The pathogenetic substantiation of the neurostimulating treatment of metabolic syndrome in the patients presenting with erectile dysfunction

Full Text

Введение Патогенез эректильной дисфункции (ЭД) многофакторный и включает артериальные, нейрогенные, гормональные, кавернозные, ятрогенные и психогенные причины [1-3]. В настоящее время принято считать, что органическая ЭД у большинства мужчин связана с поражением атеросклеротических сосудов. Такие факторы риска атеросклероза, как артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, малоподвижный образ жизни, ожирение и курение, часто наблюдаются у мужчин с органической ЭД. Тяжесть ЭД коррелирует с количеством и тяжестью перечисленных нарушений, а при сочетании нескольких из них риск развития ЭД возрастает [1, 3-6]. Одним из ярких клинических примеров сочетания сосудистых факторов риска является метаболический синдром (MC). Фармакотерапия ЭД при МС вызывает нестабильный и нередко кратковременный эффект, поскольку не отличается поливалентностью воздействия на основные регуляторные системы. Ряд исследователей [7-10] показали, что больший терапевтический эффект у больных с МС наблюдается при использовании физиотерапевтических методов, оказывающих влияние на все звенья патогенеза заболевания. Несомненный интерес в этой связи представляет нейро- стимуляционная терапия (НСТ), положительно влияющая на сердечно-сосудистую, нейроэндокринную системы, углеводный и липидный обмен, а также нормализующая вегетологическое обеспечение организма и эректильную функцию. Материалы и методы Под наблюдением находились 80 больных с МС на фоне ЭД. Всем больным проводили ультразвуковое цветовое допплерографическое картирование в капсулярных и уретральных артериях предстательной железы (ПЖ), также исследовали кровоток в кавернозных, дорсальных артериях, при этом оценивали максимальную систолическую скорость кровотока (Vmax), минимальную диастолическую скорость кровотока (Vmin), индекс пульсации (IP) и индекс резистентности (IR). Проводили параметрирование фаз эрекци- онной составляющей (ЭРС). Нейроэндокринное обеспечение организма оценивали по содержанию пролактина (ПРЛ), лютеини- зирующего гормона (ЛГ), фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), общего и свободного тестостерона (Т) в плазме крови, глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС). Забор крови производили из локтевой вены в 8.00-10.00 натощак. В качестве нормы использовали показатели 20 здоровых молодых мужчин (22-45 лет). Определяли индекс инсу- линорезистентности по методу НОМА (Homeostasis Model Assessment - гомеостатическая модель для оценки резистентности к инсулину). В исследование липидного обмена входило определение содержания в сыворотке крови общего холестерина (ОХ), липо- протеидов высокой плотности (ЛПВП), липопротеи- дов низкой плотности (ЛПНП), липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов, коэффициента атерогенности (КА). Состояние перекис- ного окисления липидов (ПОЛ) определяли по концентрации в крови малонового диальдегида, активности каталазы. У всех больных оценивали уровень асимметрического диметиларгинина (АДМА) крови, лептина, фактора некроза опухоли а (ФНО-а), трансформирующего фактора роста Р1 (ТФР-Р1). Терапию МС корректировали согласно рекомендациям Национальной холестериновой образовательной программы. Диетотерапия в первую очередь была сфокусирована на снижении массы тела. Для снижения массы тела прибегали к регулярным дозированным физическим нагрузкам. Всем пациентам рекомендовали необходимый минимальный уровень физической активности - 3 раза в неделю пешие прогулки не менее 40 мин или занятия любым видом спорта, предпочтительно с аэробной нагрузкой. Кроме того, 40 больных контрольной группы получали метформин по 500 мг 3 раза в день до еды в течение 3 мес, 40 больных основной группы получали ЛФК-терапию по модифицированной методике Л.