Узкополосная (311нм) фототерапия хронических дерматозов у детей

Полный текст

В последнее время отмечается тенденция к применению в терапии кожных болезней у детей узких спектров излучения, которые избирательно действуют на структуры кожи и дают менее выраженные побочные эффекты [1-3]. Последние научные исследования показали, что волны длиной 311 нм обеспечивают максимальный терапевтический эффект при минимальной эритемности. Есть основания полагать, что со временем узкополосная 311 нм- фототерапия полностью заменит другие виды фототерапии в лечении кожных болезней у детей, так как ее эффективность (скорость достижения ремиссии и длительность поддержания результата) при минимуме побочных реакций превосходит другие виды фототерапии. По мнению некоторых авторов, УФБ- терапия 311 нм сравнима по эффективности с ПУ- ВА-терапией и показана при псориазе, атопическом дерматите (АД), красном плоском лишае, почесухе, солнечной крапивнице, полиморфном солнечном дерматозе [4]. Также доказана высокая эффективность узковолновой УФБ-терапии [5, 6] в сравнении с селективной фототерапией [7, 8]. На сегодняшний день высокая эффективность применения ультрафиолета указанного диапазона в терапии кожных заболеваний у детей [9, 10] объясняется тем, что для получения эффекта требуется меньшее количество процедур, достигается более длительная ремиссия, наблюдаются менее выраженные побочные реакции, есть возможность сочетать данную терапию с другими видами лечения. Немаловажным является и то, что канцерогенность этого вида лечения признана минимальной по сравнению с остальными типами УФ-терапии. Механизмы действия УФБ 311 нм-терапии УФ-излучение оказывает противовоспалительное и иммуномодулирующее действие. Важно отметить, что иммуномодулирующий эффект для различных спектров ультрафиолета практически идентичен. В основном УФ-излучение дает противовоспалительный, антипролиферативный и иммуносупрес- сивный эффект [11]. Фотоиммунологический эффект обусловлен глубиной проникновения УФ-лучей. УФБ-лучи воздействуют в основном на эпидермальные кератиноциты и клетки Лангерганса. Необходимо отметить, что узковолновая УФБ-терапия на длине волны 311 нм избирательно влияет на иммунитет кожи, при ее воздействии экспрессия CD1+-клеток уменьшается, HLA-DR+ отростчатых клеток увеличивается при отсутствии дермо-эпидермальной инфильтрации CD11b макрофагами; в верхних слоях эпидермиса происходит повышение связывания био- тинилированной субстанции Р, в дерме повышается экспрессия ICAM-1 и индукция Е-селектина клетками эндотелия [12]. Полагают, что УФБ-излучение 311 нм оказывает более выраженное, чем широковолновое УФБ-излучение, действие на системный иммунный ответ, что выражается в активности натуральных киллеров, лимфопролиферации и ответе цитокинов. Имеются сообщения о супрессивном действии средневолнового спектра на продукцию антигенов Staphylococcus aureus, что значительно повышает эффективность терапии АД. Основным механизмом устранения псориатических бляшек под воздействием узкополосного 311 нм УФБ-излучения является индукция им Т-клеточного апоптоза [13]. Показания для узкополосной 311 нм- фототерапии у детей У детей узкополосная 311 нм-фототерапия применяется при псориазе, АД, красном плоском лишае, почесухе, парапсориазе, витилиго, себорейном дерматите и прочих дерматозах. Помимо этого с помощью УФВ-311 нм-фототерапии возможна профилактика полиморфного фотодерматоза. Существуют клинические наблюдения применения УФБ-311 у детей со склеродермией, у которых был получен частичный положительный ответ. Единичные клинические исследования подтверждают эффективность УФБ-терапии у детей с субкорнеаль- ным пустулезом [14]. Значительно большее количество исследований было посвящено ее применению при гнездной алопеции [15, 16]. Однако поскольку пока не проводились контролируемые рандомизированные исследования, а имеющаяся информация основывается на небольшом количестве клинических наблюдений, требуется дальнейшее изучение воздействия узкополосной фототерапии на вышеперечисленные кожные заболевания. Фототерапия акне УФБ-311 в настоящее время не проводится. Для лечения данного заболевания сейчас имеется множество как наружных, так и системных высокоэффективных способов. По сравнению с ними фототерапия оказывает лишь незначительный, преимущественно косметический эффект и лишь усиливает светоповреждения кожи лица, которая и так постоянно находится под воздействием солнечных лучей. Противопоказания для проведения УФВ 311 нм- терапии у детей Противопоказаниями для проведения узкополосной фототерапии у детей являются острые лихорадочные состояния, доброкачественные и злокачественные новообразования, активный туберкулез, непереносимость УФ-излучения, наличие