The importance of prolactin for the evaluation of the effectiveness of the spa and health resort-based treatment of gynecological diseases

Full Text

Санаторно-курортное лечение (СКЛ) - важный компонент медицинской реабилитации гинекологических больных. При лечении пациенток с заболеваниями гинекологического профиля в санаторно-курортных условиях применяются лечебно-восстановительные методики, целью которых является предупреждение рецидивов, устранение вторично возникших функциональных расстройств и как следствие психологическая и социальная адаптация. Факторы, используемые в курортной гинекологии с лечебной целью, позволяют повысить функциональные резервы, активизировать защитные и компенсаторные способности организма больной. У женщин с гинекологической патологией применение илово-сульфидных пелои- дов способствует ослаблению хронического воспалительного и повышению трофического процессов, оказывает аналгезирующее действие, приводит к уменьшению спаек, рубцовых изменений. Грязевые вагинальные процедуры усиливают секреторную деятельность цервикальных и маточных желез, повышают кислотность влагалищного содержимого [1]. Для изучения реабилитационного потенциала СКЛ немаловажным является вопрос оценки эффективности лечения в санаторно-курортных медицинских учреждениях, требующий научного изучения и обоснования. Первые критерии эффективности СКЛ были разработаны в СССР в 60-е годы прошлого века, однако проблема оценки эффективности СКЛ не потеряла своей актуальности и на сегодняшний день. Оценка качества медицинской реабилитации гинекологических больных требует разработки и использования наиболее простых и информативных критериев. Кроме симптомов, анатомических, функциональных данных, показателей качества жизни, следует использовать лабораторные данные. При СКЛ и реабилитации женщин выбор лабораторных показателей, которые должны выступать в качестве маркеров эффективности, требует тщательного выбора и системы оценки в связи с отсутствием острого процесса. В аспекте изучения эффективности грязелечения представляют интерес показатели гормонального статуса. Влияние пелоидотерапии на систему гормональной регуляции женщины проявляется повышением содержания гормона роста, кортизона, гонадотропных гормонов, эстрогенов [2-4]. Исходный гормональный фон пациентки должен учитываться при выборе курорта. Однако в настоящее время недостаточно изучены эффекты грязелечения при различных гормональных нарушениях, в частности при гиперпролактинемии (ГП). ГП является наиболее частым биохимическим маркером гипоталамо-гипофизарной дисфункции и чаще всего встречается у женщин в возрасте 25-40 лет. Распространенность ГП составляет 17:100 000, заболевание наблюдается у 40-43% пациентов с эндокринной патологией, у 18,9% женщин с бесплодием [5]. Нарушения секреции пролактина (ПРЛ) и связанный с этим симптомоком- плекс возникают как при первичном поражении ПРЛ- секретирующих структур, так и при других эндокринных и неэндокринных заболеваниях, а также при приеме некоторых фармакологических препаратов. ГП может выявляться при хроническом сальпингоофорите, спаечном процессе в малом тазу, генитальном эндометриозе, кистах яичников, миомах матки. При данных состояниях ее обозначают как функциональную, и она связана с постоянным раздражением интерорецепторов в органах малого таза. Секреция ПРЛ гипофизом находится под