Doctors in the eyes of the relatives of stroke patients: mutual understanding and relationship

Full Text

Среди задач, которые ставит практическим врачам реальная жизнь, пока мало формализованных установленными медицинскими правилами и нормами. Одна из таких важных проблем - построение и управление профессиональными коммуникациями врачей с родственниками пациентов. На наш взгляд, это касается не только вопросов биоэтики [1], но в целом медицинской философии, понимаемой как более широкая область [2]. При этом установление приемлемых правил, разумная формализация - это вопрос, тесно связанный с эффективностью лечения и реабилитации пациентов (особенно после выписки из стационара), а также с затратами времени и средств, психоэмоциональной нагрузкой на врачей и персонал клиники. На основе практики в неврологическом отделении для больных с острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) Центральной городской больницы г. Азова - обычном клиническом подразделении в районном городе России - предпринята попытка исследовать проблему и обозначить возможные подходы к системному управлению взаимодействием врачей и родственников пациентов. Профиль отделения (ОНМК соответственно) представляет собой «острую» модель такого взаимодействия, так как в кратком временно м промежутке обсуждаются вопросы жизни и смерти, сохранности функций, прогноза будущего состояния и образа жизни пациента и его семьи. Сегодня много внимания уделяется обсуждению форм отношений врача и пациента, психоэмоциональной нагрузке на родственников пациента (например, после инсульта) [3-5] и даже финансовому бремени семьи [6]. В большинстве случаев современное обсуждение форм взаимодействия врача с пациентом во всяком случае в доступной нам отечественной литературе строится на известных антипатерналистских моделях [7], хотя в реальной практике, на наш взгляд, сегодня в стране пока больше распространены варианты патерналистской модели. Cистематические исследования в нашей стране и последующие рекомендации как выстраивать взаимодействие с семьей пациента, принимая во внимание сопутствующий стресс, частое фактическое участие родственников в реабилитационном процессе и обеспечении больного, пока или отсутствуют, или не преобразовываются в действенные практические рекомендации. Некоторым исключением можно считать, например, специальные «школы» в виде практических занятий для всех желающих, посвященных правильному уходу за людьми, перенесшими инсульт (Фонд ОРБИ - Межрегиональный фонд помощи родственникам больных инсультом). Однако и наличие таких школ само по себе не устраняет возможные сложности непосредственного общения врачей и членов семьи больного. При этом риск эмоционального выгорания специалистов, занятых помощью больным инсультом, весьма высок [8]. Следует учитывать, что из-за системы эффективных коммуникаций неверно либо недостаточно информированные, разочарованные и испытывающие стресс родственники пациентов создают значительную дополнительную нагрузку на специалистов, выясняя тех или иные интересующие их аспекты лечения и прогноза, ожидая утешения и моральнопсихологической поддержки, подавая жалобы, иногда прямо оказывая психологическое давление на персонал и т. д. Наше исследование - один из первых за последнее время отечественных примеров, направленных на изучение реальных «социальных практик» [9, 10] в естественных условиях практического здравоохранения, включающих, кроме рассматриваемой проблемы, также вопросы терапии, обеспечения, образования врачей [11] и др. Полагаем, что обобщение опыта работы с родственниками пациентов, их мнений может лежать в основе практических, разумно формализованных действий со стороны специалистов и управленцев здравоохранения, включая организационные меры, например разработку соответствующих рекомендаций. Методика Участники (выборка) В неслучайную целевую выборку вошли родственники поступивших в неврологическое отделение пациентов, непосредственно контактировавшие с врачами отделения и наиболее близкие пациенту в момент его заболевания и во время пребывания в стационаре. Все пациенты получали стандартное лечение согласно действующим нормативам и порядкам. Сроки сбора данных (проведения опроса) 1 год. Включение участников в опрос было сугубо добровольным с соблюдением современных этических норм. Направленного отбора участников по каким-либо признакам внутри отделения не осуществлялось. Исключались только