заболеваний, при которых УФ-излучение может оказывать нежелательное действие (фотодерматозы, порфирия, системная красная волчанка, альбинизм, пигментная ксеродерма, синдром наследственного диспластиче- ского невуса, синдром Горлина, дерматомиозит, синдром Блюма, синдром Кокейна), клаустрофобия (при использовании кабин), сопутствующая иммуносу- прессивная терапия, состояния и заболевания, при которых противопоказаны методы физиотерапии, низкая комплаентность. Методики проведения узкополосной фототерапии Узкополосная средневолновая терапия с длиной волны 311 нм является наиболее высокоэффективным методом в лечении и может проводиться детям в любом возрасте. Методики УФБ-терапии 311 нм различаются. Большинство авторов предпочитают трех- или четырехразовое выполнение процедур в неделю, так как более редкое проведение процедур удлиняет сроки лечения, а более частое облучение незначительно сокращает сроки лечения, но повышает кумулятивную дозу УФБ и его эритемогенность [17, 18]. Увеличение дозы УФБ 311-лучей может быть фиксированным или составлять корректирующий процент от предыдущей дозы. Начальные дозы в зависимости от типа кожи варьируют от 180 до 400 мДж/см2. Большинство дерматологов рекомендуют малое увеличение дозировки УФБ-излучения между процедурами, что позволяет на 10% снизить среднюю кумулятивную дозу при сохранении положительных результатов лечения [19-21]. Эффективность фототерапии и безопасность ее применения зависят от определения реакции кожи на солнечное (ультрафиолетовое) излучение, т. е. определения фототипа кожи, контроля за дозой УФ- излучения, методики лечения, контроля интенсивности излучения ультрафиолетовых ламп в аппаратах для фототерапии. Контроль за интенсивностью излучения ультрафиолетовых ламп проводится с целью обеспечения должного эффекта проводимой терапии и профилактики побочных эффектов. В ряде аппаратов для фототерапии имеются встроенные датчики, которые измеряют интенсивность излучения и автоматически с помощью программы в зависимости от дозы рассчитывают время облучения. Перед началом фототерапии пациент (представитель пациента) должен быть проинформирован о методике планируемого лечения, необходимости строгого соблюдения предписаний врача, а также о возможных побочных эффектах. Перед назначением лечения для выявления противопоказаний проводят клинико-лабораторное обследование ребенка: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, консультацию педиатра, офтальмолога, эндокринолога. По показаниям рекомендуют обследование у других специалистов. Оригинальные статьи Таблица 1 Схема дозировок для УФВ 311 нм-терапии Последовательность облучения Оценка через 24 ч Действия Шаг 1 Определение МЭД Начальная доза терапии 50-70% от МЭД Шаг 2 Начало терапии Отсутствие эритемы Увеличение дозы на 30% Шаг 3 Следующие сеансы терапии по 3-5 раз в неделю Минимальная эритема Сохраняющаяся бессимптомная эритема Болезненная эритема с отеком или без него либо образование волдырей Увеличение на 20% (15% после 2 сеансов) Не увеличивать Не проводить облучения до исчезновения симптомов Шаг 4 Возобновление курса терапии После исчезновения симптомов Уменьшить последнюю дозу на 50%, затем увеличить на 10% Минимальную (начальную) дозу облучения определяют исходя из индивидуальной чувствительности ребенка к УФ-излучению или в зависимости от фототипа кожи (по классификации Т.Б. Фитцпатрика). Также можно определить индивидуальную фоточувствительность с помощью биодозиметра Дальфельда-Горбачева. Фототестирование проводят на участках незагорелой кожи (на предплечье, нижней части живота, спине или ягодице) с определением минимальной эритемной дозы (МЭД). Результаты фототестирования оценивают через 24 ч. Начальная доза общей УФВ 311 нм-терапии составляет 50-70% от МЭД. При дозировании облучения в зависимости от типа кожи и степени загара у ребенка облучение начинают с дозы 0,1-0,2 Дж/см2. Процедуры проводят 3-5 раз в неделю. При отсутствии эритемы разовую дозу повышают при каждой процедуре или через процедуру на 5-20%, или 0,05-0,01 Дж/см2, при появлении слабовыраженной эритемы дозу больше не меняют. На курс назначают 15-35 процедур (табл. 1). Методики фототерапии делятся на общую (облучение всего кожного покрова) и локальную (облучение участков кожи). При общей УФ-терапии в случае более медленного разрешения процесса, например при локализации на волосистой части головы или нижних конечностях, общее облучение комбинируют с последующим локальным облучением. Лечение УФ-излучением 311 нм желательно сочетать с применением лекарственных препаратов общего и местного действия. Это повышает эффективность терапии, увеличивает сроки ремиссии заболевания и снижает суммарную дозу излучения. Узкополосная 311 нм-фототерапия