The application of the method of pulsohemoindication for diagnostics of chronic lumbar-sacral pain syndrome

Full Text

Остеохондроз является наиболее распространенной патологией позвоночника взрослых и выявляется у 30-50% здоровых лиц поданным МРТ и КТ [1, 2]. В группе старше 60 лет в 100% случаев по данным МРТ выявляется протрузия диска, по крайней мере на одном уровне [5-7]. При сопоставлении данных МРТ со степенью тяжести болевого синдрома не обнаружено MIP-соответствий при мышечно-тонической и нейромиодистрофической формах люмбоишиалгии, взаимосвязи качества жизни у пациентов с корешковой компрессией по данным МРТ выявлено даже меньшее снижение качества жизни у пациентов с радикулопатией по сравнению с больными люмбоишиалгией без компрессии корешка [8-10]. Кроме оценки связи хронической боли в поясничной области со структурными скелетно-мышечными изменениями, не менее важно изучение и ее эмоционально-аффективных аспектов. Аффективно-мотивационный компонент включает формирование эмоций и опосредованных реакций или поведенческих актов, направленных на избавление от боли. Среди психиатрических диагнозов с понятием психогенной боли наиболее тесно связано соматоформное болевое расстройство (СБР) [11-14]. Устойчивое СБР, согласно критериям МКБ-10, диагностируется на основании следующих признаков: наличия выраженной боли, вызывающей дистресс и сохраняющейся почти постоянно на протяжении не менее 6 мес, которую невозможно адекватно объяснить физиологическими причинами процесса или соматическим заболеванием и на которую постоянно обращено внимание пациента; возникновения СБР исключительно на фоне аффективных расстройств (F30-39), расстройства соматизации, недифференцированного соматоформного или ипохондрического расстройства [15, 16]. Не менее значимым фактором в формировании хронического болевого синдрома (ХБС) поясничной области играют соматические заболевания органов среднего, нижнего этажей полости живота и малого таза, имеющих отношение к длинным мышцам спины, m. iliopsoas и тазовой диафрагме. Данные образования иннервируются из тех же спинальных сегментов, что и сами органы (Schmeiser G., Putz R., 2000; и др.), поэтому доказать их самостоятельное значение в патогенезе ХБС сложно. Так, при холецистите возможно участие печеночнопупочно-паховой или почечно-поясничнотазовых миотатических синкинезий на фоне патологии почек и органов малого таза, которые могут играть роль в формировании ХБС поясничной области [3]. Несмотря на широкое признание важности понимания синдрома хронической боли в поясничнокрестцовой области, не разработаны четкие критерии дифференциации болевого синдрома на фоне вертеброгенной патологии, тревожно-депрессивных расстройств, а также дифференциации патологии висцеральных отраженных болей [3]. С целью определения и дифференциации этиологии болевого синдрома поясничной области проведено данное исследование с использованием аппаратно-программного комплекса (АПК) электропунктур- ной диагностики по Фоллю, пульсогемоиндикации (ПГИ) и терапии "Асгард" производства Медикотехнического института "ФВД" (Москва) (см. рисунок). Была предпринята попытка создания наиболее эффективных тестов для скрининговой дифференциальной диагностики у пациентов с ХБС пояснично-крестцовой области: собственно вертеброгенного болевого синдрома, доминирующего психогенного синдрома и соматических отраженных болей с формированием ХБС пояснично-крестцовой области [4]. Измерения и диагностические тесты ПГИ базируются на принципе синхронизации двухсекундных аппликаций тестируемых нагрузок (гомеопатических препаратов, органопрепаратов, нозодов) с регистрацией параметров сосудистой и вегетативной нервной системы. Метод отличается предельной стандартизацией сбора и обработки лечебно-диагностической информации, что делает его объективным и независимым от исследователя. Он реализован в серии АПК ПГИ. В основе метода ПГИ лежит сертифицированный метод медикаментозного тестироИсследование методом пульсогемоиндикации (ПГИ). 