The application of narrow-band (311 nm) phototherapy of chronic dermatoses in the children

Full Text

В последнее время отмечается тенденция к применению в терапии кожных болезней у детей узких спектров излучения, которые избирательно действуют на структуры кожи и дают менее выраженные побочные эффекты [1-3]. Последние научные исследования показали, что волны длиной 311 нм обеспечивают максимальный терапевтический эффект при минимальной эритемности. Есть основания полагать, что со временем узкополосная 311 нм- фототерапия полностью заменит другие виды фототерапии в лечении кожных болезней у детей, так как ее эффективность (скорость достижения ремиссии и длительность поддержания результата) при минимуме побочных реакций превосходит другие виды фототерапии. По мнению некоторых авторов, УФБ- терапия 311 нм сравнима по эффективности с ПУ- ВА-терапией и показана при псориазе, атопическом дерматите (АД), красном плоском лишае, почесухе, солнечной крапивнице, полиморфном солнечном дерматозе [4]. Также доказана высокая эффективность узковолновой УФБ-терапии [5, 6] в сравнении с селективной фототерапией [7, 8]. На сегодняшний день высокая эффективность применения ультрафиолета указанного диапазона в терапии кожных заболеваний у детей [9, 10] объясняется тем, что для получения эффекта требуется меньшее количество процедур, достигается более длительная ремиссия, наблюдаются менее выраженные побочные реакции, есть возможность сочетать данную терапию с другими видами лечения. Немаловажным является и то, что канцерогенность этого вида лечения признана минимальной по сравнению с остальными типами УФ-терапии. Механизмы действия УФБ 311 нм-терапии УФ-излучение оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Важно отметить, что иммуномодулирующий эффект для различных спектров ультрафиолета практически идентичен. В основном УФ-излучение дает противовоспалительный, антипролиферативный и иммуносупрес- сивный эффект [11]. Фотоиммунологический эффект обусловлен глубиной проникновения УФ-лучей. УФБ-лучи воздействуют в основном на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса. Необходимо отметить, что узковолновая УФБ-терапия на длине волны 311 нм избирательно влияет на иммунитет кожи, при ее воздействии экспрессия CD1+-клеток уменьшается, HLA-DR+ отростчатых клеток увеличивается при отсутствии дермо-эпидермальной инфильтрации CD11b макрофагами; в верхних слоях эпидермиса происходит повышение связывания био- тинилированной субстанции Р, в дерме повышается экспрессия ICAM-1 и индукция Е-селектина клетками эндотелия [12]. Полагают, что УФБ-излучение 311 нм оказывает более выраженное, чем широковолновое УФБ-излучение, действие на системный иммунный ответ, что выражается в активности натуральных киллеров, лимфопролиферации и ответе цитокинов. Имеются сообщения о супрессивном действии средневолнового спектра на продукцию антигенов Staphylococcus aureus, что значительно повышает эффективность терапии АД. Основным механизмом устранения псориатических бляшек под воздействием узкополосного 311 нм УФБ-излучения является индукция им Т-клеточного апоптоза [13]. Показания для узкополосной 311 нм- фототерапии у детей У детей узкополосная 311 нм-фототерапия применяется при псориазе, АД, красном плоском лишае, почесухе, парапсориазе, витилиго, себорейном дерматите и прочих дерматозах. Помимо этого с помощью УФВ-311 нм-фототерапии возможна профилактика полиморфного фотодерматоза. Существуют клинические наблюдения применения УФБ-311 у детей со склеродермией, у которых был получен частичный положительный ответ. Единичные клинические исследования подтверждают эффективность УФБ-терапии у детей с субкорнеаль- ным пустулезом [14]. Значительно большее количество исследований было посвящено ее применению при гнездной алопеции [15, 16]. Однако поскольку пока не проводились контролируемые рандомизированные исследования, а имеющаяся информация основывается на небольшом количестве клинических наблюдений, требуется дальнейшее изучение воздействия узкополосной фототерапии на вышеперечисленные кожные заболевания. Фототерапия акне УФБ-311 в настоящее время не проводится. Для лечения данного заболевания сейчас имеется множество как наружных, так и системных высокоэффективных способов. По сравнению с ними фототерапия оказывает лишь незначительный, преимущественно косметический эффект и лишь усиливает светоповреждения кожи лица, которая и так постоянно находится под воздействием солнечных лучей. Противопоказания для проведения УФВ 311 нм- терапии у детей Противопоказаниями для проведения узкополосной фототерапии у детей