и глубокая инфекция стернотомной раны, медиастинит). Проведение программы ФР в обеих группах начиналось в ОРИТ в 1-2-е сутки после операции с ки- незотерапии на роботизированном механотренажере MOTOmed letto. После перевода в кардиохирургическое отделение режим физической активности расширялся: больным предлагалось подниматься с кровати, выходить в коридор отделения под контролем инструктора лечебной физкультуры. Всем пациентам в целях профилактики легочных осложнений и постепенной адаптации кардиопульмональной системы проводились комплексы дыхательной гимнастики (2-3 сеанса в день), направленные на борьбу с гиповентиляцион- но-ателектатическими нарушениями, которые в различной степени наблюдаются у всех больных после КШ. На 3-4-е сутки после операции (для 1-й группы среднее значение этого показателя 3,98 ± 0,47 сут, для контрольной 3,88 ± 0,59 сут) пациенты обеих групп начинали посещать зал лечебной гимнастики в реабилитационном отделении, где объем физических занятий расширялся до выполнения силовых нагрузок на мышцы верхнего плечевого пояса с отягощением до 2-3 кг (2-3 метаболических эквивалента (- MET) с целью разработки этих мышечных групп и борьбы с послеоперационной дыхательной недостаточностью. Кроме того, пациентам 1-й группы до выписки из стационара проводились контролируемые аэробные кардиотренировки интенсивностью 3-6 MET. Original article Таблица 1 Клинико-демографические характеристики пациентов по группам Показатель 1-я группа (n = 59) Величина показателя, % (95% ДИ) 2-я группа (n = 50) Величина показателя, % (95% ДИ) p Мужчины 55 93,22 (83,8-97,33) 43 86 (73,8-93) 0,21 Женщины 4 6,78 (2-16) 6 14 (5,62-23,8) 0,21 Возраст, годы 57,17 ± 6,97 (55,35-58,99) 59,5 ± 6,98 (57,51-61,48) 0,85 Показатель ИМТ Норма (ИМТ 18,5-24,9 кг/м2) 8 13,56 (7,0-24,5) 6 12 (5,6-23,8) 0,81 Избыток (ИМТ 25-29,9 кг/м2) 24 40,68 (29,1-53,4) 18 36 (58,33-82,53) 0,15 Ожирение I степени (ИМТ 30-34,9 кг/м2) 21 35,59 (24,6-48,3) 17 34 (54,19-79,24) 0,86 Ожирение II степени (ИМТ 35-39,9 кг/м2) 5 8,47 (3,7-18,4) 9 18 (24,14-49,86) 0,14 Ожирение III степени (ИМТ l 40 кг/м2) 1 1,69 (0,3-9,0) 0 0 0,36 ФК стенокардии (CCS) до операции 0 2 3,39 (0,9-11,5) 2 4 (1,1-13,6) 0,87 I 2 3,39 (0,9-11,5) 1 2 (0,3-10,5) 0,66 II 21 35,59 (24,6-48,34) 17 34 (22,44-47,85) 0,86 III 32 54,24 (41,66-66,3) 27 54 (40,4-67,03) 0,98 IV 2 3,39 (0,9-11,5) 3 6 (2,06-16,22) 0,52 ФК хронической сердечной недостаточности (NYHA) до операции I 3 5,0 (1,74-13,92) 2 4 (1,1-13,46) 0,79 II 44 74,58 (62,2-83,94) 32 64 (50,14-75,86) 0,23 III 12 20,34 (12,04-32,27) 16 32 (17,44-39,6) 0,17 IV 0 0 0 0 ХОБЛ 3 5,08 (1,74-13,92) 2 4 (1,1-13,46) 0,79 Cахарный диабет 2-го типа 10 16,94 (9,48-28,46) 12 24 (14,3-37,41) 0,36 ПИКС 38 64,4 (51,66-75,40) 35 70 (56,25-80,9) 0,54 Примечание. ДИ - доверительный интервал; CCS - классификация стенокардии Канадской ассоциации кардиологов; ПИКС - постинфарктный кардиосклероз. Кардиотренировки выполнялись на бегущей дорожке Т 7000 PRO Johnson Fitness начиная с сеансов продолжительностью 8 мин на первом занятии с увеличением длительности на 2 мин в каждый последующий день. Тредмил для тренировок выбирали исходя из того, что у большинства пациентов был произведен забор большой подкожной вены голени в качестве аутотрансплантата для КШ, и это ограничивало возможность занятий на велотренажере из-за болезненности в области послеоперационной раны голени. Кардиотренировки носили интервальный