4/2015 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ вания, базирующийся на данных оксигемометрии в нескольких отведениях, который отражает реакцию пациента на аппликации препаратов и другие раздражители изменением параметров функционирования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной систем. Оксигемометрия - метод, основанный на различии поглощения света с длиной волны 620- 680 нм гемоглобином и оксигемоглобином с соответствующим изменением оптической плотности крови. Базовой составляющей ПГИ является регистрация реакции пациента на потенцированные органопрепараты, нозоды в гомеопатических разведениях. Терапия данным прибором осуществляется с помощью аппликации медикаментозных препаратов через электромагнитную антенну. Цель исследования - выделить основные клинико-патогенетические варианты ХБС поясничнокрестцовой области висцерогенного, вертеброгенно- го, психогенного происхождения при использовании метода ПГИ, сравнить эффективность и корреляцию достоверности диагностики методом ПГИ с аналогичными показателями традиционных клинических методов диагностики (МРТ, КТ, рентгенография, УЗИ органов брюшной полости), а также провести анализ тревожно-депрессивных расстройств по шкале Занга для самооценки депрессии и по шкале Гамильтона в сравнении с тестами ПГИ (тест Сафоновой и тест, предусматривающий использование в качестве указателей группу органопрепаратов лимбической зоны головного мозга). Задачи исследования: • изучить особенности клиники и патогенеза боли у больных с ХБС пояснично-крестцовой области методом ПГИ; • методом ПГИ определить возможность выявления психологических девиаций у больных с ХБС пояснично-крестцовой области; • методом ПГИ провести дифференциальную диагностику вегетативно-висцерогенных причин ХБС и первично-вертеброгенных повреждений при ХБС пояснично-крестцовой области; • разработать принципы дифференциальной диагностики методом ПГИ вертеброгенного, висце- рогенного ХБС пояснично-крестцовой области при психосоматических и депрессивных расстройствах; • сравнить эффективность и корреляцию достоверности диагностики метода ПГИ с традиционными клиническими методами диагностики (МРТ, КТ, рентгенография, УЗИ органов брюшной полости), а также провести анализ тревожно-депрессивных расстройств по шкале Занга для самооценки депрессии и шкале Гамильтона. Научная новизна Изучена возможность реализации метода ПГИ на АПК электропунктурной диагностики, ПГИ и терапии "Асгард" в дифференциальной диагностике вер- теброгенного, висцерогенного, психогенного ХБС пояснично-крестцовой области позвоночника [4]. Впервые разработаны клинико-патогенетические критерии и шкалы диагностики вертеброгенного, висцерогенного, психогенного ХБС поясничнокрестцовой области позвоночника для применения метода ПГИ в неврологической и реабилитационной практике у пациентов с ХБС. Материалы и методы Для решения поставленных в работе задач исследовано 4 группы пациентов (всего 67): 1-я группа - 30 пациентов с ХБС пояснично-крестцовой области вертеброгенного происхождения, средний возраст которых составил 50,1±10,3 года; 2-я группа - 22 пациента с ХБС пояснично-крестцовой области на фоне СБР в сочетании с астенодепрессивным и тревожно-депрессивным расстройствами (средний возраст - 42,6±11,4 года); 3-я группа - 15 пациентов с ХБС пояснично-крестцовой области висцероген- ной этиологии на фоне хронических соматических заболеваний, таких как аднексит, холецистит, пиелонефрит, простатит (средний возраст - 45,4±11 лет); 4-я группа - 20 относительно здоровых пациентов, не предъявляющих активных жалоб (средний возраст - 30±15 лет). Все пациенты (кроме 4-й группы) находились на амбулаторном лечении в отделении восстановительной медицины КДО ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и были направлены из ЛПУ Московской области с диагнозами "хроническая вертеброгенная люмбалгия", "люмбо- ишиалгия", "компрессионная радикулопатия пояснично-крестцовых корешков". Классическое неврологическое исследование проводили всем пациентам с поясничной болью по общепринятой методике для решения диагностических задач. Неврологический диагноз формулировали с учетом Международной классификации болезней 10-го пересмотра и принятых в нашей стране клинических классификаций основных заболеваний нервной системы [2, 4]. Вертеброневрологическое исследование выполняли для диагностики и дифференциальной диагностики неврологических проявлений остеохондроза позвоночника, а мануальное тестирование - для выявления патобиомеханических изменений в области поясницы и таза, биомеханических нарушений компенсации двигательного акта; данные КТ, МРТ или рентгенографического исследования [1]. Для изучения болевого синдрома использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ), для оценки депрессии - шкалу Занга для самооценки депрессии, шкалу Гамильтона [2, 4, 9, 11]. Согласно критериям G. Waddel, проводили оценку клинических признаков неадекватного болевого поведения (НБП) [2, 9, 11, 12]. В качестве временных характеристик ХБС пояснично-крестцовой области определяли возраст дебюта болевых ощущений, частоту обострений и их длительность, тип и характер течения болевого феномена [11, 12]. Среди факторов, влияющих на изменение клиники ХБС при патологии гепатобилиарной системы, органов малого таза, нефрологической патологии, изучали данные УЗИ органов брюшной полости и малого таза, алиментарный фактор, связь с менструальным циклом у женщин, физические нагрузки [11-13]. ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ На фоне полного клинического обследования пациентов предпринимали диагностическое исследование на АПК электропунктурной диагностики по Фоллю, ПГИ и терапии "Асгард" производства Медико-технического института "ФВД" [4, 6]. Разработано 3-уровневое исследование с определением максимальной зоны нарушений в психической области, вертеброневрологической и соматической системе. Исследование психоэмоциональной сферы включало оценку методом ПГИ реакции функционирования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы на аппликацию гомеопатических препаратов лимбической системы (гиппокамп, мозолистое тело, гипоталамус, эпифиз, таламус, ретикулярная формация). Данная группа препаратов была представлена потенцией Д6. Кроме того, психоэмоциональную систему оценивали по тесту Сафоновой методом ПГИ, в основу которого положен тест Люшера [4, 6, 8, 13]. Второй уровень исследования составляли собственно гомеопатические органопрепараты поясничного отдела позвоночника (тела позвонков, нервные сплетения, передняя и задняя продольные связки, длинные мышцы спины, межпозвоночные диски, межпозвоночные суставы). Они были представлены в потенции Д6. Третий уровень исследования соответствовал соматическому исследованию пациента - реакции функционирования сердечно-сосудистой и вегетативной нервной системы на аппликацию гомеопатических препаратов органов брюшной полости и малого таза в потенции Д6 (печень, желчный пузырь, почки, мочевой пузырь, кишечник, яичники, матка и простата). При статистическом анализе клинических данных использовался критерий 2 (Statgraphics v. 2). Цифровой материал обработан статистически с использованием альтернативного, вариационного и корреляционного анализа для параметрических и непараметрических распределений. Для статистической обработки данных, полученных при анализе теста ВАШ, теста Сафоновой (ПГИ) и УЗИ применяли пакет программ Statgraphics Plus 3.0 и SPSS 9.0 for Windows. Результаты и обсуждение Частота выявления экструзий по данным МРТ во всех трех исследуемых группах достоверно не различалась. Также не выявлено связи между количеством, диаметром дисковых экструзий и интенсивностью боли, а также длительностью заболевания и частотой обострения. Не получено достоверных различий в размере и количестве экструзий при миофасциальном и мышечно-тоническом синдромах. Средняя интенсивность боли по ВАШ составила 6,03±1,7 балла и была несколько выше у пациентов 2-й группы, однако различия не достигали уровня статистической значимости. Пациенты с СБР чаще сообщали о большем числе описательных характеристик боли и имели более тяжелые регистры интенсивности. По сравнению с больными с СБР пациенты из 1-й группы достоверно реже (р < 0,05) указывали на тяжелые регистры интенсивности боли по сенсорной шкале опросника. Данные оценки психических девиаций в сторону тревожно-депрессивных и тревожно-ипохондрических расстройств по тесту Сафоновой (аналог теста Люшера, проведенный по методу оксигемометрии) в большей степени коррелировали с результатами теста по шкале Занга и шкале депрессии Гамильтона [11]. У 95% пациентов, страдающих ХБС, по шкалам Занга и Гамильтона, а также по тесту Сафоновой (метод ПГИ) выявляли