являются острые лихорадочные состояния, доброкачественные и злокачественные новообразования, активный туберкулез, непереносимость УФ-излучения, наличие заболеваний, при которых УФ-излучение может оказывать нежелательное действие (фотодерматозы, порфирия, системная красная волчанка, альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром наследственного диспластиче- ского невуса, синдром Горлина, дерматомиозит, синдром Блюма, синдром Кокейна), клаустрофобия (при использовании кабин), сопутствующая иммуносу- прессивная терапия, состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии, низкая комплаентность. Методики проведения узкополосной фототерапии Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм является наиболее высокоэффективным методом в лечении и может проводиться детям в любом возрасте. Методики УФБ-терапии 311 нм различаются. Большинство авторов предпочитают трех- или четырехразовое выполнение процедур в неделю, так как более редкое проведение процедур удлиняет сроки лечения, а более частое облучение незначительно сокращает сроки лечения, но повышает кумулятивную дозу УФБ и его эритемогенность [17, 18]. Увеличение дозы УФБ 311-лучей может быть фиксированным или составлять корректирующий процент от предыдущей дозы. Начальные дозы в зависимости от типа кожи варьируют от 180 до 400 мДж/см2. Большинство дерматологов рекомендуют малое увеличение дозировки УФБ-излучения между процедурами, что позволяет на 10% снизить среднюю кумулятивную дозу при сохранении положительных результатов лечения [19-21]. Эффективность фототерапии и безопасность ее применения зависят от определения реакции кожи на солнечное (ультрафиолетовое) излучение, т. е. определения фототипа кожи, контроля за дозой УФ- излучения, методики лечения, контроля интенсивности излучения ультрафиолетовых ламп в аппаратах для фототерапии. Контроль за интенсивностью излучения ультрафиолетовых ламп проводится с целью обеспечения должного эффекта проводимой терапии и профилактики побочных эффектов. В ряде аппаратов для фототерапии имеются встроенные датчики, которые измеряют интенсивность излучения и автоматически с помощью программы в зависимости от дозы рассчитывают время облучения. Перед началом фототерапии пациент (представитель пациента) должен быть проинформирован о методике планируемого лечения, необходимости строгого соблюдения предписаний врача, а также о возможных побочных эффектах. Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводят клинико-лабораторное обследование ребенка: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, консультацию педиатра, офтальмолога, эндокринолога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов. Оригинальные статьи Таблица 1 Схема дозировок для УФВ 311 нм-терапии Последовательность облучения Оценка через 24 ч Действия Шаг 1 Определение МЭД Начальная доза терапии 50-70% от МЭД Шаг 2 Начало терапии Отсутствие эритемы Увеличение дозы на 30% Шаг 3 Следующие сеансы терапии по 3-5 раз в неделю Минимальная эритема Сохраняющаяся бессимптомная эритема Болезненная эритема с отеком или без него либо образование волдырей Увеличение на 20% (15% после 2 сеансов) Не увеличивать Не проводить облучения до исчезновения симптомов Шаг 4 Возобновление курса терапии После исчезновения симптомов Уменьшить последнюю дозу на 50%, затем увеличить на 10% Минимальную (начальную) дозу облучения определяют исходя из индивидуальной чувствительности ребенка к УФ-излучению или в зависимости от фототипа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика). Также можно определить индивидуальную фоточувствительность с помощью биодозиметра Дальфельда-Горбачева. Фототестирование проводят на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) с определением минимальной эритемной дозы (МЭД). Результаты фототестирования оценивают через 24 ч. Начальная доза общей УФВ 311 нм-терапии составляет 50-70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара у ребенка облучение начинают с дозы 0,1-0,2 Дж/см2. Процедуры проводят 3-5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают при каждой процедуре или через процедуру на 5-20%, или 0,05-0,01 Дж/см2, при появлении слабовыраженной эритемы дозу больше не меняют. На курс назначают 15-35 процедур (табл. 1). Методики фототерапии делятся на общую (облучение всего кожного покрова) и локальную (облучение участков кожи). При общей УФ-терапии в случае более медленного разрешения процесса, например при локализации на волосистой части головы или нижних конечностях, общее облучение комбинируют с последующим локальным облучением. Лечение УФ-излучением 311 нм