А. Бутченко, О.Л. Тиктинского (1995) [11], психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации и чрескожную электростимуляцию кавернозных тел полового члена и мышц тазового дна от аппарата для многоканальной динамической электростимуляции мышц "Миоволна" (ООО "Трима", Саратов). Электростимуляцию кавернозных тел выполняют путем наложения активных накожных электродов на обе стороны полового члена в области корня. Длительность сеанса - 30 мин. При выполнении электростимуляции мышц тазового дна активные электроды накладывают на промежность, на проекции m. ishiocavernosus и m. bulbocavernosus, длительность сеанса - 30 мин. Интенсивность воздействия при применении обоих методов подбирали индивидуально, повышая напряжение между электродами до достижения болевого порога. Сеансы стимуляции обоих видов проводят последовательно в течение одного посещения. Электростимуляцию выполняют 3 раза в неделю, общая длительность курса составляет 3 мес. Психотерапевтическое воздействие предусматривает ликвидацию заблуждений и предрассудков, разъяснение механизма заболевания, коррекцию масштаба переживаний, указание путей выхода из болезненного состояния и создание лечебной перспективы. С целью интенсификации сексуальной активности, адаптации к методам секс-терапии и лучшему реагированию на психотерапевтическую коррекцию сексуальной дезадаптации, повышения качества лечения ЭД больным назначают варденафил по 10 мг только в первые 3-4 дня комплексного лечения, благодаря чему осуществляются более частые и регулярные половые акты, что является саногенетическим фактором сексуальной функции. При слабости эрекции с преждевременным семяизвержением наряду с методами секс-терапии проводят короткий курс (7-10 дней) местного использования лидокаина вместе с приемом варденафи- ла в соответствии с рекомендациями Принстонской согласительной комиссии [12]. Статистическую обработку данных проводили с применением программных пакетов Statistica 6,0. Таблица 1 Влияние лечебных комплексов на течение клинических синдромов у больных с МС и ЭД До Динамика синдрома в результате лечения Клинический синдром лечения купирован улучшение без динамики ухудшение n абс. % абс. % абс. % абс. % Алгический 21 12 57,1 5 23,8 4 19 - - 20 10 50 5 25 5 25 - - Дизурический 14 8 57,1 4 28,6 2 14,3 - - Эректильной дисфункции 40 24 60 16 40 4 10 - - Астеноневротический 40 24 60 13 32,5 5 12,5 - - Вегетативной дистонии 40 23 57,5 14 35 3 7,5 - - Гипертензионный 40 26 65 10 25 4 10 - - Диссомнический 25 17 68 7 28 1 4 - - Уровень значимости различий между связанными выборками при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий определяли с помощью критерия Стьюдента. Качественные показатели анализировали по критерию углового преобразования Фишера. Критический уровень значимости при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05. Результаты и обсуждение Под наблюдением находились 80 больных с МС и ЭД в возрасте от 22 до 45 лет. Длительность МС в среднем составляла 4,5 ± 1,3 года, длительность ЭД - 4,3 ± 0,5 года. Индекс массы тела у больных составил 