непосредственным гипоталамическим контролем («короткая петля»). В регуляции секреции ПРЛ отсутствует отрицательный механизм обратной связи, исходящий из органов-мишеней, однако периферические гормоны оказывают влияние на уровень ПРЛ. Эстрогены, препараты синтетических эстрогенов и эстрогенсодержащие оральные контрацептивы усиливают секрецию ПРЛ в гипофи- Оригинальные статьи зе. Прогестерон и его синтетические аналоги не влияют на выделение ПРЛ. Тестостерон вызывает увеличение секреции ПРЛ, но в значительно меньшей степени, чем эстрогены. Тиреоидные гормоны, глюкокортикоиды и дексаметазон снижают реакцию ПРЛ на тиреолиберин на уровне гипофиза [6, 7]. Нарастание уровня ПРЛ приводит к снижению уровней гонадотропинов - лютеини- зирующего и фолликулостимулирующего горомонов (ЛГ и ФСГ), эстрадиола и тестостерона. Примерно у 30-40% женщин с ГП повышен уровень надпочечниковых андрогенов - дегидроэпиандростерона (ДЭА) и ДЭА-С. Таким образом, ГП приводит к дальнейшему прогрессированию гипофункции яичников, что клинически проявляется ано- вуляцией, аменореей [7-10]. Важное значение для диагностики имеет уровень ПРЛ в крови. При функциональной ГП он не превышает 2000-3000 мМЕ/л. При уровне ПРЛ 3500-8000 мМЕ/л вероятность микроаденомы гипофиза составляет 70-85% [6]. Согласно рекомендациям по ведению ГП, высокий уровень ПРЛ, который сопровождается незначительными симптомами или не имеет клинических проявлений и при нем нет доказанных опухолей гипофиза, не требует лечения, но пациенты с бесплодием или беременные женщины, а также пациентки с выраженными клиническими проявлениями требуют специализированного лечения в зависимости от причины [11]. Цель настоящего исследования - выявление особенностей влияния илово-сульфидных грязей Сакского озера на гормональную систему женщин с бактериальным вагинозом (БВ), а также оценка эффективности пелоидотерапии у пациенток с БВ в зависимости от исходного уровня ПРЛ. Для достижения цели нами были проведены изучение клинических показателей и показателей гормонального статуса женщин с БВ, протекающим на фоне хронических воспалительных заболеваний органов малого таза (ХВЗОМТ), динамики данных показателей в процессе бальнеогрязелечения (БГЛ), а также сравнительный анализ полученных результатов с нормативными значениями аналогичных параметров, полученных у женщин контрольной группы (КГ). Материал и методы Обследование пациенток проводилось с учетом фаз менструального цикла в динамике: при поступлении (в течение 1-2 сут) и после окончания курса БГЛ в день выписки. Для постановки диагноза, оценки состояния больных БВ и изучения результатов лечения использовали клинические, специальные (определение рН вагинального содержимого, аминовый тест) и лабораторные (бактериоскопия вагинального мазка с окрашиванием по Граму, иммуноферментный анализ (ИФА) для оценки уровней эстрадиола, прогестерона, ЛГ, ФСГ, ПРЛ, адренокортико- тропного гормона (АКТГ), кортизола) методы исследования. Диагностика БВ осуществлялась согласно критериям Амселя. Для статистической обработки результатов исследования использовали /-критерий Стьюдента (различия считали достоверными при р < 0,05), корреляционный коэффициент Пирсона. Вычисления проводили с помощью стандартного математического пакета прикладных программ 81аЙ8Йса 6.0. Под наблюдением находилось 186 женщин фертильного возраста с БВ в сочетании с ХВЗОМТ в стадии ремиссии: хроническим аднекситом у 115 (62%) женщин, хроническим эндометритом у 48 (26%) женщин, спаечным процессом малого таза у 23 (12%) женщин. В КГ вошло 30 здоровых женщин. Женщины были разделены на 2 группы в зависимости от уровня ПРЛ: 1-я группа - женщины с нормальным уровнем ПРЛ (n = 128), 2-я группа - женщины с ГП (п = 58). Таблица 1 Исходные гормональные показатели у женщин с БВ (M ± т) Показатель КГ (п = 30) 1-я группа (п = 128) 2-я группа (п = 58) ЛГ, мМЕ/мл 8,6 ± 3,1 7,7 ± 1,9** 13,2 ± 1,6*** ФСГ, мМЕ/мл 3,9 ± 1,4 6,5 ± 2,5*,** 8,2 ± 3,5*,** ЛГ/ФСГ 2,2 ± 0,6 1,3 ± 0,5*,** 1,7 ± 0,5*,** ПРЛ, мМЕ/мл 441,3 ± 70,9 464,3 ± 62,6** 871,0 ± 149,0*** АКТГ, пг/мл 9,8 ± 3,2 10,2 ± 2,7 9,4 ± 1,9 Эстрадиол, пг/мл первая фаза 94,5 ± 20,5 81,6 ± 28,2 87,5 ± 32,5 вторая фаза 148,0 ± 50,1 87,5 ± 25,4*,** 108,2 ± 38,7*,** Прогестерон, пг/мл первая фаза 3,4 ± 1,5 3,5 ± 1,6 3,3 ± 1,3 вторая фаза 46,0 ± 10,3 24,5 ± 12,2* 24,0 ± 12,1* Кортизол, мМЕ/мл 461,0 ± 140,0 553,0 ± 114,0* 560,9 ± 88,5* Примечание. *- р < 0,05 по отношению к КГ. Здесь и в табл. 2: ** - р < 0,05 в сравнении между группами. При изучении анамнестических данных пациенток в 1- й группе нарушения менструального цикла были выявлены у 51 (40%), первичное бесплодие было у 28 (22%), вторичное - у 71 (55%) женщины; во 2-й группе нарушения менструального цикла наблюдались у 33 (57%), первичное бесплодие было у 5 (9%), вторичное - у 48 (83%) женщин. При оценке клинического течения БВ и согласно диагностическим критериям Амселя было установлено, что в 1-й группе симптомы, свойственные БВ, встречались чаще - у 79 (62%) женщин. В группе женщин с ГП количество пациенток с бессимптомным течением БВ было больше, чем в 1-й, и составило 30 (51%). Таким образом, у женщин 1-й группы клинические проявления БВ встречались чаще, у женщин 2-й группы на первый план в клинической картине выступали симптомы нарушения овариально-менструального цикла и бесплодие. Пелоидотерапия проводилась грязями Сакского озера через день. Курс состоял из 9-10 процедур грязевых аппликаций (толщина грязевой лепешки 4-5 см, температура 38-42°C, время процедуры 20 мин) и 9-10 процедур с вагинальными грязевыми тампонами (масса грязи на 1 процедуру 250-300 г, температура 38-42°С, время процедуры 20 мин). В свободный от грязелечения день назначали жемчужные ванны и вагинальные орошения с применением сакской минеральной воды (температура 37°С, 10 мин), по 9-10 процедур каждого вида. Комплекс СКЛ также включал диету № 15, режим № 3, ЛФК (гинекологический комплекс). Результаты и обсуждение При оценке показателей гормональной регуляции (ИФА) выявлены следующие нарушения баланса гипофизарных гормонов в сравнении с КГ: достоверное повышенные уровни ФСГ (р < 0,05), снижение индекса ЛГ/ ФСГ (р < 0,05) в обеих группах, повышенный уровень ЛГ во 2-й группе (р < 0,05). При сравнении данных показателей между 1-й и 2-й группами достоверно более высокие значения были выявлены во 2-й группе (р < 0,05). Уровень ПРЛ у пациенток 1-й группы соответствовал уровню КГ, а у пациенток 2-й группы его уровень достоверно отличался от показателей как 1-й группы (р < 0,05), так и КГ (р < 0,05), превышал нормальные значения и соотн Динамика гормональных показателей под влиянием грязелечения (M ± т) Оригинальные статьи Таблица 2 Показатель КГ (n = 30) 1-я группа (n = 128) 2-я группа (n = 58) до