Change of state of the microcirculatory system in the patients presenting with chronic endometritis under the influence of contrast massage

Full Text

Хронические воспалительные заболевания женских половых органов продолжают занимать одно из ведущих мест, в структуре гинекологических заболеваний, нарушающих репродуктивную функцию женщин. Они характеризуются длительным и упорным течением, ведут к стойкому нарушению генеративной функций, являясь причиной бесплодия, неудачных попыток экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и невынашивания беременности. Для удачной имплантации необходима адекватная перфузия матки и эндометрия. Длительная и часто бессимптомная персистенция инфекционных агентов в эндометрии приводит к выраженным изменениям в структуре ткани, нарушению баланса про- и антиангиогенных факторов в эндометрии, препятствуя нормальной имплантации и плацентации, формируя патологический ответ на беременность. В виду постоянного присутствия повреждающего агента, в ткани не происходит завершения заключительной фазы воспаления - регенерации, нарушается тканевый гомеостаз и формируется целый каскад вторичных повреждений. Нарушение микроциркуляции в эндометрии приводит к ишемии и гипоксии ткани. Активированные макрофаги в очаге воспаления являются источником активных форм кислорода и перекиси водорода, которые в свою очередь запускают процесс перекис- ного окисления липидов и повреждают клеточные мембраны [1-3]. Еще более актуальны вопросы репродуктивного здоровья в группе женщин позднего репродуктивного возраста, в связи с растущей тенденцией смещения повозрастного коэффициента рождаемости на территории РФ в сторону поздних возрастных групп. В этом периоде расстройства микроциркуляции чаще сопровождаются изменениями вегетативной регуляции, усугубляются нарушениями в системе гемостаза и принимают системный характер [1, 4]. Оценка состояния микроциркуляции при различных заболеваниях органов малого таза имеет большое значение в клинической практике акуше- ров-гинекологов. Для оценки состояния микроциркуляции крови в последние годы широко применяется неинвазивный метод лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ). Методика позволяет оценить функциональное состояние микроциркулляции с возможностью измерять перераспределение эритроцитов, их скорость в сосудах микроциркуляторного русла, зависимость этих процессов от фазности и синхронности функционального состояния эндотелия, собственных вазомоторных колебаний сосуда, определяющих его тонус, состояния приносящего и отводящего звена. При помощи ЛДФ становится возможным получить большое количество измерений (тысячи в минуту), провести их регистрацию и автоматизировано обработать в режиме реального времени. Технически, доставка лазерного излучения к ткани и прием отраженного лазерного сигнала в лазерных флоуметрах, осуществляются непосредственно с помощью датчика в виде волоконного световодного зонда. Объем зондируемой ткани определяется оптическими параметрами световода и составляет около 1 мм3. Исследование ЛДФ преследует цель оценить микроциркуляцию как на системном, так и на локальном уровне [1, 4-6]. Общим отличительным свойством лечебного массажа по сравнению с действием лекарственных препаратов является способность активизировать реакции целого организма. В основе механизма неспецифического действия холода лежит способность оказывать комплексное активирующее влияние на функциональные системы, которые трансформируют местные реакции на уровень целого организма, активизируя его резервные возможности [7-9]. Системный подход к изучению микроциркуляции до и после проведения контрастного массажа представляет большой научный и практический интерес для акушеров-гинекологов, так как при хроническом эндометрите происходят изменения молекулярнобиохимических процессов тканей на функциональном и структурном уровне. Женщины в позднем репродуктивном возрасте оказываются в данном случае актуальным объектом исследования и с демографических позиций и с точки зрения комплекса