34,9 ± 1,5 кг/м2. По индексам половой кон - ституции 12 (15%) больных относились к сильной половой конституции, 9 (11,25%) - к среднему варианту средней половой конституции, 10 (12,5%) - к слабому варианту средней половой конституции, 19 (23,75%) - к слабой половой конституции. Под влиянием НСТ купирование алгического синдрома наступило у 12 (57,1%) больных из 21, дизурического - у 8 (57,1%) из 14, астеноневроти- ческого - у 22 (55%) из 40, синдрома вегетативной дистонии - у 23 (57,5%) из 40, ЭД - у 27 (67,5%) из 40, гипертензионного - у 19 (47,5%) из 40, диссо- мнического - у 16 (64%) из 25 больных. В контрольной группе больных, принимавших метформин, ал- гический синдром купирован у 10 (50%) из 20, дизу- рический - у 6 (46,2%) из 13, ЭД - у 20 (50%) из 40, Т аблица 2 Влияние лечебных комплексов на Международную суммарную оценку ХП у больных с МС и ЭД Показатель До лечения После лечения Р Боль 5,2 ± 0,3 3,4 ± 0,2 < 0,05 Дизурия 5,7 ± 0,4 3,6 ± 0,4 < 0,05 Качество жизни 3,8 ± 0,2 4,8 ± 0,4 < 0,05 Индекс симптоматики ХП 13,5 ± 0,2 9,3 ± 0,4 < 0,05 Клинический индекс ХП 18,2 ± 0,3 10,6 ± 0,2 < 0,05 Примечание. р - достоверность различий с показателями до лечения. астено-невротический - у 21 (52,5%) из 40, синдром вегетативной дистонии - у 26 (65%) из 40 больных, гипертензионный - у 25 (62,8%) из 40, диссомниче- ский - у 11 (55%) из 20 больных (табл. 1). Под влиянием НСТ балльная оценка боли снизилась на 34,6%, в контрольной группе - на 20,7%, дизурии - на 36,8 и 19,6%, индекс симптоматики хронического простатита (ХП) - на 31% и 23,9%, клинический индекс ХП - на 41,8 и 32,4%, качество жизни повысилось на 26,3 и 15,8% по сравнению с начальными данными (табл. 2). Под влиянием лечения в основной группе эректильная функция возрастает на 38,6%, в контрольной группе - на 26,7%, удовлетворенность половым актом - на 49,4 и 35,1%, оргазмическая функция в основной группе возрастает на 6,8%, в контрольной группе - на 4,5%, либидо возрастает на 28,8%, удовлетворенность половой жизнью на 176,9 и 134,6% соответственно по сравнению с начальными данными. В результате нормативные интегральные показатели Международного индекса эректильной функции (IIEF) выявлены у 26 (65%) больных основной и 20 (50%) больных контрольной группы (табл. 3). Благодаря терапии психоэмоциональное состояние нормализовалось у 24 (60%) больных основной и у 26 (65%) больных контрольной группы. После лечения общесуммарный показатель сексуальной формулы мужчины (СФМ) у больных основ- Таблица 3 Влияние лечебных комплексов на интегральные показатели IIEF у больных с МС и ЭД Интегральный показатель До лечения После лечения Здоровые Эректильная функция 17,1 ± 0,2 23,7 ± 1,2* 26,4 ± 0,2 Удовлетворенность половым актом 7,9 ± 0,1 11,8 ± 1,2* 13,7 ± 0,1 Оргазмическая функция 8,8 ± 0,1 9,4 ± 0,2* 9,8 ± 0,02 Либидо 5,9 ± 0,2 7,6 ± 0,3* 8,8 ± 0,1 Удовлетворенность половой жизнью 2,6 ± 0,2 7,2 ± 0,3* 9,0 ± 0,2 Примечание. Здесь и в табл. 4, 5, 7, 9: * - р < 0,05 по сравнению с показателями до лечения. ной группы увеличился в 1,44 раза (с 18,3 ± 1,2 до 26,3 ± 1,2; р < 0,05), у больных контрольной группы - в 1,4 раза (с 18,3 ± 1,2 до 24,8 ± 1,2; р < 0,05), не достигнув нормы (31,2 ± 1,3). В результате НСТ вегетативный индекс Кердо снизился на 36,8%, под влиянием лечения метформи- ном - на 16,7%, минутный объем крови - на 20,8% и 17,9%, индекс минутного объема крови - на 17,7% и 8,5%, коэффициент Хильдебранда - на 43,5% и 30,8% соответственно по сравнению с начальными