желательно сочетать с применением лекарственных препаратов общего и местного действия. Это повышает эффективность терапии, увеличивает сроки ремиссии заболевания и снижает суммарную дозу излучения. Узкополосная 311 нм-фототерапия при атопическом дерматите Атопический дерматит (АД) относится к заболеваниям мультифакториальной природы. Общепризнанными причинами развития болезни считаются участие наследственных факторов, нарушения центральной и вегетативной нервной системы, эндокринной системы. Неоспорима роль аллергических реакций немедленного типа, неинфекционных, бактериальных аллергенов, суперантигенов и других факторов [22, 23]. Ведущая роль в реализации клинических проявлений АД отводится клеточно-опосредованным реакциям (гиперчувствительности замедленного типа), что подтверждено многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов [23-26]. Генетически детерминированная «атопическая» иммунная реакция в условиях постоянной антигенной стимуляции приводит к развитию в коже больных АД воспалительной реакции. По данным зарубежных авторов [27-30], это определяется длительной персистенцией в организме активированных CD45RO+Т-лимфоцитов или CLA+T-лимфоцитов. Единого мнения по данному вопросу нет. Считается, что эти клетки вне зависимости от фенотипа по CD4/CD8 играют в патогенезе АД ключевую роль [29, 30]. В результате исследований выявлено статистически достоверное (p < 0,001) увеличение по сравнению с аналогичными показателями группы здоровых лиц содержания в дерме и эпидермисе больных кожно-ассоциированных CD45RO+T- лимфоцитов и CLA+T-лимфоцитов, а также статистически достоверное (p < 0,001) снижение этих показателей после курса узкополосной (311 нм) фототерапии [31, 32]. Эти изменения иммунологических показателей в коже больных АД под влиянием узкополосной (311 нм) фототерапии, по-видимому, являются не единственными, спектр ее действия, несомненно, шире. Предполагается, что узкополосная (311 нм) средневолновая УФ-терапия воздействует и на другие звенья сложной цепи миграции Т-лимфоцитов из сосудистого русла в кожу больных АД. Также получены данные об эффективности и хорошей переносимости комплексного лечения с применением УФБ 311 нм-терапии и средств лечебной косметики как у взрослых [33], так и у детей с АД. Узкополосная 311 нм-фототерапия при вити- лиго Впервые эффективность использования УФВ- терапии 311 нм у детей с витилиго была продемонстрирована в работе зарубежных авторов [34]. В группе пациентов (n = 51) в возрасте от 4 до 16 лет, страдавших генерализованными формами вити- лиго и получавших курс узкополосной УФ-терапии 311 нм в течение 6-12 мес, репигментация более 75% площади поражения развилась у 53% пациентов. Эти результаты совпадают с сообщениями других исследователей [35, 36]. По данным G. Chen и соавт. [38], узкополосная средневолновая УФ-терапия 311 нм оказалась эффективной более чем у 70% больных витилиго. Репигментация 50-75% площади очагов поражения была достигнута у 33% пациентов. Продолжительность лечения составила не менее 12 мес. Отечественные авторы также доказали высокую эффективность УФБ-311 в лечении детей, больных Оригинальные статьи витилиго. Пациенты получали облучения 2-3 раза в неделю в течение 12 мес. В результате у всех больных отмечен положительный эффект в виде репигментации более 50% площади очагов поражения. Максимальный эффект был достигнут при продолжительных курсах фототерапии (50 процедур и более на курс) [37, 38]. Узкополосная 311 нм-фототерапия при псориазе Узкополосная УФБ-терапия имеет оптимальный терапевтический диапазон. У взрослых пациентов [39] и детей полученный опыт позволяет рекомендовать узковолновое УФБ 311 нм-излучение с частотой посещений 3 раза в неделю как наиболее безопасный и эффективный современный вариант лечения хронического бляшечного псориаза. Локальная УФБ 311 нм-терапия показана при псориазе волосистой части головы и ограниченном вульгарном псориазе гладкой кожи. В ряде случаев (замедленное разрешение высыпаний на нижних конечностях) локальная узкополосная терапия назначается при проведении общей УФБ 311 нм-терапии, процедуры добавляют после 5-7 сеансов общей УФБ-терапии. Как и при АД, фототерапию у детей рекомендуется комбинировать с топическим лечением для увеличения его эффективности и максимально возможного сокращения курса лечения [40]. Фототерапию и системные иммуносупрессивные препараты, или ретиноиды, не рекомендуется комбинировать у детей в связи с возможным развитием тяжелых побочных эффектов. Побочные эффекты УФВ 311 нм-фототерапии (табл. 2) Переносимость УФВ 311 нм обычно оценивается как очень