The effectiveness of bilateral phototherapy of neonatal jaundice and the factors influencing its severity

Full Text

Желтуха новорожденных (неонатальная желтуха или конъюгационная гипербилирубинемия) является одним из частых симптомов в периоде новорожден- ности и регистрируется у 65-85% доношенных и 70-95% недоношенных детей [1]. В последние годы отмечена тенденция к более длительному (затяжному) течению конъюгационной желтухи у практически здоровых детей, получающих не только грудное, но и смешанное или искусственное вскармливание. Продолжительность желтухи нередко переходит границы первого месяца жизни. При любом генезе желтухи обращают на себя внимание не только длительно выявляемые высокие уровни непрямой гипер- билирубинемии, но и сопутствующее им повышение концентрации прямого билирубина в сочетании с пороговыми значениями печеночных ферментов [2-4]. Возможно, указанный патоморфоз неонатальных желтух связан с общим ухудшением состояния здоровья и питания беременных женщин, с распространением вредных привычек (особенно курением), экологическим неблагополучием, субклиническим йодным дефицитом, характерным для многих регионов страны, инфекциями и другими факторами, нарушающими созревание гепатоцитов плода, особенностями били- рубинового обмена у новорожденных [4-6]. До настоящего времени не выявлены критерии, по которым можно было бы предположить патологическое течение гипербилирубинемии, развитие грозного осложнения ядерной желтухи для доношенных и недоношенных детей, с наиболее частыми ее последствиями - грубыми церебральными нарушениями, глухотой, слепотой [3, 5, 6]. Несмотря на многолетний период клинических экспериментов и исследований, неонатальная гипер- билирубинемия продолжает быть терапевтической дилеммой для практикующих врачей. Вопрос о максимальном безопасном уровне билирубина для здорового доношенного малыша также остается открытым и вносит свои коррективы в тактику лечения. Фототерапия в настоящее время - это наиболее широко используемый метод консервативного лечения конъюгационных гипербилирубинемий новорожденных, эффективность которого не вызывает сомнений с точки зрения принципов доказательной медицины. Фототерапия как метод лечения гипербилирубине- мий с повышенным уровнем непрямого билирубина была предложена в 1958 г. Р.Дж. Кремером и соавт. и с тех пор широко используется в практической не- онатологии. Рядом авторов проведено сравнительное изучение воздействия света с различными диапазонами длин волн на кинетику и элиминацию билирубина. Установлены оптимальные значения синего света с длиной волны 450-485 нм [5-7]. Ведется поиск новых технических и методических ресурсов для повышения терапевтической эффективности фототерапии. Так, появившийся в последние годы аппарат АФТ-"Светоняня" позволяет облучать ребенка как с одной стороны (световой поток направлен сверху - стандартная методика), так и с двух сторон (сверху и снизу через прозрачное дно пластикового кувеза) [8]. Целью исследования явились оценка факторов риска возникновения тяжелых, пролонгированных желтух новорожденных и оценка эффективности применения двусторонней фототерапии аппаратом АТФ - " Светоняня" при ведении таких новорожденных. Материалы и методы В исследовании принимали участие 175 доношенных новорожденных детей, поступивших в неонатальный стационар с направительным диагнозом: неонатальная желтуха. Всем детям было проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование. Из исследования были исключены дети с гемолитической и механической желтухой, желтухой инфекционного генеза. Таким образом, в исследовании участвовали доношенные дети с конъюгационной желтухой. Все дети были разделены на 2 группы. Основную группу составили 125 новорожденных детей, которые получали двустороннюю фототерапию аппаратом АТФ-"Светоняня" (регистрационное удостоверение Минздрава РФ № ФСР 2010/07820 от 18.05.2010 г., производитель - ООО "ТРИМА" Саратов). Светодиодные плафоны- облучатели располагались над ребенком и под ним. Группу контроля составили 50 новорожденных детей, которые получали фототерапию с помощью той же установки с использованием только верхнего плафона - стандартная методика