The new possibilities for the correction of lipid and carbohydrate metabolism in the patients presenting with non-alcoholic fatty liver disease

Abstract

This article reports the results of the evaluation of the effectiveness of various methods for bischofite therapy currently in use for the treatment of the patients presenting with non-alcoholic fatty liver disease. The author proposes the differential approaches to the application of these methods taking into consideration the stage of the disease, the character of the metabolic disorders, and the presence of a concomitant pathology of the digestive organs.

Full Text

В начале XXI в. особую актуальность в медицине приобрела проблема диагностики и лечения неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП), которая причинно-следственно связана с ожирением, сахарным диабетом 2-го типа, артериальной гипертензией, инсулинорезистентностью, гиперлипидемией и атеросклерозом. Эта патология отличается высокой распространенностью и в среднем поражает до 30% взрослого трудоспособного населения. Она встречается во всех возрастных группах, однако наибольшему риску подвержены лица с метаболическим синдромом, среди которых частота развития НАЖБП, по данным различных исследователей, составляет 70-100%. Сегодня считается, что наличие этой болезни создает предпосылки для развития дислипидемии, атеросклероза и сахарного диабета 2-го типа [1-3]. В настоящее время разработаны терапевтические подходы к диагностике и лечению НАЖБП, основанные на диетических рекомендациях, режиме физической активности, длительном употреблении многих лекарственных препаратов различных классов, поскольку лица с НАЖБП - это больные с коморбид- ной патологией [4-9]. Между тем, к сожалению, возможности применения природных факторов в восстановительном лечении больных данной категории изучены мало [10- 13], несмотря на большой российский и украинский опыт использования минеральных вод, лечебных пе- лоидов, физиотерапевтических факторов в терапии различных заболеваний пищеварительной системы, нарушений обмена веществ, поскольку побочные эффекты, как и ранее, характерны для фармакологической терапии, что делает актуальным поиск новых немедикаментозных технологий лечения и профилактики различных заболеваний, в том числе НАЖБП. В связи с вышеизложенным целью настоящей работы явилось изучение эффективности различных методов бишофитотерапии НАЖБП. Бишофитотерапия - сравнительно молодой метод лечения, получивший широкое распространение в последние два десятилетия. В мире известно всего 3 промышленных месторождения бишофита - Волгоградское в России (глубина залегания 1,5 км), в Туркменистане (на поверхности земли) и Украине. Бишофит Полтавского месторождения является самым древним и залегает на глубине 2,5 км. По составу бишофит, добываемый под Полтавой, - полиминеральный комплекс из хлорида и сульфата магния, содержит калий, йод, кальций, бром, цинк, марганец, железо, медь и другие элементы. Эффективность бишофита обусловлена прежде всего высоким содержанием магния (до 99 г/дм3), а также биологическим взаимодействием всех его минералов. Волгоградский бишофит крайне сходен по своему составу с полтавским, отличаясь лишь более высоким содержанием брома. Экологичность, экономичность, доступность сырьевого источника и хорошо известные фармакологические и биологические эффекты солей магния обусловили интерес к возможностям внутреннего употребления бишофита [14]. Мы не встретили работ, посвященных возможностям внутреннего применения минерала бишофит при НАЖБП. Предпосылкой для изучения эффективности бишофита при этой патологии служит наличие экспериментальных данных о его противовоспалительном и гиполипидемическом действии [15], его способности предупреждать развитие стойких нарушений углеводного обмена у крыс с аллоксано- вым диабетом [16]. Материалы и методы Под наблюдением в клинике гастроэнтерологии Украинского НИИ медицинской реабилитации и курортологии находились 120 больных НАЖБП (86 больных неалкогольным стеатозом печени и 34 - неалкогольным стеатогепатитом минимальной степени активности). В исследование