характер. Измерение артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) выполнялось перед началом занятия на бегущей дорожке, на пике нагрузки и через 3 мин после прекращения тренировки. Нагрузка измерялась в MET [15]. Интенсивность нагрузки контролировалась ЧСС, которая не превышала 20% от исходной. В течение занятия пациентам проводился мониторинг ЭКГ в 12 стандартных отведениях. Нагрузка прекращалась или снижалась при появлении каких-либо жалоб больного, изменении субъективного восприятия степени нагрузки (шкала Borg), превышении допустимой ЧСС, ишемических или аритмических изменений на ЭКГ. Из 59 пациентов только у трех были выявлены изменения на ЭКГ в виде единичных желудочковых экстрасистол, ни у одного больного АД не изменялось более чем на 10 мм рт. ст. от исходного. В завершении программы стационарной фазы ФР пациенты обеих групп заполняли опросник SF-36 Health Status Survey [16]. Результаты были представлены в виде оценок в баллах по 8 шкалам. Количество баллов прямо пропорционально КЖ. Количественно оценивались следующие показатели: общее состояние здоровья (General Health - GH), физическое функционирование (Physical Functioning - PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (Role-Physical Functioning - RP), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (Role-Emotional Functioning - RE), тоциальное функционирование (Social Functioning - SF), интенсивность боли (Bodily pain - BP), жизненная активность (Vitality - VT), психическое здоровье (Mental Health - MH). Статистическая обработка материала выполнялась с использованием пакета программного обеспечения SPSS версии 21 (SPSS, Чикаго, США). Достоверность различий между сравниваемыми группами определялась с помощью парного (внутригруппового) критерия Стьюдента (t-тест). Средние величины представлены в виде M ± SD. За критический уровень значимости а взята величина 0,05. Результаты По исходным клинико-демографическим показателям - полу пациентов (р = 0,21), возрасту (р = 0,85), средним значениям дооперацинного ФК стенокардии, сердечной недостаточности по Нью- Йоркской классификации хронической сердечной недостаточности (NYHA), показателям индекса массы тела (ИМТ) - сравниваемые группы достоверно не различались. При сравнении частоты наличия в анамнезе ИМ (р = 0,54), сахарного диабета 2-го типа (р = 0,36), хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) (р = 0,79) статистически значимое различие также не обнаружено. Клинико-демографические характеристики пациентов по группам представлены в табл. 1. Оригинальные статьи Таблица 2 Периоперационные характеристики Показатель 1-я группа (n = 59) Величина показателя, % (95% ДИ) 2-я группа (n = 50) Величина показателя, % (95% ДИ) р Длительность операции, мин 237,9 ± 214,92 (181,89-293,9) 203,88 ± 62,16 (186,21 ± 221,54) 0,28 Операции без ИК 10 16,9 (9,48-28,46) 8 16 (8,34-28,51) 0,9 Время ИК, мин 60,85 ± 37,5 (51,07-70,62) 54,58 ± 33,38 (45,09-64,06) 0,36 Время ИМ, мин 38,42 ± 26,57 (31,49-45,34) 32,26 ± 23,24 (25,65-38,86) 0,2 Индекс шунтирования 2,81 ± 1,04 (2,53-3,08) 2,72 ± 0,87 (2,47-2,96) 0,63 Длительность пребывания в ОРИТ, сут 2,47 ± 0,54 (2,32-2,61) 2,64 ± 0,59 (2,47-2,8) 0,12 Интервал между операцией и началом ФР, сут 3,98 ± 0,47 (3,85-4,1) 3,88 ± 0,59 (3,41-4,04) 0,33 Время выписки из стационара, сут 8,14 ± 0,99 (7,88-8,39) 9,22 ± 1,64 (8,75-9,68) < 0,0001 Примечание. ИМ - ишемия миокарда. По полученным данным в обеих