депрессивный синдром (р < 0,05). Согласно результатам теста Сафоновой, проводимого методом ПГИ, у больных с СБР достоверно чаще (р < 0,05) проявлялись тревожные расстройства личности, чем у страдающих ХБС с мышечно-тоническим синдромом и больных с ХБС с хроническими соматическими болезнями. В группе больных с СБР чаще наблюдались межличностные конфликты и потребность в социальной защите. В связи с многообразием патогенетических факторов и вариантов формирования ХБС поясничнокрестцовой локализации, а также недостаточной эффективностью лечения этой группы больных весьма актуальна комплексная оценка структурно-морфологических и психологических изменений при данной патологии с целью разработки дифференцированного терапевтического подхода. Созданы тесты диагностики психологических, соматических и вертеброневрологических расстройств методом ПГИ, когда психоэмоциональная система отслеживалась по препаратам лимбической системы, представленным 6 органопрепаратами (гиппокамп, мозолистое тело, гипоталамус, эпифиз, таламус, ре- Показатели тестирования трех групп больных с ХБС методом ПГИ Показатель WW (вегетативной вариабельности ткани) 1-я группа (больные с ХБС и мышечно-тоническим синдромом) 2-я группа (больные с ХБС и СБР) 3-я группа (больные с ХБС и висцеральным болевым синдромом) Органопрепараты лимбической системы (Д6) 3,93±3,00 5,77±3,30 4,0±4,20** Тест мышечной системы (Д6) 18,93±5,51 7,07±7,40 19,53±15,00** Тест вертебральной системы (Д6) 8,86±2,30 4,67±1,60 4,0±1,9 Тест нервной ткани и сплетений 32,23±10,30 11,75±6,60 15,53±17,20* Органопрепараты органов брюшной полости (Д6) 11,21±6,7 24,23±15,6 45,11±2,3** Органопрепараты органов малого таза (Д6) 10,11±5,6 18,20±11,5 54,11±5,6* Примечание. * - р < 0,05 при сравнении 1-й группы со 2-й и 3-й группами на фоне хронических соматических болезней; - то же при сравнении с контрольной группой. 4/2015 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ тикулярная формация), вертеброневрологическая система - также по 6 органопрепаратам (тела позвонков, поясничные и крестцовые нервные сплетения, передняя и задняя продольные связки, длинные мышцы спины, межпозвоночные диски, межпозвоночные суставы) и соматический тест также включал 6 органопрепаратов (печень, желчный пузырь, почки, мочевой пузырь, кишечник, яичники, матка или простата). Отслеживали параметр ПГИ WW - вегетативной вариабельности тканей, при этом положительной реакцией считали параметры от 0,1 до 1,0 (см. таблицу). Методом ПГИ не выявлено достоверно значимых различий между 1-й и 3-й группой при анализе реакции на указатели лимбической системы и таламуса. Однако определялись статистически значимые отличия во 2-й группе страдающих СБР, что указывает на первичное психогенное звено в патогенезе боли в данной группе больных. При анализе вертеброневрологических тестов и висцеральных тестов, проведенных методом ПГИ в группе пациентов с СБР, не обнаружено статистически значимых отличий от контрольной группы (р < 0,01). Данный факт подтверждает первичную патогенетически значимую доминанту в лимбической и таламической области. Таким образом, опираясь на экспресс-тест психоэмоциональной сферы методом ПГИ (тест лимбической системы и тест Сафоновой), можно говорить о необходимости и первостепенной значимости коррекции тревожных и депрессивных расстройств данной группы больных. В ходе анализа теста Сафоновой, выполненного методом ПГИ в трех исследуемых группах, отмечен высокий уровень тревожности и социальных и межличностных конфликтов. Данный тест не выявил статистически значимых различий между группами больных, но имел достоверные отличия в контрольной группе. Он коррелировал со шкалой депрессии Занга и шкалой Гамильтона (р Методом ПГИ установлено, что у пациентов с СБР достоверно реже (р < 0,05), чем в 1-й и 3-й группах у больных с ХБС пояснично-крестцовой области и ХБС в сочетании с соматической патологией, отмечалась реакция 2-го типа теста, включающего скрининг-тест на мышцы, выпрямляющие позвоночник, поясничные и крестцовые нервные сплетения, переднюю и заднюю продольные связки, длинные мышцы спины, межпозвоночные диски, межпозвоночные суставы, что подтверждалось также неврологическими осмотром. Дисфункция крестцово-подвздошных