фототерапии. Аппарат АФТ-"Светоняня" представляет собой мобильную стойку с двумя плафонами-облучателями, позволяющими проводить процедуру фототерапии как одним облучателем (верхним или нижним), так и обоими сразу (см. рисунок). Размер эффективной зоны облучения от верхнего облучателя не менее 450x250 мм. Размер эффективной зоны облучения от нижнего облучателя не менее 350x200 мм. Воздействие осуществляется в диапазоне длины волны 470 нм (синяя область спектра) под контролем уровня билирубина в крови ребенка. Фототерапия всем детям проводилась круглосуточно, с интервалами на кормление ребенка в течение 2-5 сут. Верхний плафон при проведении фототерапии размещался на расстоянии 100-120 см от ребенка. Нижний плафон (в случае двустороннего облучения) не менее 5 см от дна кувеза. Показанием для назначения фототерапии являлась концентрация билирубина более 250 мкмоль/л. Критерием прекращения фототерапии являлось снижение уровня непрямого билирубина в крови ниже уровня проникновения через гематоэнцефалический барьер. Контроль билирубина осуществлялся ежедневно, сравнивался уровень снижения билирубина в двух Аппарат АТФ "Светоняня". 1 - верхний плафон; 2 - нижний плафон; 3 - прозрачный кувез. группах, контроль общего анализа крови был проведен при поступлении в стационар и выписке из него. Для определения различий между группами обследуемых использовались методы вариационной статистики (программа XLStatistica): t-критерий Стьюдента и точный критерий Фишера, Спирмена. Различия считались достоверными при р < 0,05. Оценка факторов риска развития пролонгированной тяжелой гипербилирубинемии проведена с использованием критериев доказательной медицины, а именно риск развития желтухи при наличии и в отсутствие фактора риска (ФР), относительный риск (ОР), шансы развития заболевания (ШРЗ) при наличии ФР, отношение шансов (ОШ) [9]. ОР - отношение частоты изучаемого исхода (наличие желтухи) среди лиц, имеющих тот или иной ФР в изучаемой группе к частоте отсутствия исхода (отсутствие выраженной желтухи) у лиц имеющих аналогичный фактор риска из группы сравнения. Сравнение проводили по результатам изучения из медицинских карт выписки родильных домов 150 женщин при соблюдении условий рандомизации выборки. ОШ показывает во сколько раз вероятность неблагоприятного исхода выше, чем в группе сравнения. Результаты. Все дети поступили в стационар с педиатрического участка в возрасте 10,2 ± 0,5 дня и были выписаны в возрасте 24 ± 0,95 дня. При анализе медицинской документации (выписки из родильных домов) нами проанализированы факторы, влияющие на возникновение, пролонгированное течение и тяжесть гипербилирубинемии новорожденных. Установлено, что наиболее высокие значения билирубина у новорожденных наблюдались (в порядке убывания) при наличии гестоза у матери во 2-й половине беременности, эндокринной патологии матери (чаще дисфункция щитовидной железы), первой группы крови матери, мужском поле ребенка, низкой оценке по шкале Апгар на 1-й минуте, уровне билирубина в пуповинной крови > 50 мкмоль/л, артериальной гипертензии у матери и массе ребенка < 2,5 кг (табл. 1). Наиболее высокие риски развития желтухи оказались у матерей, перенесших гестоз (66,4 %), имеющих эндокринную патологию в виде гипер- или гипотиреоза (63,1%), первую группу крови (59,6%). Менее значимыми (риск < 50%) оказались пол ребенка, низкая оценка по шкале Апгар, высокий уровень билирубина в пуповинной крови, артериальная гипертензия матери и низкая масса ребенка. Уровень общего билирубина и его фракций при поступлении был значительно повышен в обеих группах исследования (табл. 2). На фоне проводимого лечения уровень билирубина в различных группах снижался разными темпами. В основной группе исследования темп снижения составлял 25 мкмоль/л и более в сутки, в то время как в группе контроля он не превышал 15 мкмоль/л (р < 0,05). Темпы снижения уровня билирубина в основной группе позволили прекратить фототерапию всем детям в течение 48- 56 ч после ее начала, в то время как в группе контроля дети получали фототерапию от 72 до 120 ч. Соответственно, сроки пребывания в стационаре для детей основной группы были на 2 ± 0,5 дня короче. Таблица 