группах статистически достоверных различий по продолжительности оперативного вмешательства, времени искусственного кровообращения (ИК) и ишемии миокарда не выявлено (соответственно р = 0,28, р = 0,36, р = 0,2). Среднее значение индекса реваскуляриза- ции миокарда равно в 1-й группе 2,81 ± 1,04, во 2-й 2,64 ± 0,59 (р = 0,63). В 1-й группе операции без ИК проведены у 10 (16,9%) пациентов, во 2-й - у 8 (16%) . По средним значениям анализируемых показателей, включающих время, проведенное в ОРИТ (2,47 ± 0,54 койко-дня для 1-й группы, 2,64 ± 0,59 - для 2-й), и сутки до начала проведения программы Фр - 3,98 ± 0,47 и 3,88 ± 0,59 для 1-й и 2-й групп соответственно, также не обнаружено статистически значимых различий (соответственно р = 0,12, р = 0,33). В завершении программы ФР по среднему значению общего послеоперационного койко-дня в 1-й (8,14 ± 0,99) и 2-й группах (9,22 ± 1,64) были отмечены статистически значимые различия (р < 0,0001), свидетельствующие в пользу обследуемой популяции. Основные периоперационные хирургические характеристики пациентов по группам представлены в табл. 2. Мет 6 54 32 1 0 В 1-й группе у пациентов увеличивался уровень аэробной нагрузки в MET по дням, во 2-й группе уровень нагрузки не изменялся (см. рисунок). Пациенты двух групп стали различаться по уровню нагрузки на 2-й день проведения ФР, когда в 1-й группе интенсивность нагрузки на тредмиле увеличилась до 3 - 4 MET (4-5-е сутки послеоперационного периода). , 1-я группа 2-я группа 37 I 37 I 37 I 37 I 37 Рис. 1. Динамика роста нагрузки пациентов 1-й группы по отношению к пациентам 2-й группы (в МЕТ). Анализ данных опросника SF-36 показал, что в группе пациентов, которым проводились кардиотренировки на тредмиле, средние показатели PF (отражает степень ограничения выполнения физических нагрузок), RP (влияние физического состояния на повседневную деятельность), MH достоверно отличались от результатов в контрольной группе (соот- ветственноp = 0,0038,p < 0,0001,p = 0,033). Показатели опросника SF-36 по группам представлены в табл. 3. Обсуждение Контролируемые тренировки являются основным компонентом комплексной программы кардиореабилитации и составляют 30-50%, в отдельных случаях - более 70% комплекса. Это касается первых двух фаз кардиореабилитации после острого коронарного синдрома, первичной коронарной ангиопластики, аортокоронарного шунтирования, операций на сердечных клапанах, трансплантации сердца, а также пациентов с хронической сердечной недостаточностью [17]. Наиболее актуальна на сегодняшний день эффективность аэробных тренировок после кардиохирургических вмешательств для пациентов, которые проходят 2-й и 3-й этапы реабилитации [18-22]. Это пациенты, находящиеся на амбулаторном лечении. Риск развития послеоперационных осложнений на этом этапе относительно низок, таким образом, у больных этой категории можно применять физические тренировки, виды и интенсивность которых используются у пациентов с хронической ИБС. Данное исследование демонстрирует стратегию ранней ФР после КШ, которая является приоритетной по рекомендациям АНА/ACCF (2011). Согласно этой стратегии, кардиологическая реабилитация показана пациентам после КШ и должна быть начата в ближайшие 24 ч после перенесенного вмешательства (класс доказательности I А) [13]. Пациенты, включенные в исследование, начинали ФР на этапе ОРИТ. Средние показатели пребывания в ОРИТ составили 2,47 и 2,64 койко-дня, а время от операции до начала