данными (табл. 4), и вегетологические показатели достигли значений нормы у 24 (60%) больных основной и 20 (50%) больных контрольной группы. Под влиянием терапии объем ПЖ нормализовался у 23 (57,5%) больных основной группы и у 17 (42,5%) больных контрольной. После НСТ гемодинамика ПЖ в фазах релаксации и эрекции достигла значений нормы у 24 (60%), в контрольной группе - у 17 (42,5%) больных, ин- тратестикулярная гемодинамика основной и у 16 (40%) больных контрольной группы, гемодинамика в кавернозных артериях полового члена в стадии релаксации и тумесценции у 26 (65%) больных основной и у 16 (40%) контрольной. Увеличение Vmax и IR в фазах покоя и тумесценции свидетельствовало не только об улучшении артериального притока, но и о повышении эластичности артерий и артериол полового члена. Гемодинамика в дорсальных артериях полового члена в фазах релаксации и тумесценции достигла значений нормы у 24 (60%) больных. Под влиянием НСТ толщина белочной оболочки в стадиях релаксации и ригидности снизились на 5,8 и 16,7% соответственно, индекс эластичности белочной оболочки повысился на 16% по сравнению с начальными данными. Под влиянием метформина толщина белочной оболочки в стадии релаксации и ригидности снижаются на 3,3% и 7,7% соответственно, индекс эластичности белочной оболочки повышается на 7,7% по сравнению с изначальными данными (табл. 5). Допплерометрия показала, что после НСТ количество больных с артериальной недостаточностью кавернозных тел снизилось с 14 (35%) до 7 (17,5%), с венозной - с 13 (32,5%) до 3 (7,5%), с арте- риовенозной - с 13 (32,5%) до 7 (17,5%). В клинических исследованиях установлено, что НСТ эффективна при легких и средних степенях артериальной (57,1%), венозной (76,9%) и артериовенозной (53,9%) недостаточности пенильной гемодинамики (табл. 6), в результате чего пенильная гемодинамика достигла нормативных данных у 26 (65%) больных. Таблица 4 Влияние НСТ на вегетологические показатели у больных с МС и ЭД Показатель До лечения После лечения Здоровые Вегетативный индекс Кердо 0,19 ± 0,01 0,12 ± 0,01 0,08 ± 0,01 Минутный объем крови 5366,41 ± 437,27 4252,8 ± 752,73* 3276,57 ± 964,49 Индекс минутного объема крови 1,42 ± 0,14 1,16 ± 0,07 0,94 ± 0,02 Коэффициент Хильдебранда 8,25 ± 0,18 4,66 ± 0,19* 4,36 ± 0,27 Таблица 5 Влияние НСТ на диаметр кавернозной артерии, эректильной площади, толщину белочной оболочки в стадиях релаксации и полной ригидности у больных с МС и ЭД Показатель До лечения После лечения Здоровые Толщина белочной оболочки в стадии релаксации, мм 1,21 ± 0,03 1,14 ± 0,03* 1,09 ± 0,07 Толщина белочной оболочки в стадии эрекции, мм 0,78 ± 0,04 0,65 ± 0,07* 0,54 ± 0,09 Индекс эластичности белочной оболочки 1,55 ± 0,12 1,83 ± 0,12* 2,02 ± 0,02 После НСТ восстановление параметров фрикционной стадии наступило у 26 (65%) больных, а параметрированные фазы ЭРС достигли нормы у 26 (65%) больных. В результате лечения балльная оценка поражения функционального состояния нейрогуморальной составляющей (НГС) снизилась на 54,1%, психической составляющей (ПС) - на 71,6%, ЭРС - на 62,8%, эякуляторной составляющей (ЭЯС) - на 59,6% по сравнению с начальными данными (табл. 7), достигнув значений нормы у 25 (62,5%) больных. После НСТ сексуальные функции восстановились у 5 (83,3%) из 6 больных с легкой степенью поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС, у 21 (67,7%) из 31 больного со средней степенью поражения этих составляющих и ни у одного из 3 больных с тяжелой степенью поражения (табл. 8), что указывает на эффективность НСТ Таблица 6 Влияние НСТ на различные виды сосудистой недостаточности пенильной гемодинамики у больных с МС и ЭД Недостаточность пенильной гемо- До лечения, n (%) После лечения, Терапевтическая эффекдинамики n (%) n (%) Артериальная 14 (35) 13 (32,5) 13 (32,5) Венозная 7 (17,5) 3 (7,5) 7(17,5) Артериовенозная 7 (50) 10 (76,9) 7(53,8) Примечание. Терапевтическую эффективность рассчитывали путем деления количества больных с восстановленной функцией на количество больных до лечения в данной группе (в %). Таблица 7 Влияние НСТ на клинико-функциональную оценку (в баллах) составляющих копулятивного цикла у больных с МС и ЭД Составляющая До лечения После лечения Здоровые НГС 13,3 ± 1,2 6,1 ± 0,7* 4,3 ± 0,4 ПС 14,6 ± 1,2 4,2 ± 0,4* 2,9 ± 0,5 ЭРС 16,4 ± 1,1 6,1 ± 0,4* 3,6 ± 0,4 ЭЯС 16,6 ± 1,3 6,7 ± 0,6* 5,6 ± 0,3 16,7%, или в 1,17 раза, ЛПНП снизился на 28,3%, или в 1,55 раза, КА - на 48,8%, или в 1,95 раза, концентрация лепти- на в крови - на 17,7%, или в 1,2 раза, ФНОа в крови - на 79,8%, или в 4,96 раза, ТФР-Р1 в крови - на 50,4%, или в 2 раза, АДМА - на 48,2%, или в 1,93 раза, в результате чего углеводный обмен нормализовался у 60%, липидный - у 60,9%, биохимические маркеры эндотелиальной дисфункции - у 65% больных (табл. 9). При наблюдении в течение 1 года после лечения индекс обострений снизился в 1,6 раза (с 2,13 ± 0,11 до 1,31 ± 0,12; р < 0,05), отдаленные результаты НСТ через 1 год после лечения показали, что значительное улучшение произошло у 17 (42,5%), улучшение - у 16 (40%) больных, отсутствие улучшения отмечено у 7 (17,5%) больных, т. е. через 1 год после окончания НСТ количество больных со значительным улучшением уменьшилось на 17,5%. Таким образом, использование электростимуляции кавернозных нервов и мышц тазового дна у больных с МС улучшает качество эрекции, оргазмическую и эякуляторную функции, что можно связать с частичным восстановлением вегетативной и соматической иннервации полового члена, которое было подтверждено результатами повторных исследований. Таблица 9 Метаболические показатели у больных с МС и ЭД после НСТ После лечения Здоровые (контроль) Показатель (M ± m) До лечения Масса тела, кг 95,2 ± 8,3 81,3 ± 5,9 76,2 ± 4,3 Индекс массы тела 34,7 ± 3,6 27,2 ± 2,7 25,4 ± 2,2 Объем талии, см 109,8 ± 11,3 91,4 ± 10,2 86,4 ± 8,6 Объем бедер, см 120,6 ± 11,7 112,3 ± 10,9 108,1 ± 9,5 Индекс объем талии/объем бедер 1,07 ± 0,24 0,88 ± 0,15 0,83 ± 0,04 Систолическое АД, мм рт. ст. 144,3 ± 11,2 129,7 ± 9,8 123,7 ± 8,4 Диастолическое АД, мм рт. ст. 90,2 ± 8,3 87,4 ± 7,3 80,2 ± 5,8 Глюкоза (натощак), моль/л 6,69 ± 0,39 4,97 ± 0,36 4,71 ± 0,25 Глюкоза через 2 ч после ГТТ, моль/л 6,71 ± 0,38 5,57 ± 0,36 5,43 ± 0,19 Инсулин, мкЕ/мл (натощак) 25,23 ± 2,65 21,32 ± 1,73 12,42 ± 0,73 Инсулин через 2 ч после ГТТ, мкЕ/мл 31,87 ± 4,43 25,29 ± 2,12 20,31 ± 1,08 Индекс НОМА, Ед 3,74 ± 1,61 2,48 ± 0,57 2,24 ± 0,31 Триглицериды, моль/л 1,86 ± 0,15 1,72 ± 0,05 1,65 ± 0,04 ЛПВП, моль/л 0,90 ± 0,02 1,05 ± 0,05 1,13 ± 0,07 ЛПНП, моль/л 3,84 ± 0,39 2,48 ± 0,24 2,47 ± 0,19 4,57 ± 0,27 2,34 ± 0,16 2,28 ± 0,03 КА Лептин, нг/мл ФНО-а, пг/мл ТФР-Р1, пг/мл АДМА, мМ 22,16 ± 3,17 18,24 ± 2,36 15,36 ± 2,27 295,82 ± 73,44 59,63 ± 13,72 43,37 ± 11,34 176,38 ± 12,53 87,54 ± 7,8* 84,26 ± 11,13 1,41 ± 0,27 0,73 ± 0,18* 0,68 ± 0,13 у больных с МС с легкой (83,3%) и средней (67,7%) степенью поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС. Под влиянием НСТ у больных концентрация