1 Риск развития пролонгированной тяжелой желтухи в зависимости от наличия различных факторов риска Фактор Риск, % ОР ШРЗ ОШ р Гестоз 2-й половины беременности 66,4 5,41 1,49 8,64 0,034 Эндокринная патология матери 63,1 4,82 2,15 6,36 0,046 Первая группа крови матери 59,6 3,85 0,75 5,28 0,014 Пол ребенка (м.) 54,8 3,07 0,62 5,64 0,037 Оценка по шкале Апгар на первой минуте < 5 баллов 42,3 2,81 0,58 5,19 0,003 Уровень билирубина в пуповинной крови > 50 мкмоль/л 38,2 2,54 0,34 4,47 0,032 Артериальная гипертензия матери 35,1 2,31 0,26 3,26 0,04 Масса ребенка < 2,5 кг 28,8 1,85 0,18 2,84 0,002 Как известно, при конъюгационных гипербилиру- бинемиях происходит накопление свободного билирубина, который в определенных концентрациях и условиях (гипоксия, ацидоз, незрелость) проявляет себя нейротоксичностью. Неконъюгированный билирубин снижает поглощение кислорода тканями и синтез АТФ, тормозит транспорт электронов в дыхательной цепи, нарушает обмен веществ в мозге, снижает уровень фосфокре- атинина - одного из основных энергетических субстратов мозга, способствует возникновению отека с тяжелым внутриклеточным ацидозом в нейронах. Поэтому длительность непрямой гипербилирубине- мии и темпы снижения билирубина значительно влияют на качество жизни пациента в будущем. Фототерапия в настоящее время нередко сочетается с ин- фузионной терапией. Показанием для ее назначения является неполучение ребенком долженствующего суточного объема жидкости, в том числе и с питанием. В основной группе исследования инфузию получали 18,4% детей, в контрольной группе - 36% Таблица 2 Показатели уровня билирубина в сыворотке крови у новорожденных (М ± т) Показатель Основная группа Группа контроля Поступление: прямой билирубин, мкмоль/л 7,0 ± 0,3 7,0 ± 0,2 непрямой билирубин, мкмоль/л 276,0 ± 15,0 278,0 ± 13,6 Через сутки после назначения фототерапии: прямой билирубин, мкмоль/л 6,1 ± 0,3 6,9 ± 0,2 непрямой билирубин, мкмоль/л 251,0 ± 10,2 265,4 ± 12,0 Через 2-е сут: прямой билирубин, мкмоль/л 5,4 ± 0,2 6,2 ± 0,3 непрямой билирубин, мкмоль/л 223,11 ± 9,2 252,0 ± 11,4 Через 1 мес после окончания фототерапии: непрямой билирубин, мкмоль/л 38,1 ± 5,5 74,2 ± 3,5 новорожденных младенцев, что объясняется более низкими темпами снижения уровня непрямого билирубина в контрольной группе и необходимостью принятия дополнительных мер. Побочными явлениями при проведении фототерапии могут быть: эри- тематозная сыпь, развитие синдрома "бронзового ребенка", обезвоживание, гипертермия. В основной группе исследования осложнений не зафиксировано, в группе контроля у 4% (2 ребенка) на третьи сутки фототерапии была зафиксирована гипертермия. При анализе показателей красной крови у детей двух групп различий выявлено не было. Проведенные исследования позволяют сделать следующие выводы, что такие осложнения перинатального периода, как длительно текущий гестоз, эндокринная патология матери, ее группа крови и наличие артериальной гипертензии требуют повышенного внимания в период беременности и настороженности специалистов с точки зрения возможной желтухи. Высокий уровень билирубина в пуповинной крови, низкая оценка по шкале Апгар являются весомыми факторами риска пролонгированной желтухи и ее тяжелого течения. Методика двусторонней фототерапии увеличивает темпы снижения уровня непрямого билирубина и может быть рекомендована к назначению у новорожденных детей, особенно из группы риска по развитию тяжелых и пролонгированных желтух.

About the authors

Olga C. Panina

Federal state budgetary educational institution of higher professional education “V.I. Razumovsky Saratov State Medical University”, Russian Ministry of Health

Email: olga.panina.74@mail.ru
410012, Saratov

Yu. V Chernenkov

Federal state budgetary educational institution of higher professional education “V.I. Razumovsky Saratov State Medical University”, Russian Ministry of Health

410012, Saratov

I. A Amirova

Federal state budgetary educational institution of higher professional education “V.I. Razumovsky Saratov State Medical University”, Russian Ministry of Health

410012, Saratov

Yu. M Raigorodskiy

“TRIMA Ltd.”

410033, Saratov

References

Supplementary files