патогенетических механизмов формирования данного заболевания [9, 10]. Цель исследования - изучение динамики процессов микроциркуляции у женщин позднего репродуктивного возраста с хроническим эндометритом под влиянием контрастного массажа. Материалы и методы С целью обоснования эффективности применения методики контрастного массажа в комплексной программе лечения женщин позднего репродуктивного возраста в амбулаторных условиях обследованы 38 женщин позднего репродуктивного возраста, об- 24% 47% 29% М-эхо норма, снижение кровотока в сосудах матки Гипоплазия эндометрия, нормальные показатели кровотока в сосудах матки Гипоплазия эндометрия, снижены показатели кровотока в сосудах матки Распределение обследуемых в зависимости от толщины эндометрия и характера кровотока в сосудах матки ратившихся в гинекологическое отделение Центра с диагнозом хронического эндометрита (МКБ N71.1), для консервативного лечения. Средний возраст пациентов составил 38 ± 2.4 года. Лечебно-оздоровительные мероприятия включали в себя курс из 10 процедур, выполняемых через день. Контрастный массаж проводился по методике проф. О.Ф. Кузнецова и был основан на сочетании применения холода и тепла в единой процедуре контрастного массажа. Процедура представляет собой применение отдельных приемов ручного массажа (растирание, разминание) и криомассажа с помощью криопакетов температурой от -23 до -21оС области живота и пояснично-крестцовой области, норма 10, через день, начиная с 5-7-го дня менструального цикла. Для исследования были применены методы и методики оценки функционального состояния организма обследуемых женщин включающие биохимическое, гормональное обследование, оценку состояния гемостаза. Общеклиническое обследование включало общий анализ крови, биохимическое исследование крови (общий белок, креатинин, мочевина, глюкоза, кальций, общий холестерин, липопротеиды низкой и высокой плотности), показатели гемостаза крови (тромбоциты, протромбиновый индекс, активированное время кальцификации, АЧТВ, фибриноген), гормональное исследование крови (ФСГ, ЛГ, про- лактин, эстрадиол, прогестерон, ТТГ, свободный Т4, 17-ОН-прогестерон, ДГАС, тестостерон). Трансвагинальная эхография проводилась дважды в менструальном цикле - сразу после завершения менструации (6-8 день менструального цикла) и во второй фазе менструального цикла (на 5-7 день после овуляции, что чаще соответствовало 20-22-му дню менструального цикла). Допплерометрия сосудов матки, при наличии признаков произошедшей овуляции, проводилась на 20-22-й день менструального цикла. Обязательным требованием для проведения исследований было применение барьерной контрацепции в текущем менструальном цикле. Таблица 1 Коэффициенты корреляции (г) между показателями, полученными с помощью методики лазерной допплеровской флоуметрии и допплерометрии при УЗ-сканировании Тип нарушения микроциркуляции 1-й вариант (М-эхо 10,1 ± 0,4 мм, IR радиальн. арт. 0,64 ± 0,01) 2-й вариант (М-эхо 6 ± 0,6 мм, IR радиальн. арт. 0,59 ± 0,01) 3-й вариант (М-эхо 7 ± 0,2 мм, IR радиальн. арт. 0,83 ± 0,01) Гиперемическо-застойный (ПМ 23,5 ± 0,83 пф. ед.) 0,68 0,61 0,12 Спастический (ПМ 5,6 ± 0,78 пф. ед.) 0,25 0,31 0,72 Для проведения ЛДФ был применен отечественный аппарат ЛАКК-01. При анализе ЛДФ-граммы оценивались статистические средние величины перфузии тканей (показатель микроциркуляции - ПМ) и амплитудно-частотные характеристики колебаний кровотока. ПМ характеризует общий микрососуди- стый кровоток. Он пропорционален скорости движения эритроцитов, величине гематокрита в микрососудах и количеству функционирующих капилляров в исследуемом участке кожи. Другой важной характеристикой потока эритроцитов является о (в пф. ед.) среднее квадратическое отклонение, которое отражает усредненную колебаемость потока эритроцитов (временную изменчивость микроциркуляции, флакс, flux). В ходе исследования также проводилось нормирование показателей амплитуды каждого ритма по уровню ЛДФ сигнала (ПМ): А/ ПМ • 100% и к ртма величине его максимального разброса (о): А /о • J" J" V / ритма 100%, которое характеризует состояние активных и пассивных механизмов микроциркуляции. Благодаря амплитудно-частотному анализу ЛДФ-грамм с применением математического аппарата Фурье определяли вклад отдельных механизмов регуляции кровотока. Для оценки линейной корреляционной связи между исследуемыми признаками использовался статистический параметрический метод расчета коэффициента Браве-Пирсона (г), оценивающий степень, силу и тесноту взаимозависимых параметров. В работе применена общая классификация корреляционных связей по Э.