СКЛ после СКЛ до СКЛ после СКЛ ЛГ, мМЕ/мл 8,6 ± 3,1 7,7 ± 1,9** 7,9 ± 1,8 13,2 ± 1,6**** 7 6 ± 11*,*** ФСГ, мМЕ/мл 3,9 ± 1,4 6,5 ± 2,5*,** 4 4±1 2***** 8 2 ± 3 5*,*** 6 1 ± 1 3*,**,*** ЛГ/ФСГ 2,2 ± 0,6 1,3 ± 0,5*,** 19 ± 0 5* ** *** 17 ± 0 5*,*** 13 ± 0 3*,**,*** ПРЛ, мМЕ/м 441,3 ± 70,9 464,3 ± 62,6** 460 ± 54,2** 871,0 ± 149,0**** 1088 ± 308****** АКТГ, пг/мл 9,8 ± 3,2 10,2 ± 2,7 13 3 ± 3 2 *,**,*** 9,4 ± 1,9 12 2 ± 2 8 *,**,*** Эстрадиол, пг/мл первая фаза 94,5 ± 20,5 81,6 ± 28,2 98,8 ± 29,8***** 87,5 ± 32,5 58 2 ± 29 9*,**,*** вторая фаза 148,0 ± 50,1 87,5 ± 25,4*,** 135,5 ± 28,4**,*** 108,2 ± 38,7*,*** 79 0 ± 22 1*,**,*** Прогестерон, пг/мл первая фаза 3,4 ± 1,5 3,5 ± 1,6 4,6 ± 1,5*,** 3,3 ± 1,3 4 1 ± 1 2*,*** вторая фаза 46,0 ± 10,3 24,5 ± 12,2* 38 6 ± 14 2 *,**,*** 24,0 ± 12,1* 22,1 ± 1,4*,** Кортизол, мМЕ/мл 461,0 ± 140,0 553,0 ± 114,0* 585,0 ± 113,9**** 560,9±88,5* 604,1 ± 134,6**** Примечание. * - в сравнении с КГ; *** - р < 0,05 по отношению к показателям до СКЛ. ветствовал умеренной ГП. Уровни АКТГ соответствовали референсным показателям и достоверно не различались между группами. Нарушения со стороны гормонов яичников в обеих группах проявлялись достоверно сниженными уровнями эстрадиола (р < 0,05) и прогестерона (р < 0,05) во второй фазе менструального цикла относительно КГ. При этом отмечены достоверные различия между группами по показателям эстрадиола (р < 0,05): женщины с ГП имели более высокий уровень эстрадиола во второй фазе менструального цикла. Уровни кортизола как в 1-й, так и во 2-й группе были достоверно выше значений в КГ (р < 0,05) (табл. 1). При оценке динамики показателей гормонального статуса по окончании курса БГЛ (табл. 2) у пациенток 1-й группы отмечалось достоверное снижение уровня ФСГ (р < 0,05), уровень ЛГне имел достоверных отличий от исходных данных, при этом соотношение ЛГ/ФСГ составило 1,9. Уровень ПРЛ не претерпел динамических изменений, уровень АКТГ достоверно повышался (р < 0,05). Уровни эстрадиола и прогестерона достоверно увеличивались как в первой, так и во второй фазе менструального цикла. Во 2-й группе отмечалось снижение уровней ЛГ и ФСГ (р < 0,05), соотношение ЛГ/ФСГ составило 1,1 (р < 0,05). Уровень ПРЛ во 2-й группе достоверно увеличивался (р < 0,05). Уровень эстрадиола снижался как в первой, так и во второй фазе менструального цикла (р < 0,05), уровень прогестерона повышался в первой фазе (р < 0,05) и достоверно не изменялся во второй фазе. В обеих группах отмечен рост уровней АКТГ (р < 0,05) и кортизола (р < 0,05). Изучение корреляционных взаимосвязей уровня ПРЛ с другими показателями гормональной регуляции в 1-й группе выявило наличие слабой отрицательной связи между уровнями ПРЛ и эстрадиола в первой фазе цикла. Во 2-й группе корреляционный анализ выявил наличие слабой отрицательной связи уровня ПРЛ с ЛГ и ФСГ (r = -0,33; r = -0,3 соответственно), слабой отрицательной связи уровней ПРЛ и эстрадиола в первой фазе менструального цикла (r = -0,28), слабой положительной связи уровней ПРЛ и эстрадиола во второй фазе (r = 0,43). В обеих группах отмечена слабая отрицательная корреляционная связь уровней АКТГ и кортизола (r = -0,42; r = -0,28). По окончании лечебного курса БВ был диагностирован у 5 (4%) женщин 1-й группы и у 6 (10%) - 2-й. При изучении данных катамнеза через 3 мес после курса процедур установлено, что в 1-й группе рецидив