родственники умерших пациентов. Доля опрошенных родственников - немногим более 10% от среднегодового числа всех пациентов отделения; получено 83 анкеты, из них 76 принятых для анализа. Отсеянные анкеты были заполнены не полностью, например родственник не успел (старался быстрее вывезти пациента при выписке) или не захотел ответить на вторую часть анкеты либо забирал пациента другой родственник (не тот, который отвечал на вопросы при госпитализации). Репрезентативность выборки, мы полагаем, здесь можно связать как с «имплицитным знанием» [12], так и с достаточно большей долей опрошенных от всего годового объема, которая могла быть еще повышена в случае принятия дополнительных условий отбора. Процедура Проводилось двухэтапное анкетирование родственников пациентов, поступивших в отделение. Первая часть анкеты заполнялась в первый или второй день после поступления, а вторая - непосредственно перед выпиской одним и тем же лицом. Ответы в заранее подготовленную стандартизованную бумажную форму записывались вручную одним из специально подготовленных ординаторов со слов родственника пациента, требовалось выбрать готовые варианты (отметить) или записать произвольную фразу. Собственно опрос выполнялся по возможности одинаково (тон голоса врача, темп, вводные фразы, др.) в достаточно комфортных для опрашиваемого условиях. Анкета Использовали бумажный носитель, 2 раздельных листа формата А4 - первая и вторая части анкеты соответственно. Первая часть оригинальной анкеты включала 13 пунктов, из них первые 6 касались общей информации: код, пол, возраст пациента, степень родства (участник анкетирования) и возраст анкетируемого. Соответственно код пациента и его характеристики указывались врачом. Пункт 7 - «Наличие опыта ухода за пациентом с ОНМК у анкетируемого» - варианты ответов: 1) профессиональный опыт (по работе); 2) семейный опыт (приходилось ухаживать); 3) инон гда помогал (а); 4) нет опыта. Пункт 8 - «Оценка анкетируемым состояния пациента-родственни- ка»: 1) критическое; 2) очень тяжелое; 3) тяжелое; 4) умеренное. Пункт 9 - «Время от начала ОНМК у пациента до обнаружения болезни и обращения за помощью»: 1) сразу же; 2) не больше часа; 3) примерно 2 ч; 4) больше 3 ч. Пункт 10 - «Способ транспортировки пациента в клинику»: 1) скорая; 2) привезли родственники; 3) привезли коллеги; 4) другое. Пункт 11 - «Оценка анкетируемым скорости доставки пациента в клинику»: 1) очень быстро; 2) быстро; 3) медленно; 4) очень медленно. Пункт 12 - «Самооценка (самочувствие) анкетируемого»: 1) нет необходимости в помощи врача или психолога; 2) желательна помощь врача; 3) желательна помощь психолога; 4) затруднения самооценки. Пункт 13 - «Знание принципов лечения пациентов с ОНМК»: 1) в общих чертах известно из интернета или книг, журналов; 2) какие-то сведения узнали у знакомых; 3) рассказали в клинике, здесь; 4) ничего не известно. Вторая часть анкеты включала 9 пунктов, из которых первый - это код пациента для опознания частей анкет. Нумерация здесь последовательная. Пункт 15 - «Оценка взаимодействия родственников с лечащим врачом»: 1) очень хорошо, отлично; 2) хорошо; 3) удовлетворительно; 4) плохо; 5) ни разу не общались; 6) не было необходимости общаться. Пункт 16 - «Насколько, на Ваш взгляд, родственникам необходимо регулярное общение с врачом или медперсоналом во время пребывания родственника в больнице?»: 1) личное общение крайне необходимо, так как это единственный источник информации о состоянии больного; 2) общение не обязательно - нужно просто ждать, как будут развиваться события (врачи сами скажут, когда что-то надо); 3) общение не нужно, так как врачи и так заняты лечебной работой, а вопросы родственников отнимают время; 4) общение необходимо, но лучше выстраивать это как-то иначе, например с помощью напечатанных оповещений или через интернет. Пункт 17 - «В каком состоянии выписывается Ваш родственник?»: 1) в очень хорошем, насколько это можно; 2) в удовлетворительном; 3) в очень плохом; 4) не знаю, не могу оценить. Пункт 18 - «Какую оценку, по 5-балльной шкале Вы бы поставили лечащему врачу?»: 1) «5»; 2) «4»; 3) «3»; 4) «2» или «1». Пункт 19 - «Вы выбрали Вашу оценку лечащего врача только по состоянию пациента или как-то иначе?» : 1) оценка врача зависит только от состояния пациента; 2) оценка врача зависит в большей степени от того, сделал ли он все, что мог; 3) оценка врача зависит в большей степени от его профессионализма