не входили больные хроническими вирусными гепатитами, сахарным диабетом 2-го типа. Диагноз верифицировали на основании комплексного обследования, включающего применение анамнестического и клинического методов, изучение общеклинических и витальных показателей, биохимических показателей крови, в том числе показателей липидного обмена, оценку инсулинорезистентности (ИР) по индексу НОМА, ультрасонографическое исследование органов пищеварения. Полученные результаты обрабатывали общепринятыми методами вариационной статистики, рассчитывали средние величины, ошибки средних, критерий достоверности Фишера-Стьюдента. Возраст больных (72 женщины и 42 мужчины) колебался от 48 до 64 лет и в среднем составлял 54,53±3,41 года. Сопутствующая патология была представлена хроническим некалькулезным холециститом и дисфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди (65,83%), синдромом раздраженного кишечника с запорами (30,83%). В начале исследования нами было сформировано 4 группы больных. Больные I группы (контрольная - 30 человек) получали стандартный комплекс лечения (диетотерапия и режим дозированных физических нагрузок), больные II группы (30 человек) дополнительно проходили курс приема внутрь водного раствора бишофита Полтавского месторождения с минерализацией 5 г/л (разведение 1:39-1:72; 200 мл на прием) за 40 мин до еды 3 раза в день в течение 30 сут. В III группе пациентам дополнительно к стандартному комплексу проводили процедуры внутритканевого электрофореза водного раствора бишофита Полтавского месторождения. При этом пациенты принимали внутрь водный раствор би- шофита по вышеизложенной методике в течение 30 дней, а также получали процедуры гальванизации области печени (поперечная методика, сила тока 0,01-0,03 мА/см2, экспозиция 10-15 мин), которые выполняли через день через 40-60 мин после одного из приемов бишофита, 1 раз в день, 10-12 процедур на курс лечения. Больные IV группы (30 человек) дополнительно к стандартному комплексу получали процедуры электрофореза бишофита на область печени биполярно, при этом бишофит разводили водой 1:1, 10-12 процедур, через день. Метод внутритканевого электрофореза был предложен В.С. Улащиком. Он заключался в использовании постоянного тока (гальванического) для усиления выведения циркулирующих в крови лекарств в патологический очаг или нужный орган. Суть метода состоит в том, что лекарственное вещество в нужных дозировках вводят в организм одним из обычных фармакотерапевтических способов (в данном случае перорально), а затем осуществляют воздействие постоянным током, чаще всего гальваническим, на заданную область тела человека, где хотят усилить действие лекарства. Достоинством такой технологии является исключение потери лекарственных веществ, присущее традиционным методикам лекарственного электрофореза [17]. Результаты и обсуждение Клиническая картина НАЖБП у пациентов, входивших в исследование, отличалась олигосимптом- ностью течения. Так, только 1/3 лиц беспокоили тяжесть или боли в правом подреберье, большинство же больных (71,66%) предъявляли жалобы, которые характеризуют синдром желудочной и/или кишечной диспепсии (горечь во рту, тошнота, отрыжка, вздутие живота, запоры) и были больше связаны с сопутствующей патологией органов пищеварения. У подавляющего большинства больных определены избыточная масса тела или ожирение I-II степени (индекс массы тела в среднем 32,67±1,14 кг/м2). По результатам биохимического исследования (см. таблицу) выявлено повышение уровня общего билирубина за счет непрямой его фракции у 32,5% больных, уровня щелочной фосфатазы (ЩФ) и гам- ма-глутамилтранспептидазы (ГГТП) до 1,5 N - у 34,17%. Повышенный уровень трансаминаз, преимущественно аланинаминотрансферазы (АЛТ), составляющий 1,5-1,8 N, наблюдался у 28,33% лиц с неалкогольным стеатогепатитом. Нарушения липидного обмена характеризовались повышением уровня общего холестерина (ОХ) в среднем до 6,83±0,19 ммоль/л, Р-липопротеидов - 68,18±2,15 ед., триглицеридов - до 2,14±0,14 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) в среднем до 4,05±0,28 ммоль/л, снижением уровня липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) в среднем по группе до 1,52±0,16 ммоль/л. Коэффициент атерогенности составлял в среднем 4,58±0,32 ед. При изучении показателей углеводного обмена установлено, что уровень глюкозы крови превышал референтные значения и составлял в среднем по группе 6,51±0,39 ммоль/л. Концентрация инсулина была несколько повышенной - в среднем 18,64±0,97 мкЕД/мл. При этом индекс НОМА был равен 4,38±0,4 ед., что свидетельствовало о выраженной ИР у обследованных пациентов. Согласно результатам ультразвукового исследования, у 100% лиц констатированы сонографические признаки стеатоза печени (диффузное увеличение «яркости» печеночной паренхимы, дистальное затухание эхо-сигнала, нечеткость сосудистого рисунка, его «размытость»), гепатомегалия определена у 53,33% больных, признаки патологии билиарной системы в виде увеличения объема желчного пузыря, утолщения его стенок, наличия пузырного осадка наблюдались у 65,83% пациентов. Анализ состояния системы перекисного окисления липидов (ПОЛ) выявил повышение уровня малонового диальдегида (МДА) у 2/3 обследованных лиц, который в среднем составлял 5,70±0,29 мкмоль/л. Уровень стабильных метаболитов оксида азота был снижен почти у всех пациентов с НАЖБП. Так, соотношение нитрат/нитрит (NOx) составляло в среднем 31,52±1,01 ммоль/л, что указывало на наличие эндотелиальной дисфункции (ЭД) у этих больных, которая в свою очередь способствовала прогрессированию метаболических и сердечно-сосудистых расстройств у больных НАЖБП [18]. Учитывая полученные результаты, мы согласны с авторами работы [19], что ЭД можно рассматривать как самостоятельное звено патогенеза НАЖБП, которое требует коррекции для предотвращения прогрессирования НАЖБП и углубления сосудистых расстройств. Анализ эффективности лечения в различных группах больных позволил выявить преимущества каждого из используемых методов. Так, применение всех трех методов бишофитотерапии (сопостависч о o' V >П СЧ in о, о, ол o' o' o' V V V AAV о <N со -H (N О ri VO СЧ CM 00 CM -H VO -H <N HH -H VO -H VO ri > СЧ -H -H OK о Ok Cn| -H -H <N -H -H Ok oo 1-H КО -H -H -H о <N <4 ro vrT <N o' A Динамика показателей липидного и углеводного обмена у больных НАЖБП (М±m) V V V V СЧ -H <N -H Cn| -H -H CO -H о VO -H <N -H -H Cn| (N o' -H <N (N -H VO +1 <N CM -H <N -H -H 00 00 -H -H °\ vo" >n CT o' o' A V V A V V V h 00 1Л CO rf- <N <N ri -H <N -H (N VO -H 00 Ok -H -H КО <N О Ok <sf Ok СЧ СЧ >n o' -H СЧ -H VO Ok VO -H CO -h <N -H -H -H -H КО сю VrT '.o' -H -H 1-H OK CO vo' vo' <4 <4 o' o' A A <N o' A <N <N <N o' o' o' V V V '■П CT o' o' A V СЧ o' -H 00 СЧ Гх| o' -H СЧ -H -H VO -H 00 -H vo 00 -H vo >-> о 10 VO CM o' -H Ok <4 o' -H -H -H r- Ok -h -H СЧ s a. со. H мые показатели p < 0,05) способствовало улучшению клинического течения основного заболевания в сравнении с контрольной группой. Особенно это касалось таких признаков диспепсического и болевого синдрома, как чувство дискомфорта в правом подреберье, горечи во рту, вздутия живота. В то же время восстановление пассажа кишечного содержимого у всех больных с исходной обстипа- цией на 3-5-й день лечения наблюдалось только во II и III группах, т. е. там, где пациенты обязательно принимали раствор бишофита внутрь. Во всех трех группах наблюдения отмечено снижение массы тела в среднем на 1,98±0,64 кг. Анализ биохимических показателей продемонстрировал нормализацию пигментного обмена (р < 0,05) и тенденцию к восстановлению уровня ферментов ЩФ и ГГТП (р > 0,05) у больных всех трех групп, получавших различные варианты бишофито- терапии, результаты были сопоставимы между собой. Во всех группах наблюдения, которые получали бишофитотерапию, наблюдалось определенное достоверное снижение уровня дислипидемии. Между тем уровень ОХ максимально снизился в III группе пациентов (р < 0,01), наиболее положительная динамика концентрации Р-липопротеидов наблюдалась во II и III группах (р < 0,001), т. е. когда пациенты обязательно получали раствор бишофита внутрь. Весомое снижение уровня ЛПНП как фракции, которая обеспечивает проатерогенный липидный профиль, отмечено во III и IV группах, в которых был