в крови ФСГ снизилась на 6,6%, ЛГ - на 0,8%, ПРЛ - на 13,7%, эстрадиола (Е2) - на 8,5%, ГСПС - на 24,3%, уровень Т общего повысился на 16,6%, Т свободного - на 40,8% по сравнению с начальными данными. Нормализация функциональной активности гипота- ламо-гипофизарно-надпочечниково-тестикулярной системы наступила у 24 (60%) больных. После НСТ значительное улучшение отмечено у 26 (65%) больных, имеющих сильную половую кон - ституцию, среднесильный и средний варианты средней половой конституции, улучшение - у 12 (30%) больных, имеющих слабый вариант средней половой конституции и слабую половую конституцию, отсутствие улучшения - у 5 (12,5%) больных со слабой половой конституцией. В результате нейростимуляции кавернозных нервов полового члена у больных МС масса тела снизилась на 14,8%, или в 1,17 раза, индекс массы тела - на 20,6%, или в 1,28 раза, объем талии - на 16,8%, или в 1,2 раза, объем бедер - на 6,9%, или в 1,1 раза, индекс объем талии/объем бедер - на 17,8%, или в 1,22 раза, систолическое артериальное давление (АД) - на 10,1%, или в 1,1 раза, диастолическое АД - на 6,4%, или в 1,07 раза, концентрация глюкозы в крови натощак - на 15,7%, или в 1,35 раза, концентрация глюкозы в крови через 2 ч после глюкозотолерантного теста (ГТТ) - на 17%, или в 1,2 раза, концентрация инсулина в крови натощак - на 15,5%, или в 1,18 раза, концентрация инсулина в крови через 2 ч после ГТТ - на 20,6%, или в 1,26 раза, индекс НОМА - на 33,7%, или в 1,5 раза, уровень триглицеридов - на 5,4%, или в 1,08 раза, уровень ЛПВП повысился на Степень поражения составляющих До лечения, n (%) После лечения, n (%) Восстановление сексуальных функций, n (%)* Легкая степень поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС 6 (15) 1 (2,5) 5 (83,3) Средняя степень поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС 31 (77,5) 10 (67,7) 21 (67,7) Тяжелая степень поражения НГС, ПС, ЭРС и ЭЯС 3 (7,5) 3 (7,5) - Таблица 8 Зависимость восстановления сексуальной функции у больных с МС и ЭД от степени поражения составляющих копулятивного цикла под влиянием НСТ Примечание. * - показатель восстановления сексуальных функций рассчитывали путем деления количества больных с восстановленной сексуальной функцией после лечения на количество больных до лечения (в %). I29] Лечебный эффект нейростимуляции - мионей- ростимулирующий, анальгетический, трофический, сосудорасширяющий. Ритмичное воздействие импульсов электрического тока, характеристика которых соизмерима с продолжительностью и частотой следования нервных импульсов в вегетативных эфферентных волокнах, приводит к усилению стимулирующей импульсации и усиливает обменные процессы в зонах, иннервируемых данными нервами тканей. НСТ активизирует кровоток в тканях мочеполовой системы, дает противовоспалительный, регенеративный эффект.

About the authors

Anatoliy T. Tereshin

Federal state budgetary institution “Pyatigorsk Stat Research Institute of Balneology and Physiotherapy“, Russian Federal Medico-Biological Agency

Email: elenasoboleva2005@yandex.ru
Pyatigorsk, Russia, 357501

R. K Dolaev

Federal state budgetary institution “Pyatigorsk Stat Research Institute of Balneology and Physiotherapy“, Russian Federal Medico-Biological Agency

Pyatigorsk, Russia, 357501

L. A Cherevashchenko

Federal state budgetary institution “Pyatigorsk Stat Research Institute of Balneology and Physiotherapy“, Russian Federal Medico-Biological Agency

Pyatigorsk, Russia, 357501

References

Supplementary files