при атопическом дерматите Атопический дерматит (АД) относится к заболеваниям мультифакториальной природы. Общепризнанными причинами развития болезни считаются участие наследственных факторов, нарушения центральной и вегетативной нервной системы, эндокринной системы. Неоспорима роль аллергических реакций немедленного типа, неинфекционных, бактериальных аллергенов, суперантигенов и других факторов [22, 23]. Ведущая роль в реализации клинических проявлений АД отводится клеточно-опосредованным реакциям (гиперчувствительности замедленного типа), что подтверждено многочисленными исследованиями отечественных и зарубежных авторов [23-26]. Генетически детерминированная «атопическая» иммунная реакция в условиях постоянной антигенной стимуляции приводит к развитию в коже больных АД воспалительной реакции. По данным зарубежных авторов [27-30], это определяется длительной персистенцией в организме активированных CD45RO+Т-лимфоцитов или CLA+T-лимфоцитов. Единого мнения по данному вопросу нет. Считается, что эти клетки вне зависимости от фенотипа по CD4/CD8 играют в патогенезе АД ключевую роль [29, 30]. В результате исследований выявлено статистически достоверное (p < 0,001) увеличение по сравнению с аналогичными показателями группы здоровых лиц содержания в дерме и эпидермисе больных кожно-ассоциированных CD45RO+T- лимфоцитов и CLA+T-лимфоцитов, а также статистически достоверное (p < 0,001) снижение этих показателей после курса узкополосной (311 нм) фототерапии [31, 32]. Эти изменения иммунологических показателей в коже больных АД под влиянием узкополосной (311 нм) фототерапии, по-видимому, являются не единственными, спектр ее действия, несомненно, шире. Предполагается, что узкополосная (311 нм) средневолновая УФ-терапия воздействует и на другие звенья сложной цепи миграции Т-лимфоцитов из сосудистого русла в кожу больных АД. Также получены данные об эффективности и хорошей переносимости комплексного лечения с применением УФБ 311 нм-терапии и средств лечебной косметики как у взрослых [33], так и у детей с АД. Узкополосная 311 нм-фототерапия при вити- лиго Впервые эффективность использования УФВ- терапии 311 нм у детей с витилиго была продемонстрирована в работе зарубежных авторов [34]. В группе пациентов (n = 51) в возрасте от 4 до 16 лет, страдавших генерализованными формами вити- лиго и получавших курс узкополосной УФ-терапии 311 нм в течение 6-12 мес, репигментация более 75% площади поражения развилась у 53% пациентов. Эти результаты совпадают с сообщениями других исследователей [35, 36]. По данным G. Chen и соавт. [38], узкополосная средневолновая УФ-терапия 311 нм оказалась эффективной более чем у 70% больных витилиго. Репигментация 50-75% площади очагов поражения была достигнута у 33% пациентов. Продолжительность лечения составила не менее 12 мес. Отечественные авторы также доказали высокую эффективность УФБ-311 в лечении детей, больных Оригинальные статьи витилиго. Пациенты получали облучения 2-3 раза в неделю в течение 12 мес. В результате у всех больных отмечен положительный эффект в виде репигментации более 50% площади очагов поражения. Максимальный эффект был достигнут при продолжительных курсах фототерапии (50 процедур и более на курс) [37, 38]. Узкополосная 311 нм-фототерапия при псориазе Узкополосная УФБ-терапия имеет оптимальный терапевтический диапазон. У взрослых пациентов [39] и детей полученный опыт позволяет рекомендовать узковолновое УФБ 311 нм-излучение с частотой посещений 3 раза в неделю как наиболее безопасный и эффективный современный вариант лечения хронического бляшечного псориаза. Локальная УФБ 311 нм-терапия показана при псориазе волосистой части головы и ограниченном вульгарном псориазе гладкой кожи. В ряде случаев (замедленное разрешение высыпаний на нижних конечностях) локальная узкополосная терапия назначается при проведении общей УФБ 311 нм-терапии, процедуры добавляют после 5-7 сеансов общей УФБ-терапии. Как и при АД, фототерапию у детей рекомендуется комбинировать с топическим лечением для увеличения его эффективности и максимально возможного сокращения курса лечения [40]. Фототерапию и системные иммуносупрессивные препараты, или ретиноиды, не рекомендуется комбинировать у детей в связи с возможным развитием тяжелых побочных эффектов. Побочные эффекты УФВ 311 нм-фототерапии (табл. 2) Переносимость УФВ 311 нм обычно оценивается как очень хорошая. Побочные реакции в виде преходящей эритемы отмечаются у 10% больных, в виде сухости кожи - у 15%. В связи с появлением эритемы лечение прерывают на 1-2 дня. При возобновлении процедур дозу облучения уменьшают на 50% от имеющейся и через 1-2 сеанса постепенно увеличивают на 0,5 начальной дозы. Незначительное усиление сухости носит временный