и умения вести себя; 4) оценка врача зависит от того, понравился он пациенту и родственникам или нет. Пункт 20 - «Может ли быть так, что пациенту не стало лучше, но врач все равно получил от Вас высшую оценку?»: 1) да, конечно; 2) маловероятно; 3) нет, так быть не может; 4) не знаю. Пункт 21 - «Что надо улучшить в работе отделения? (можно выбрать несколько ответов)»: 1) медсестры здесь плохие, а должны быть лучше, чем сейчас; 2) не знаю, но что-то улучшать надо; 3) должно быть лучше снабжение (лекарства. оборудование); 4) все и так хорошо. Пункт 22 - «Запишите кратко пожелания родственника пациента о возможностях улучшения работы отделения (здесь также можно записать свободный ответ на предыдущий вопрос-пожелание)». Таким образом, анкета включала систему уточняющих вопросов, позволяющих рассмотреть подходы к оценке врача родственником пациента. Структура анкеты формировалась с учетом обсуждений опросного инструментария [13], а также опыта общения с членами семей пациентов. Обработка данных Подготовку электронных таблиц, расчеты и статистическую обработку осуществляли в стандартных программах MS Excel 2010 и SPSS 13. Результаты Характеристики участников опроса и пациентов В основном участники опроса были супругами или детьми пациентов (см. пункт 5 в таблице). Среди участников примерно 1/3 были лица старше 60 лет, но бо льшая часть - лица в возрасте 40-50 лет (пункт 6 в таблице). Чаще всего опрошенные не располагали опытом ухода за больными с ОНМК (в пункте 7 таблицы варианты ответов с 1 по 4 означают соответственно «профессиональный опыт (по работе)»; «семейный опыт (приходилось ухаживать ранее)»; «малый опыт (иногда приходилось помогать)»; «нет опыта»). Возраст пациентов, чьи родственники участвовали в опросе, составлял в среднем 69 ± 2 года (при a = 0,05); наиболее молодому пациенту было 47 лет, самому пожилому - 91 год. Среди пациентов было 40 женщин и 36 мужчин. Причины поступления пациентов для лечения были связаны в 55 случаях с ишемическим инсультом, в 9 - с геморрагическим инсультом, в 10 - с преходящим нарушением мозгового кровообращения; в 2 - с другой патологией. Только 2 участника опроса оценили состояние своего родственника-пациента как критическое, а большая часть - как «тяжелое» и «умеренное» (см. пункт 8 в таблице суммарных ответов), т. е. в опросе были склонны в большей степени участвовать родственники тех пациентов, у которых, как они полагали, был относительно позитивный прогноз. Примерно 4 из каждых 10 участников считали, что их собственное состояние не требует какой-либо помощи врача или психолога. Однако примерно столько же затруднились ответить, что позволяет предположить наличие «подспудно» осознаваемых или скрываемых проблем в собственном состоянии. При этом 2 из 10 опрошенных явно указывали на желательность помощи специалиста (см. таблицу ). Суммарные ответы В таблице представлены суммарные ответы родственников пациентов на обе части анкеты - число под вариантом ответа означает число участников, выбравших конкретный вариант. Пункты, связанные с кодировками и общими данными, здесь пропущены (см. описание методики). Произвольные ответы (пункт 22) включали только позитивные характеристики, например: «врачи и обслуживающий персонал делают все возможное для И Суммарные ответы анкетируемых - выбор готовых вариантов ответов № пун- Выбор варианта ответа/число ответов Вопросы анкеты 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Первая часть Жена Муж Сын Дочь Мать Отец Брат Сестра Иное 18 11 7 26 6 15-20 Возраст анкетируемого (родственника пациента), годы 21-30 4 31-40 13 41-50 22 7 Наличие опыта ухода за пациентом с ОНМК у анкетируемого 4 14 12 46 8 Оценка анкетируемым состояния пациента-родственника 2 12 30 32 9 Время от ОНМК у пациента до обнаружения болезни и обращения за помощью 31 20 14 11 10 Способ транспортировки пациента в клинику 69 3 0 4 11 Оценка анкетируемым скорости доставки пациента в клинику 37 36 3 0 12 Самоценка (самочувствие) анкетируемого 30 15 2 29 13 Знание принципов лечения пациентов с ОНМК 11 2 20 43 Вторая часть 15 Оценка взаимодействия родственников с лечащим врачом 33 34 9 0 16 Насколько, на Ваш взгляд, родственникам необходимо регулярное общение с врачом или медперсоналом во время пребывания родственника в больнице? 67 10 0 0 17 В каком состоянии выписывается Ваш родственник? 19 50 1 6 18 Какую оценку по 5-балльной шкале Вы бы поставили лечащему врачу? 