программы физической реабилитации - 3,98 и 3,88 сут для 1-й и 2-й групп соответственно (р > 0,05). Показатель 1-я группа (n = 59) 95% ДИ 2-я группа (n = 50) 95% ДИ р GH 61,73 ± 16,06 (57,54-65,91) 56,18 ± 14,07 (52,18-60,17) 0,059 PF 63,05 ± 16,79 (58,67-67,42) 50,66 ± 26,47 (43,13-58,18) 0,0038 RP 54,12 ± 19,82 (48,95-59,28) 35,29 ± 21,75 (26,1-38,47) < 0,0001 RE 54,66 ± 24,33 (48,31-61,0) 49,78 ± 26,07 (43,37-57,18) 0,31 SF 42,59 ± 13,91 (38,96-46,21) 42,57 ± 15,65 (38,12-47,01) 0,99 BP 45,8 ± 19,54 (40,7-50,89) 41,82 ± 19,44 (36,29-47,34) 0,29 VT 52,03 ± 15,17 (48,07-55,98) 41,93 ± 17,93 (36,83-47,02) 0,0019 MH 55,86 ± 19,51 (50,77-60,94) 48,08 ± 17,97 (42,97-53,18) 0,033 Таблица 3 Original article По данным литературы, нагрузочную пробу в полном объеме (предусматривающую достижение максимальной ЧСС) можно проводить не раннее 12-14-х суток после перенесенного острого коронарного события, операции КШ, первичной коронарной ангиопластики [23, 24]. Однако нами не найдено рекомендаций по оптимальным срокам начала аэробных тренировок на кардиотренажерах, но все положительные влияния данных тренировок не вызывают сомнения. В нашем исследовании изучались безопасность и эффективность занятий на тредмиле, которые начинались в определенные сроки после операции (3,98 ± 0,47 сут). Первые тренировки проводились в течение 8 мин при низком уровне физической нагрузки (2-3 MET), на следующих занятиях продолжительность и интенсивность постепенно увеличивались. Уровень нагрузки и алгоритм ее увеличения были выбраны опытным путем. Повышение КЖ является одной из основных целей в лечении сердечно-сосудистых заболеваний. Опубликованные ранее исследования, включающие оценку КЖ по опроснику SF-36 кардиохирургических больных, который заполнялся после кардиотренировок, демонстрируют значительный положительный эффект по многим пунктам, особенно PF [25, 26]. В нашей работе субъективные результаты PF также достоверно выше в группе кардиотренировок. Выводы 1. Проведение контролируемых кардиотренировок на тредмиле с низким уровнем интенсивности на стационарном этапе реабилитации пациентов после КШ на 4-е сутки не приводило к увеличению риска развития сердечно-сосудистых событий, не вызывало приступов стенокардии, значимых изменения ЭКГ и АД, раневых осложнений, что позволяет считать внедрение данной методики безопасным. 2. В группе пациентов, которым проводили кардиотренировки, были выявлены достоверно меньший средний показатель послеоперационного койко-дня, лучшие результаты по шкалам оценки КЖ SF-36 по сравнению с пациентами контрольной группы, что указывает на клиническую эффективность включения в комплекс реабилитационных мероприятий на стационарном этапе дозированных контролируемых кардиотренировок. Показатели опросника SF-36 3. На стационарном этапе реабилитации можно получить благоприятные эффекты, такие как достаточная частота, интенсивность, продолжительность тренировок, чего не удается достичь при амбулаторной реабилитации. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

V. V Bazylev

Federal state budgetary institution «Federal Centre for Cardiovascular Surgery» of the Ministry of Health of the Russian Federation

Penza, Russia, 440071

N. V Gal’tseva

Federal state budgetary institution «Federal Centre for Cardiovascular Surgery» of the Ministry of Health of the Russian Federation

Email: galceva_nadezhda@mail.ru
Penza, Russia, 440071

References

Supplementary files