применен гальванический ток. Однако у больных, принимавших внутрь водный раствор бишофита, наблюдалась лишь тенденция к уменьшению уровня ЛПНП, что свидетельствовало в пользу действия гальванического тока как дополнительного фактора коррекции липидного спектра крови. Сходная тенденция отражала и динамику уровня триглицеридов. Существенно, что у части пациентов III и IV групп, в которых применяли различные методики электрофореза, у лиц со стеатогепатитом наблюдалось некоторое усиление гипертрансфераземии, что позволяет рекомендовать использование различных вариантов электрофореза только больным со стеато- зом печени. Следует отметить отчетливое снижение ИР в обеих группах, проходивших курсовой прием бишофита внутрь, чего не наблюдалось в группе пациентов, получавших процедуры классического электрофореза, а также в группе контроля. Так, индекс НОМА на протяжении лечения достоверно снизился, причем уменьшение инсулинорезистентности происходило прежде всего за счет снижения базальной гиперинсу- линемии (р < 0,001). Анализ сонографических данных свидетельствовал в пользу процедур внутритканевого электрофореза водного раствора бишофита, что проявлялось достоверным восстановлением размеров желчного пузыря (8,24±0,32 см3) после лечения (9,67±0,46 см3) в начале терапии (р < 0,02), уменьшением пузырного осадка у 2/3 пациентов. У больных II и IV групп наблюдалась лишь тенденция к восстановлению размеров желчного пузыря. В то же время существенных различий в сонографических характеристиках печени нами отмечено не было. Анализ динамики МДА как показателя интенсификации процессов ПОЛ и повреждения гепатоцитов продемонстрировал ограничения процессов ПОЛ во всех группах наблюдения, которым назначалась би- шофитотерапия, причем наиболее выраженной она была у пациентов II и III групп, употреблявших раствор бишофита внутрь. Достоверное уменьшение признаков ЭД (р < 0,05) наблюдалось только в группе больных, получавших внутритканевой электрофорез водного раствора би- шофита. Таким образом, полученные результаты доказывают целесообразность и эффективность различных вариантов бишофитотерапии в лечении больных НАЖБП в плане восстановления функционального состояния печени, в том числе липидного спектра крови, снижения ИР, ограничения интенсификации процессов ПОЛ и уменьшения ЭД, положительного влияния на сопутствующую патологию билиарного тракта и кишечника, т. е. воздействия на основные патогенетические звенья формирования и прогрессирования печеночной патологии. Положительное влияние изучаемых лечебных факторов на атероген- ный липидный профиль, ИР и ЭД указывает на возможность снижения кардиометаболического риска у данной категории пациентов. Изучение эффективности различных методов бишофитотерапии позволило выявить особенности каждого из них, определив возможность дифференцированного подхода к их использованию. Выводы 1. Лечение больных НАЖБП с применением курсового приема внутрь водного раствора бишофита улучшает клиническое течение основного заболевания, сопутствующей патологии билиарного тракта и синдрома раздраженного кишечника с запорами (р < 0,001), способствует восстановлению функционального состояния печени, достоверному восстановлению липидного спектра крови, существенному уменьшению признаков ИР (р < 0,001) на фоне ограничения ПОЛ (р < 0,01) и тенденции к уменьшению ЭД (р > 0,05). 2. Использование электрофореза бишофита на область печени положительно влияет на клиническое течение основного заболевания и сопутствующей патологии билиарного тракта, нормализует пигментный обмен и уменьшает признаки холестаза, достоверно нормализует липидный спектр крови и уменьшает интенсификацию ПОЛ, не влияя на признаки ИР и ЭД. 3. Лечение больных НАЖБП методом внутритканевого электрофореза водного раствора бишофита достоверно уменьшает клинические проявления ге- патобилиарной патологии и синдрома раздраженного кишечника с запорами (р < 0,001), способствует восстановлению пигментного обмена, уменьшению признаков холестаза, нормализации липидного спектра крови, ликвидации признаков ИР (р < 0,001) на фоне ограничения ПОЛ (р < 0,01) и ЭД (р < 0,05).