сочленений обнаружена у 55,9% пациентов 3-й группы с соматическими заболеваниями, у 65,2% пациентов 1-й группы и у 28,6% пациентов с СБР, что коррелировало с результатами физикально- го осмотра пациентов. У больных с СБР, несмотря на наличие дисфункции крестцово-подвздошного сочленения, выявляемой в характерных клинических тестах, латерализации боли (60%), характер болевых ощущений (80%) не соответствовал паттерну боли, отмечаемому при данной патологии [12, 14]. При сопоставлении скелетно-мышечных изменений в группах больных с ХБС пояснично-крестцового отдела позвоночника методом непараметрического рангового корреляционного анализа по Спирмену выявлена статистически достоверная (р < 0,05) связь и прямая корреляция между имеющимися биомеханическими изменениями, обнаруженными в клинических мануальных исследованиях и исследованиях методом ПГИ: дисфункцией в пояснично-крестцовом отделе, напряжением длинных мышц спины, реакцией на нагрузку и движение в поясничном отделе позвоночника, а также связочного аппарата позвоночника. Статистически достоверных различий в частоте обнаружения миофасциального синдрома методом ПГИ при сравнении исследованных групп не выявлено, однако его выраженность была меньше у пациентов с СБР. Анализ реакций методом ПГИ при обследовании внутренних органов у больных 2-й и 3-й групп показал достоверное статистически значимое (р < 0,05) тестирование и выявил проблемы во внутренних органах, что может указывать на отраженные боли в 1-й группе и соматогенно индуцированный депрессивный синдром во 2-й группе. Данные ПГИ коррелировали с результатами УЗИ-исследования. После скринингового обследования методом ПГИ проводили прицельное обследование УЗ-методом внутренних органов, и была выявлена корреляция морфофункциональных отклонений в исследуемых органах (р < 0,05). На основании проведенного исследования можно с уверенностью утверждать, что болевой синдром пояснично-крестцовой области висцеральной этиологии играет важную роль в патогенезе хронической боли и трудно дифференцируется в практике клинического врача, предложенная нами скрининговая методика позволяет сузить диагностический поиск и сократить время обследования пациента, страдающего ХБС пояснично-крестцовой области позвоночника. Выводы 1. У многих пациентов с хронической болью пояснично-крестцовой локализации выявляются тревожно-депрессивные и личностные нарушения. 2. Метод ПГИ позволяет обнаружить тревожнодепрессивные расстройства при ХБС позвоночника. Этот метод коррелирует с клиническим осмотром и тестами Занга и Гамильтона, что облегчает выбор терапии. 3. В связи с многообразием патогенетических факторов и вариантов формирования ХБС пояснично-крестцовой локализации, а также недостаточной эффективностью лечения этой группы больных актуальной является комплексная оценка взаимоотношений структурных и психологических изменений при данной патологии с целью разработки дифференцированного терапевтического подхода. 4. Применение метода ПГИ в широкой клинической практике позволяет проводить дифференциальную диагностику для выявления первичного звена патогенеза хронических вертеброгенных, висцеральных и психосоматических болей пояснично-крестцовой области, а также определять индивидуальную тактику терапии. и ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 4/2015 5. Метод ПГИ для диагностики и лечения ХБС пояснично-крестцовой области можно применять в практике не только врача-невролога, но и терапевта, рефлексотерапевта, физиотерапевта, психотерапевта, а также мануального терапевта.

About the authors

Natal'ya V. Kartashova

State budgetary health facility of the Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

Email: nvk2205@yandex.ru
Moscow, Russia, 129110

O. Yu Dement’eva

State budgetary health facility of the Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

Moscow, Russia, 129110

K. S Larionov

State budgetary health facility of the Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

Moscow, Russia, 129110

M. Yu Gerasimenko

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre for Medical Rehabilitation and Balneology“, Russian Ministry of Health

N. A Tsvetkov

Moscow Medical Technical Research Institute “FVD”

References

Supplementary files