44 29 3 0 19 Вы выбрали оценку лечащего врача только по состоянию пациента или как-то иначе? 14 29 32 1 20 Может ли быть так, что пациенту не стало лучше, но врач все равно получил от Вас высшую оценку? 32 21 8 15 21 Что надо улучшить в работе отделения? 1 9 2 64 5 Родственник 2 14 0 0 > 60 23 2 0 10 0 Примечание. Формулировки вариантов ответов представлены в описании методики. выздоровления пациентов»;«пожелания процветания, успехов, терпения в нелегкой профессии»; «низкий поклон»; «все хорошо»; «всем большое спасибо»; «хороший коллектив, все понравилось»; «большая благодарность за внимание и понимание всего»; «в принципе все устраивает»; «спасибо за лечение»; «спасибо огромное всему медперсоналу, особенно лечащему врачу»; «удивлен наличием препаратов»; «была приятно удивлена обеспечением отделения необходимыми препаратами, наличием противопро- лежневых матрацев, функциональных кроватей, а также уважительным, добрым и отзывчивым медперсоналом, обладающим высокопрофессиональными качествами, компетентным подходом к пациентам». Вероятно, на объяснение могло повлиять также то. что потенциально недовольные родственники могли проигнорировать опрос в целом (только добровольное участие) или пропустить этот пункт. Наиболее частые фразы - «большое спасибо» и «все хорошо». Актуальность взаимодействия родственников пациента с врачом В ответ на прямой вопрос (пункт 16) перед выпиской подавляющее большинство опрошенных (67 из 76) выбрали вариант о безусловной необходимости общения с лечащим их родственника-пациента врачом. Остальные (10 из 76) выбрали «пассивный» режим, когда врачи сообщат актуальную информацию, т. е. также подтвердили необходимость коммуникации. Актуализация ранее им известной и поиск новой информации об ОНМК, в том числе непосредственно в клинике, почти половиной участников еще при поступлении их родственника в стационар (пункт 13), на наш взгляд, также следует расценивать как особую заинтересованность семьи в профессиональных коммуникациях, т. е. во взаимодействии со специалистами. Характеристика врача родственниками пациента Простая оценка врача по 5-балльной шкале практически всеми опрошенными составила «5» и «4» (см. пункт 18 в таблице ). Однако уточняющий вопрос (пункт 19) показал, что такая единодушная позитивная оценка врача не всегда может быть объективна: примерно 2 из каждых 10 участников указали, что оценка врача зависит только от состояния пациента. При этом большая часть опрошенных все-таки выбрала более рациональные, по нашему мнению, варианты ответов, связывающие оценку врача в большей степени с его самоотдачей и профессионализмом. Мы считаем, что на правомерность такой трактовки также указывает отсутствие значимых линейных связей между оценкой состояния пациента при выписке (пункт 17) и оценкой врача участниками опроса. При менее четких оценках врача (пункт 15), основанных на словесных определениях и более ориентированных (по формулировке вопроса) на социально-коммуникационную функцию, было получено большее «хороших» оценок, чем «отличных», против преимущественно «пятерок» в пункте 18. Иными словами, участники, как можно заключить, дифференцировали профессионализм и самоотдачу врача от его коммуникативности. Тем не менее при уточняющем вопросе о связи состояния пациента с оценкой врача 44 из 76 опрошенных выбрали ответы, которые в определенной степени опровергают постоянную объективность большой доли участников в отношении доктора (см. суммарные ответы на вопрос 20 в таблице ), т. е. влияние состояния пациента на мнение родственников о враче может быть весьма велико независимо от предпринятых усилий, профессионализма и самоотдачи. Это логично объяснить стрессовым состоянием семьи (см. пункт 12). Вместе с тем остальные 32 из 76 участников указали, что исход лечения не повлиял бы на их оценку врача. Обсуждение Какие практические формы построения эффективных коммуникаций между врачами и членами семей лежащих в клинике пациентов могут быть достаточно хорошо формализованы? На наш взгляд, в данном случае актуальны вполне привычные и доступные сегодня, но не используемые либо мало используемые инструменты, например предоставление подписки для зарегистрированного представителя пациента на ежедневные индивидуальные информационные бюллетени о состоянии больного и принимаемых мерах, предстоящих процедурах. Такие бюллетени могли бы предоставляться в печатном виде, в виде электронных сообщений или