хорошая. Побочные реакции в виде преходящей эритемы отмечаются у 10% больных, в виде сухости кожи - у 15%. В связи с появлением эритемы лечение прерывают на 1-2 дня. При возобновлении процедур дозу облучения уменьшают на 50% от имеющейся и через 1-2 сеанса постепенно увеличивают на 0,5 начальной дозы. Незначительное усиление сухости носит временный характер, в этом случае пациентам рекомендуется дополнительно наносить смягчающие и/или гидратирующие кремы. Самым серьезным побочным эффектом терапии является эритема. Небольшие проявления быстро проходят и неопасны, хотя и вызывают жжение. Ожогов II степени необходимо избегать. Пациенту в период лечения следует пользоваться смягчающими и увлажняющими нейтральными кремами. Перед началом процедуры с облучаемой зоны следует удалить кремы, мази, косметические средства и пр. Для предотвращения кератитов и конъюнктивитов, развивающихся при попадании ультрафиолета в глаза, необходимо обязательное использование фотозащитных очков. Профилактика и лечение побочных реакций на УФБ 311 нм-терапию у детей Наиболее частым побочным эффектом УФВ 311 нм-терапии является развитие эритемы различной степени выраженности, возникающей в результате передозировки облучения. В связи с этим пациенты во время курса фототерапии должны находиться под тщательным наблюдением медицинского Таблица 2 Факторы риска и побочные эффекты при УФВ 311 нм-фототерапии Побочные эффекты УФВ Солнечный ожог или фототоксическая реакция при передозировке + + Фототоксическая реакция при неумышленном приеме фотосенсибилизатора ± Конъюнктивит и кератит (при недостаточной защите глаз) ++ Провокация фотодерматоза (полиморфного фотодерматоза) + УФ-лентиго + Изменения кожи, вызванные световым воздействием ++ Предраковые состояния и плоскоклеточные карциномы + Меланомы ? Примечание. ++ - высокий риск; + - значительный риск; ± - небольшой риск; ? - возможно в принципе, но данные отсутствуют. персонала. Умеренная эритема обычно разрешается в течение нескольких дней после уменьшения дозы облучения или временной отмены процедур, после чего лечение возобновляют с дозы, сниженной наполовину. При наличии выраженной эритемы, отека и пузырей проводится симптоматическое лечение, включающее охлаждение пораженных участков кожи, использование противозудных, обезболивающих и увлажняющих средств. Для предотвращения развития и лечения тяжелых фототоксических реакций в отдельных случаях могут быть использованы наружные и системные кортикостероиды, антигиста- минные, нестероидные противовоспалительные и антиоксидантные препараты. Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения рекомендуют использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты. При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят фотозащитный крем, позволяющий защитить кожу от дальнейшего облучения. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом; во время сеанса фототерапии необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты; губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний рекомендуется защищать во время процедур одеждой или фотозащитными средствами; следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидных диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиленового синего, толуи- динового синего, бенгальского розового, метилового оранжевого, антралина, каменноугольного дегтя, антибактериальных и дезодорирующих мыл, ароматических масел и др.; в процессе курса лечения, а также в течение 1-2 мес после его окончания целесообразно интенсивное увлажнение кожи наружными средствами; не рекомендуется назначение более 1-2 курсов в год или большого числа сеансов за короткий период, облучение половых органов у лиц мужского пола. Все вышеизложенное дает основание с уверенностью утверждать, что применение УФВ 311 нм- фототерапии является высокоэффективным и безопасным методом лечения кожных заболеваний у детей, что позволяет более широко использовать его в детской дерматологической практике. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Svetlana Nikolayevna Turbovskaya

Moscow Research and Practical Centre of Dermatovenerology and Cosmetology, Moscow Health Department

Email: derm@ya.ru
MD, dermatologist 117497, Moscow

L. S Kruglova

Moscow Research and Practical Centre of Dermatovenerology and Cosmetology, Moscow Health Department

117497, Moscow

N. B Korchazhkina

Federal state budgetary institution of continuous professional education “Central State Medical Academy”, General Management Department of the Presidential Administration of the Russian Federation

References

Supplementary files