В. Ивантер, А.В. Коросову (1992): сильная, или тесная при коэффициенте корреляции r > 0,70, средняя при 0,50 < r < 0,69, умеренная при 0,30 < r < 0,49, слабая при 0,20 < r < 0,29, очень слабая при r<0,19. Полученные результаты исследования обрабатывались с помощью программного обеспечения Statistica 6.0 методами с использованием корреляционного анализа. Результаты и обсуждение По данным ультразвуковой допплерометрии сосудов матки регистрировались параметры маточных, радиальных, базальных и спиральных артерий, а также аркуатных артерий, которые выполняют функцию шунтов и участвуют в перераспределении крови в матке. Было отмечено отсутствие визуализации кровотока в базальных артериях матки в 28% и в спиральных артериолах в 98% наблюдений. Толщина эндометрия, в большинстве случаев, оставалась на уровне нижней границы нормы. В ходе исследования, были установлены три основных варианта координации состояния эндометрия и кровотока (см. рисунок). При первом варианте патологии М-эхо соответствовало предимплантационным нормативам и составляло 10,1 ± 0,4 мм. Отмечалась «незрелость» (несоответствие структуры эндометрия фазе менструального цикла) эндометрия (63%). Сниженные показатели кровотока в сосудах матки отмечены преимущественно в радиальных, базальных и спиральных артериях, причем в 26% случаев визуализация базальных артерий была невозможна, а в 88% случаев - невозможна визуализация спиральных артерий. Диаметр желтого тела составлял 16 ± 1 мм, индекс резистентности в сосудах желтого тела - 0,50 ± 0,01. Второй вариант характеризовался тонким эндометрием (6 ± 0,6 мм) и нормальными показателями кровотока в сосудах матки, структурное соответствие ультразвуковой степени «зрелости» эндометрия секреторной фазе менструального цикла отмечено в 100% случаев. Визуализацию спиральных артерий не удалось провести в 42% случаев. Диаметр желтого тела составлял 18 ± 1,8 мм, индекс резистентности в его сосудах - 0,4 ± 0,10. Третий вариант представлял собой группу пациенток, у которых толщина эндометрия составляла 7 ± 0,2 мм, были снижены показатели кровотока в сосудах матки преимущественно в радиальных, базальных и спиральных артериях, причем в 48% случаев визуализация базальных артерий была невозможна, а в 82% случаев - невозможна визуализация спиральных артерий. Структурная характеристика эндометрия соответствовала секреторной фазе в 42% случаев. Диаметр желтого тела составлял 21 ± 2,5 мм, индекс резистентности в сосудах желтого тела - 0,50 ± 0,01. По данным ЛДФ были выявлены нарушения микроциркуляции, которые дополнили результатами допплерометрии. При сочетании либо структурных изменений эндометрия, не сопровождающихся изменением кровотока сосудов матки, либо изменений допплерометрических параметров без структурного компонента в основном имелись нарушения общей микроциркуляции по гиперемическо-застойному типу (72%), в то время как сочетание структурных изменений эндометрия со сниженным кровотоком, как правило, сопровождалось изменениями по спастическому типу микроциркуляции (28%). Коэффициенты корреляции между данными ЛДФ (показателем микроциркуляции) и допплерометриче- скими параметрами кровотока маточных артерий (IR, PI, S/D) определили высокий и средний уровень связи в представленных группах исследования (табл. 1). У пациенток с гиперемическо-застойным типом микроциркуляции отмечался сниженный тонус ар- териол (119,8% ± 3,7), наблюдалось изменение капиллярного кровотока (ACF/o • 100% - 56,29% ± 1,8). Также