The effectiveness of the combined application of structural resonance therapy and polychromatic polarized light in the patients presenting with lichen ruber planus

Full Text

Оригинальные статьи Совершенствование технологий лечения больных красным плоским лишаем (КПЛ) - актуальная медицинская и социальная проблема, значимость которой определяется распространенностью данной патологии и неуклонным ростом заболеваемости, которая за последние 30 лет возросла в 2 раза и среди других дерматозов колеблется от 2,1 до 2,4% [1, 2]. КПЛ относится к заболеваниям мультифактори- альной природы, его патогенез реализуется в сложном взаимодействии иммунных, вегетососудистых, нейроэндокринных нарушений с многочисленными факторами внешней среды [3]. Несмотря на то что КПЛ чаще встречается у взрослых, в последнее время отмечается увеличение заболеваемости этим дерматозом среди детей. Отличительной особенностью КПЛ можно считать наличие многообразной морбидной патологии, к которой относятся заболевания желудочно-кишечного тракта (хронический гастрит, язва желудка и двенадцатиперстной кишки, билиарный цирроз печени), сахарный диабет и др. [3]. Наличие сопутствующей соматической патологии в значительной степени ограничивает возможности системной терапии (противопоказания), а лечебный комплекс подразумевает междисциплинарный подход. КПЛ входит в группу папулезных дерматозов. Характерным первичным элементом является узелок пролиферативного характера эпидермо-дермального происхождения, который формируется за счет гипер- гранулеза в эпидермисе и лимфоцитарного инфильтрата в дерме. Гистоморфологическая картина КПЛ характеризуется дистрофическими изменениями кератиноцитов вплоть до образования коллоидных телец Сиватта, акантозом (гипергранулез) и некрозом с формированием своего рода «пустот» с инфильтрацией Т-лимфоцитами дермы, разрушением базальной мембраны, экспрессией эпидермиса им- мунокомпетентными клетками. Данные патоморфологические изменения позволяют говорить о важной роли иммунных механизмов в развитии патологических процессов в коже. Помимо типичных высыпаний при КПЛ могут наблюдаться и другие морфологические элементы - пятнистые, буллезные, веррукозные, эрозивно-язвенные, а также гиперпигментация и атрофия, что легло в основу классификации в зависимости от преобладающих в клинической картине элементов. Так, выделяют типичную форму - полигональные папулы характерного розового цвета с лиловым оттенком; гипертрофическую - крупные узелки и бляшки с веррукозной поверхностью; атрофическую - с гиперпигментацией или без нее; буллезную - субэпи- дермальные пузыри; эритематозную - распространенную вплоть до вторичной эритродермии. Несмотря на многообразие клинических форм КПЛ, диагностика этого дерматоза не представляет затруднений и основывается прежде всего на типичной клинической картине и наличии зуда различной интенсивности. Поражение слизистых оболочек (чаще полости рта) встречается у 75% больных с высыпаниями на коже или существующее изолированно; морфологическими элементами при этом могут быть папулезные, экссудативно-гиперемические, буллезные или эрозивно-язвенные элементы [4]. Изменения ногтевых пластинок отмечаются у 20% больных и могут наблюдаться при любой клинической форме заболевания [5]. Ногтевые пластинки при этом деформируются и приобретают вид продольных гребешков, канавок, бороздок, поверхность ногтя становится бугристой, появляется медиальная трещина, пластинка истончается вплоть до онихолизиса. В настоящее время возникновение многих хронических кожных заболеваний рассматривается как результат дисбаланса в функционировании адаптивных и резервных систем организма, а если учесть существенную роль кожи в защитных механизмах, сдвиги, происходящие в иммунной системе при КПЛ, представляют особый интерес. Для КПЛ характерны нарушения иммунитета с типом реагирования в виде гиперчувствительности замедленного типа (ГЗТ) - IV типа гиперергических реакций. Придавая ведущее значение ГЗТ в формировании патологического процесса в коже, необходимо отметить роль биогенных аминов и простагландинов, особенно на ранних этапах появления морфологических признаков болезни. Под влиянием провоцирующих факторов риска (психоэмоциональный стресс, травма в широком смысле слова - механическая, химическая, медикаментозная; эндокринные и метаболические нарушения) повышается чувствительность и восприимчивость клеточных элементов