SMS. Полагаем, что содержание и структура такого бюллетеня могут быть достаточно подробными и связанными с внутренним документооборотом, а сама процедура подготовки информации и передачи данных автоматизирована. Другой пример - создание адекватной «горячей линии» с доступом к актуальной информации по паролю (сегодня многие родственники пациентов не могут получить требуемую ими информацию, так как сотруднику больницы не всегда ясно, кто звонит и имеет ли он право доступа к личным данным). Хорошим шагом, по нашему мнению, было бы наличие в клинике специального штатного помещения для родственников тяжелобольных, в котором бы присутствовал штатный психолог, ориентированный на работу с членами семей пациента и располагающий доступом к медицинским данным. В этом случае снималась бы дополнительная нагрузка на лечащего врача или заведующего отделением. В таком помещении также могли бы проводиться и специальные «брифинги» дежурного врача. Участие членов семей пациентов в профильных школах по уходу за больными и мерам домашней реабилитации также было бы более легким благодаря ранней организации, большей системности работы с ними как с выделенной категорией участников медицинского события (болезни родственника). Возможно, здесь могли бы при необходимости оказываться и консультации, связанные с финансовыми и юридическими вопросами. Речь идет о хорошо известных и обсуждаемых мерах, но слабо внедренных в реальную практику. Соответственно предметом обсуждения для организаторов здравоохранения являются не только набор потенциально полезных мер и инструментов, но и экономические, организационные возможности клиники, так как сегодня любое действие сотрудника лечебно-профилактического учреждения должно быть «вписано» в сложный контекст, включающий, кроме вопросов непосредственного лечения, например вопросы соответствия каким-либо стандартам, этическим нормам и т. д. Однако самым важным остается здоровье пациента. По этому поводу уместно процитировать классика социологии Питирима Сорокина [14]: «Любая социокультурная система пока она существует и функционирует беспрерывно порождает последствия, которые являются результатами не внешних факторов, а существования и жизнедеятельности самой системы», т. е. в условиях усложняющихся форм социального взаимодействия необходимо помнить о свойствах сложных социальных систем и главных целях, для которых создавалась система здравоохранения. В этой связи те меры, которые будут приводить к улучшению системы общественных коммуникаций и обеспечению благоприятной морально-психологической атмосферы, в частности в здравоохранении, следует считать наиболее правильными и исходя именно из этого определять приоритеты и степень «выгодности» и «полезности» конкретных способов работы. Заключение Проведенное изучение мнений родственников пациентов (отделение ОНМК) указывает на то, что оценка качества работы врача может быть не всегда основана только на его профессионализме и самоотдаче, что можно связать с испытываемым родственниками больного стрессом. В свою очередь понимание высокого качества работы врача может способствовать его высокой оценке даже при неблагоприятном исходе для пациента. Одним из важных элементов создания и поддержания благоприятной психологической и информационной среды является наличие эффективных коммуникаций специалистов с семьей пациента. Необходимость таких коммуникаций в той или иной форме подчеркивается всеми опрошенными. Разработка разумных рекомендаций, типовой системы или вариантов того, как именно выстраивать отношения с родственниками пациентов, полагаем, будет способствовать благоприятной рабочей атмосфере и уменьшению психоэмоционального напряжения среди членов семей больного и сотрудников лечебно-профилактического учреждения.

About the authors

A. A Aidinov

Municipal budgetary healthcare facility “Azov Central City Hospital”

Oleg V. Kubryak

Federal state budgetary institution of science “P.K. Anokhin Research Institute of Normal Physiology”

Email: o.kubryak@nphys.ru
Moscow

A. V Kholodny

Municipal budgetary healthcare facility “Azov Central City Hospital”

P. Yu Lekomtsev

Municipal budgetary healthcare facility “Azov Central City Hospital”

M. A Zubko

Municipal budgetary healthcare facility “Azov Central City Hospital”

Yu. V Plyasova

State budgetary healthcare facility “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

Moscow

References

Supplementary files