характер, в этом случае пациентам рекомендуется дополнительно наносить смягчающие и/или гидратирующие кремы. Самым серьезным побочным эффектом терапии является эритема. Небольшие проявления быстро проходят и неопасны, хотя и вызывают жжение. Ожогов II степени необходимо избегать. Пациенту в период лечения следует пользоваться смягчающими и увлажняющими нейтральными кремами. Перед началом процедуры с облучаемой зоны следует удалить кремы, мази, косметические средства и пр. Для предотвращения кератитов и конъюнктивитов, развивающихся при попадании ультрафиолета в глаза, необходимо обязательное использование фотозащитных очков. Профилактика и лечение побочных реакций на УФБ 311 нм-терапию у детей Наиболее частым побочным эффектом УФВ 311 нм-терапии является развитие эритемы различной степени выраженности, возникающей в результате передозировки облучения. В связи с этим пациенты во время курса фототерапии должны находиться под тщательным наблюдением медицинского Таблица 2 Факторы риска и побочные эффекты при УФВ 311 нм-фототерапии Побочные эффекты УФВ Солнечный ожог или фототоксическая реакция при передозировке + + Фототоксическая реакция при неумышленном приеме фотосенсибилизатора ± Конъюнктивит и кератит (при недостаточной защите глаз) ++ Провокация фотодерматоза (полиморфного фотодерматоза) + УФ-лентиго + Изменения кожи, вызванные световым воздействием ++ Предраковые состояния и плоскоклеточные карциномы + Меланомы ? Примечание. ++ - высокий риск; + - значительный риск; ± - небольшой риск; ? - возможно в принципе, но данные отсутствуют. персонала. Умеренная эритема обычно разрешается в течение нескольких дней после уменьшения дозы облучения или временной отмены процедур, после чего лечение возобновляют с дозы, сниженной наполовину. При наличии выраженной эритемы, отека и пузырей проводится симптоматическое лечение, включающее охлаждение пораженных участков кожи, использование противозудных, обезболивающих и увлажняющих средств. Для предотвращения развития и лечения тяжелых фототоксических реакций в отдельных случаях могут быть использованы наружные и системные кортикостероиды, антигиста- минные, нестероидные противовоспалительные и антиоксидантные препараты. Для уменьшения зуда и сухости кожи больным во время курса лечения рекомендуют использовать смягчающие или увлажняющие средства. В случаях упорного зуда назначают антигистаминные и седативные препараты. При появлении гиперпигментации кожи на пигментированные участки наносят фотозащитный крем, позволяющий защитить кожу от дальнейшего облучения. При проведении фототерапии необходимо соблюдать следующие меры предосторожности: в течение всего курса лечения пациенты должны избегать пребывания на солнце и защищать кожу открытых участков тела от солнечных лучей одеждой или фотозащитным кремом; во время сеанса фототерапии необходимо защищать глаза фотозащитными очками с боковой защитой, применение которых позволит избежать развития кератита, конъюнктивита и катаракты; губы, ушные раковины, соски, а также области, подвергающиеся хроническому солнечному облучению (лицо, шея, тыльная поверхность кистей), в случае отсутствия на них высыпаний рекомендуется защищать во время процедур одеждой или фотозащитными средствами; следует исключить использование других фотосенсибилизирующих препаратов и косметических средств: тетрациклина, гризеофульвина, сульфаниламидов, тиазидных диуретиков, налидиксовой кислоты, фенотиазинов, антикоагулянтов кумаринового ряда, производных сульфонилмочевины, метиленового синего, толуи- динового синего, бенгальского розового, метилового оранжевого, антралина, каменноугольного дегтя, антибактериальных и дезодорирующих мыл, ароматических масел и др.; в процессе курса лечения, а также в течение 1-2 мес после его окончания целесообразно интенсивное увлажнение кожи наружными средствами; не рекомендуется назначение более 1-2 курсов в год или большого числа сеансов за короткий период, облучение половых органов у лиц мужского пола. Все вышеизложенное дает основание с уверенностью утверждать, что применение УФВ 311 нм- фототерапии является высокоэффективным и безопасным методом лечения кожных заболеваний у детей, что позволяет более широко использовать его в детской дерматологической практике. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

Об авторах

Светлана Николаевна Турбовская

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы

Email: derm@ya.ru
к.м.н. врач-дерматовенеролог 117497, Москва

Л. С Круглова

Московский научно-практический центр дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г. Москвы

117497, Москва

Н. Б Корчажкина

ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации

Список литературы

Дополнительные файлы