кожи к патогенному действию антигенов и киллеров, увеличивается уровень адреналина в крови и тканях, что способствует усилению активности гистидиндекарбоксилазы (анафилактического фермента), приводящему к повышенному освобождению гистамина, содержание которого в коже, по нашим данным, увеличено в 1,5-2 раза; уровень серотонина и брадикинина возрастает в 0,75 раза, что обусловливает повышение проницаемости сосудистой стенки и появление основного субъективного признака - зуда [5, 6]. Одним из основных патогенетических механизмов в развитии КПЛ считается иммуноопосредованное воспаление, в возникновении которого превалируют нарушения врожденного иммунитета. Так, современные научные исследования, посвященные изучению роли факторов врожденного иммунитета, выявили определенные закономерности, касающиеся проти- вомикробных пептидов и Toll-подобных рецепторов (TLR) при КПЛ [6]. Известно, что дефензины, или противомикробные пептиды, относятся к основным киллерным механизмам при активации нейтрофи- лов и эозинофилов. В ряде случаев дефензины (а- и Р-дефенсины) могут вырабатываться кератиноцита- ми, при этом некоторые из них вызывают дегрануляцию тучных клеток с высвобождением хемокинов, обладают прямой хемотаксической активностью, что реализуется инфильтрацией тканей в очагах воспаления лейкоцитами с последующей активацией каскада противовоспалительных реакций [7]. Наибольшее количество противомикробных пептидов приходится на Р-дефензины (HBD). На выработку HBD влияют эпителиальные клетки, а также различные провоспалительные цитокины и бактерии. В литературе встречается много данных об Основные характеристики, обосновывающие применение СРТ в зависимости от эндогенных частот метаболических процессов и функционирования органов и тканей здорового человека Частотная характеристика Уровень воздействия 0,0215 Гц Метаболический х2 х3 0,0430 0,0645 Окислительно-восстановительные реакции х2 х2 0,0860 0,1290 Электрический потенциал клеточных мембран х2 х2 0,1720 / \ х2 х3 0,2580 х2 х3 Репаративные процессы 1,376 2,064 3,096 Симпатическая нервная система 2,752 4,128 6,192 11,008 16,512 24,768 Парасимпатическая нервная система 22,016 33,024 49,536 5636,096 8454,144 12 681,22 Микроциркуляторный 11 272,19 16 908,29 25 362,43 22 544,38 33 816,58 50 724,86 Клеточный 45 088,77 67 633,15 101 449,7 Субклеточный исследованиях in vitro содержания Р-дефензинов в слизистых оболочках, а также о единичных исследованиях in vivo при различных заболеваниях слизистых оболочек, в том числе при КПЛ [8]. Так, при этом дерматозе наблюдалась выраженная экспрессия Р-дефензинов HBD 1-3 в клетках как слюны, так и слизистой оболочки [8]. Исследования экспрессии генов HBD в очагах КПЛ в коже также подтвердили важность данного механизма в реализации воспаления при КПЛ [6]. Считается, что основными рецепторами активизации внутриклеточного сигнала регуляции иммунной системы являются TLR, которые непосредственно модулируют ответную реакцию на NF-kb (главный регулятор иммунной системы). Семейство TLR включает более 10 видов рецепторов, способных распознавать различные микробные компоненты. Все TLR экспрессируются на фагоцитах, дендритных, тучных клетках и В-клетках. Большинство тканей экспрессируют как минимум один TLR. При этом экспрессия повышается при действии провос- палительных цитокинов (ФНОа, ИФН-у) и, соответственно, усиливается при различных воспалительных заболеваниях. Активация TLR приводит к выработке на фагоцитах костимулирующего фактора, и они превращаются в антигенпрезентирующие клетки. Таким образом, TLR действуют как сигнал опасности и способствуют активации иммунокомпе- тентных клеток. При исследовании очагов поражения отмечается снижение уровней экспрессии TLR-4 и TLR-2 [3, 9]. В некоторых исследованиях TLR в клетках слюны оцениваются как возможные биомаркеры активности процесса при КПЛ [3, 9]. При этом данных в литературе о влиянии структурно-резонансной терапии (СРТ) на уровни экспрессии TLR-2 и TLR-4 в коже при RGK в настоящее время нет. Одним из перспективных методов физиотерапии, дающих иммуномодулирующий эффект, является СРТ, основанная на использовании резонансных электрических и электромагнитных колебаний с частотными параметрами от 0,02 Гц до 360 кГц, что соответствует эндогенным ритмам человеческого организма. Суть явления биологического резонанса сводится к многократному усилению эффекта воздействия при совпадении