выявлены застойные явления в венулярном звене микроциркуляторного русла (92,7% ± 1,7). Отмечалась монотонная ЛДФ-грамма с высоким показателем микроциркуляции (ПМ 23,5 ± 0,83 перф. ед.) У больных со спастическим типом микроциркуляции отмечался увеличенный тонус артериол (167,5 % ± 2,8). Регистрировался монотонный тип ЛДФ-граммы с низким показателем микроциркуляции (ПМ 5,6 ± 0,78 перф. ед.). При оценке гормонального профиля снижение уровня прогестерона в периферической крови до 3.5 ± 0,8 пмоль/л отмечено в 42% случаев, нормальный уровень прогестерона (42 ± 5,0 пмоль/л) - в 58%. Умеренная гиперпролактинемия была установлена в 13% наблюдений, яичниковая форма гиперан- дрогении - в 18%, надпочечниковая форма гиперан- дрогении - в 3% случаев, смешанная форма гипер- андрогении - в 3%. Оценка показателей системы гемостаза включала определение концентрации фибриногена, активированного времени рекальцификации, активированного частичного тромбопластинового времени, протром- биновый индекс. Проведенный анализ показал наличие умеренной гиперкоагуляции в 37% наблюдений, 63% наблюдений показатели системы гемостаза соответствовали нормативам. Признаков гипокоагуляци и гипофункции тромбоцитов выявлено не было. При оценке эффективности контрастного массажа методом лазерной допплеровской флоуметрии выявлено, что после курса лечения у пациенток с гиперемическо-застойным типом микроциркуляции увеличился изначально сниженный тонус артериол со 119,8 ± 3,7 до 132,1 ± 3,9% (р < 0,05). Наблюдалось улучшение капиллярного кровотока -ACF/o • 100% изменился с 56,29 ± 1,8 до 44,15 ± 1,2% (р < 0,001). Также выявлено уменьшение застойных явлений в венулярном звене микроциркуляторного русла с 92,7 ± 1,7 до 69,3± 2,1% (р < 0,001). У больных со спастическим типом микроциркуляции после курса лечения снизился увеличенный тонус артериол со 167.5 ± 2,8 до 142,5 ± 3,1% (р < 0,001). Кроме того, после лечения улучшилось качество жизни пациенток (оценка по опроснику SF- 36). Улучшился физический компонент здоровья (до 81,4 ± 4,6 после 94,4 ± 5,1; р < 0,05) по параметрам физическое функционирование, общее здоровье и психический компонент (до 40,1 ± 5,6 после 50,1 ± 6,5; р < 0,05), по параметрам жизнеспособность, социальное и эмоциональное функционирование. По тестам САН и Спилбергера-Ханина отмечалось достоверное улучшение самочувствия (до 4,2 ± 1,2 после 5,4 ± 1,6; р < 0,05) и ситуативной тревожности (до 30,5 ± 6,3 после 18,2 ± 7,5; р < 0,05). Заключение Установлена высокая частота снижения кровотока в микроциркуляторных сосудах матки у женщин с хроническим эндометритом, которая не всегда сопровождается изменениями ультразвуковой картинки матки и не сопровождается УЗИ-данными гипоплазии эндометрия. Результаты допплеровской флоуметрии и гемостазиологического обследования до и после лечения выявляли достоверные признаки снижения периферического вазоспазма и косвенные признаки повышенной адгезивно-агрегационной активности форменных элементов крови. При оценке эффективности применения контрастного массажа выявлено улучшение показателей допплеровской флоуметрии, достоверное улучшение общей микроциркуляции и при гиперемическо-застойном, и при спастическом характере вазомоторных отклонений периферического звена. ЛИТЕРАТУРА

About the authors

Aja Kh. Gaidarova

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneotherapeutics”, Russian Ministry of Health

Email: gaydarova88@mail.ru
121009, Moscow, Russia

N. V Kotenko

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneotherapeutics”, Russian Ministry of Health

121009, Moscow, Russia

D. B Kul’chitskaya

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneotherapeutics”, Russian Ministry of Health

121009, Moscow, Russia

A. Yu Sycheva

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneotherapeutics”, Russian Ministry of Health

121009, Moscow, Russia

T. Yu Tarasova

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneotherapeutics”, Russian Ministry of Health

121009, Moscow, Russia

References

Supplementary files