БВ наблюдался у 23 (18%), а во 2-й - у 21 (36%) женщины. Анализ динамики показателей гормональной регуляции у женщин с БВ и сопутствующими ХВЗОМТ показывает чувствительность данных параметров к воздействию бальнеогрязевых процедур. При этом характер ответа гуморальной системы организма женщины на БГЛ, динамика клинических показателей зависят от исходного уровня ПРЛ, что позволяет рассматривать изученные показатели гормонального статуса, в частности уровень ПРЛ, в качестве маркеров эффективности СКЛ. Так, у женщин с БВ и нормальным уровнем ПРЛ действие БГЛ проявляется стимулирующим влиянием на выработку гормонов яичников (эстрадиола и прогестерона) в первой и второй фазах менструального цикла, при этом наблюдается выраженная реакция в отношении выработки прогестерона в первой фазе. Полученные результаты расцениваются как улучшение рецепции в яичниках и нормализация взаимосвязи центральных и периферических звеньев гормональной регуляции. БГЛ оказывает модулирующее действие на гипофизарно-яичниковое звено гуморальной регуляции, что проявляется снижением уровней ЛГ и ФСГ при отсутствии влияния на уровень ПРЛ. У женщин с умеренной ГП на фоне БГЛ отмечена тенденция к усугублению исходно нарушенного гормонального баланса: повышению уровня ПРЛ в сравнении с исходным, снижению уровней ЛГ и ФСГ. Увеличение уровня прогестерона в первой фазе цикла, сопровождающееся снижением концентрации эстрадиола в первой и второй фазах, свидетельствует о недостаточной и дисгармоничной реакции яичников на БГЛ в условиях имеющегося дисбаланса гипофизарного звена регуляции. Сравнительный анализ динамики концентрации АКТГ и кортизола у женщин с нормальным уровнем ПРЛ и у женщин с ГП дает основание говорить о напряжении гормональных адаптивных механизмов у женщин с БВ и ХВЗОМТ в обеих группах, а также о наличии однотипного ответа адреналовой системы в процессе проведения БГЛ вне зависимости от исходного уровня ПРЛ. Заключение У женщин с БВ и ХВЗОМТ часто встречаются нарушения гормональной регуляции, напряжение гормональных адаптационных механизмов, что сопровождается как клиническими проявлениями в виде нарушений менструального цикла, бесплодия, так и изменениями уровней гормонов сыворотки крови. Грязелечение оказывает различное влияние на динамику показателей гормональной регуляции в зависимости от исходного уровня ПРЛ, что позволяет расценивать уровень ПРЛ в качестве маркера эффективности БГЛ и, кроме того, указывает на необходимость дифференцированного подхода к назначению санаторно-курортных лечебных факторов при заболеваниях гинекологического профиля, сопровождающихся гормональными нарушениями. Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Финансирование. Исследование не имело спонсорской поддержки.

About the authors

Ol’ga A. Boldyreva

Federal state autonomous educational institution of higher professional education “V.I. Vernadsky Crimean Federal University”, Russian Ministry of Health

Email: boldyrevaolga05@gmail.com
S.I. Georgievsky Medical Academy 295006, Simferopol, Republic of Crimea, Russian Federation

N. N Kaladze

Federal state autonomous educational institution of higher professional education “V.I. Vernadsky Crimean Federal University”, Russian Ministry of Health

S.I. Georgievsky Medical Academy 295006, Simferopol, Republic of Crimea, Russian Federation

References

Supplementary files