воздействующей частоты с собственной частотой пациента [11]. СРТ оказывает значительное влияние на обмен веществ в организме. Под воздействием магнитного поля в тканях происходит снижение содержания ионов Na+ при одновременном повышении концентрации ионов K+, что является свидетельством изменения проницаемости клеточных мембран. Отмечено, что магнитные поля небольшой индукции, применяемые при СРТ, стимулируют процессы тканевого дыхания, изменяя соотношение свободного и фосфорилирующего окисления в дыхательной цепи. При этом осуществляется воздействие на пролиферативные и трофические процессы в тканях, в том числе опосредованно через регуляторные системы организма (иммунную и вегетативную). Данные механизмы действия СРТ обосновывают ее включение в терапевтический комплекс при таком иммуноопосредованном воспалительном заболевании, как КПЛ. В то же время данные о нарушениях локального иммунитета в очагах КПЛ и характерная патоморфологическая картина обусловливают необходимость применения таких методов локального воздействия, которые позволили бы купировать воспаление и предотвратить хронизацию процесса. Теоретические предпосылки для эффективного применения при КПЛ имеет полихроматический некогерентный свет в волновом диапазоне 480-3400 нм с низкой энергией излучения при плотности энергии 2,4 Дж/см2 и удельной мощности 40 мВт/см2. Этот свет линейно поляризован и движется в одном направлении, длина его волны выше, чем у УФ-излучения, а энергетический диапазон ниже, чем у лазерного луча, что делает его достаточно безвредным для организма. Эти свойства полихроматического некогерентного света обеспечивают его оптимальное проникновение в кожу при минимальном нагревании. Материал и методы Под нашим наблюдением находились 25 пациентов с различными клиническими формами КПЛ в возрасте от 31 года до 64 лет, из них 15 женщин и 10 мужчин. У 10 пациентов была зарегистрирована классическая форма КПЛ, у 8 - эритематозная, у 7 в клинической картине преобладали гипертрофические изменения - гипертрофическая форма. Первичное обострение отмечено у 10 (40%) пациентов, у 15 (60%) процесс носил хронический характер при длительности более 2 мес без стойкой ремиссии. Оригинальные статьи Баллы 25 Баллы 25 20,5 20,4 19,8 20 15 10 20 15 10 5 0 14,8 4,2 3,1 3,1 1,4 12 3 4 Среднее значение индекса Рис. 1. Редукция суммарного индекса ILP (в баллах;p < 0,01) после комбинированного лечения пациентов с КПЛ. Здесь и на рис. 2, 3: 1 - до лечения, среднетяжелое течение КПЛ; 2 - после лечения, среднетяжелое течение КПЛ; 3 - до лечения, тяжелое течение КПЛ; 4 - после лечения, тяжелое течение КПЛ. Пациентам проводилась комбинированная терапия, включающая СРТ и локальные воздействия полихроматическим поляризованным светом. Для выполнения процедур СРТ применяли следующие режимы: сканирующий режим № 43 от 0,026 Гц до 270 кГц с экспозицией 43 мин и режим № 3 от 0,065 до 0,086 Гц с экспозицией 20 мин (см. таблицу). При работе в сканирующем режиме (№ 43) аппарат автоматически вырабатывает ряд частот, огибающих и для каждой частоты, огибающей последовательность частот заполнения, пошагово изменяя их от минимальной до максимальной. Включение в комплекс лечения режима № 3 делает возможным усиление резонансного воздействия на иммунокомпетентные органы. Действие светом Биоптрон производили с расстояния 10-12 см от области воздействия перпендикулярно к обрабатываемой поверхности с использованием фильтра интегрального излучения (480-3400 нм). Время воздействия на одно поле - 2-6 мин (2 мин при папулезных элементах, 6 мин при преобладании процессов инфильтрации, лихенизации, гипертро- фиии), суммарное время одной процедуры не превышало 20 мин. Курс лечения составлял 10 процедур, проводимых ежедневно. Результаты и обсуждение Эффективность разработанного метода оценивали с помощью клинических и специальных методов. Клинические методы обследования включали изучение анамнеза, осмотр с оценкой индекса дерматоло- 12 3 4 Среднее значение индекса Рис. 3. Редукция суммарного ДИКЖ (в баллах; р < 0,01) после комбинированного лечения пациентов с КПЛ. гического статуса ILP (Index Lichen Planus), определение индекса зуда BRS (Behavioral Rating Scores). Исследование уровня экспрессии генов HBD-2 и TLR-2 из очагов КПЛ проводили методом ПЦР. До лечения у 58% обследованных пациентов отмечалось среднетяжелое течение заболевания: индекс ILP составил 14,8 ± 1,7 балла, у 52% наблюдалось тяжелое течение - 20,5 ± 1,6 балла. После лечения при среднетяжелом течении кожного процесса ILP снизился на 84,8% (p < 0,01), при тяжелом течении - на 76,6% (p < 0,01) (рис. 1). При анализе выраженности зуда и вызываемого им нарушения повседневной деятельности в дневное и ночное время с использованием опросника BRS было выявлено отрицательное влияние зуда на повседневную деятельность пациентов. До лечения значение BRS при среднетяжелом течении составило 7,2 ± 0,3 балла, при тяжелом течении КПЛ - 7,1 ± 0,2 балла. Через 1 нед после начала лечения отмечался выраженный регресс субъективной симптоматики: снижение показателя BRS на 35% (p < 0,01) и 21% (p < 0,01) соответственно. К концу лечения значение BRS составило 0,3 ± 0,1 (p < 0,01) и 0,5 ± 0,2 балла (p < 0,01) (рис. 2). После лечения наряду с улучшением клинической картины заболевания улучшались и показатели качества жизни больных, оценивавшиеся путем определения дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ). Выраженная положительная динамика наблюдалась при среднетяжелом и тяжелом пг/мл 5 п Баллы 8 7 6 5 4 3 2 1 О 4 3 - 2 - 1 - 3,12 ■ 1! 1 ill 3,38 7,2 3,09 3,12 i i ii Ii 7,1 2,12 2,02 0,5 0,3 12 3 12 3 Пациенты с среднетяжелым КПЛ Пациенты с тяжелым КПЛ Рис. 4. Уровень экспрессии гена HBD-2 в коже больных КПЛ до и после комбинированного лечения. Здесь и на рис. 5: 1 - до лечения; 2 - после лечения; 3 - здоровая кожа. 1 2 3 4' Среднее значение индекса Рис. 2. Редукция суммарного индекса BRS (в баллах; p < 0,01) после комбинированного лечения пациентов с КПЛ. и пг/мл 5 1 Пациенты с среднетяжелым КПЛ Пациенты с тяжелым КПЛ Рис. 5. Уровень экспрессии TLR-2-рецепторов в коже больных КПЛ до и после комбинированного лечения. КПЛ. Так, ДИКЖ редуцировал на 84,3% (p < 0,01) и 79,4% (p < 0,01) соответственно (рис. 3). До лечения было выявлено выраженное снижение экспрессии Р-дефенсинов HBD-2 в коже: при среднетяжелом течении уровень экспрессии гена HBD-2 составил 2,124 ± 0,012 при p < 0,01 (интакт- ная кожа - 3,122 ± 0,018), при тяжелой форме КПЛ - 2,012 ± 0,008 (3,122 ± 0,018). После применения комбинированного метода у пациентов с КПЛ отмечена нормализация показателя экспрессии гена HBD-2 в патологических очагах - 3,385 ± 0,007 (p < 0,01 при сравнении с показателем до терапии) и 3,099 ± 0,007 (p < 0,01 при сравнении с нормой) соответственно (рис. 4). В отношении значений экспрессии TLR-2- рецепторов в очагах высыпаний при КПЛ вне зависимости от тяжести процесса и клинической формы наблюдалась тенденция к снижению экспрессии TLR. Так, при среднетяжелом течении КПЛ уровень экспрессии TLR-2 соответствовал 2,225 ± 0,006 (p < 0,01) при норме 3,462 ± 0,011. У пациентов с тяжелым течением КПЛ уровень экспрессии был снижен в еще большей степени - 2,067 ± 0,008 (p < 0,01) против 3,462 ± 0,011. После применения комбинированного метода отмечено повышение экспрессии TLR-2 (рис. 5). Выводы 1. Комбинированное применение СРТ и полихроматического поляризованного света у пациентов с КПЛ характеризуется высокой терапевтической эффективностью в отношении всех клинических симптомов заболевания. 2. Применение СРТ и полихроматического поляризованного света способствует выраженному купированию зуда вне зависимости от степени тяжести и клинической формы КПЛ. 3. В основе высокой терапевтической эффективности разработанного метода лежит выраженный иммуномодулирующий эффект в отношении исход- Оригинальные статьи но измененных показателей врожденного иммунитета, что подтверждается нормализацией экспрессии Р-дефензинов и TLR-2-рецепторов в коже. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

R. N Levshin

Elets Skin and Venereal Diseases Dispensary

Elets, Russia

L. S Kruglova

Moscow Research and Practical Centre of Dermatovenerology and Cosmetology, Moscow Health Department

117497, Moscow

Natal’ya B. Korchazhkina

Federal state budgetary institution of continuous professional education “Central State Medical Academy”, General Management Department of the Presidential Administration of the Russian Federation

Email: kaffizio@gmail.com
dr. med. sc., professor, deputy director of the Central Medical Directorate, General Management Department of the Presidential Administration of the Russian Federation; head of Department of Restorative Medicine, Physical Exercise Therapy, Balneotherapy and Physiotherapy

References

Supplementary files