Rehabilitation of the children after the surgical treatment for juvenile cerebral palsy based at a Pyatigorsk health resort

Full Text

Высокая распространенность и тяжелая последующая инвалидизация определяют социальную значимость проблемы детских церебральных параличей (ДЦП) [1-3]. Особенностью двигательных нарушений, выявляемых у 60% детей с ДЦП, является их тесная связь с сенсорными расстройствами, особенно с недостаточностью ощущений собственных движений, что ограничивает предметно-практическую деятельность детей, затрудняя развитие самостоятельного передвижения и навыков самообслуживания [3, 4]. Двигательные нарушения приводят к появлению патологических мышечных синергий, вследствие чего сравнительно быстро формируются фиксированные контрактуры, которые препятствуют движению, и в ряде случаев возникает необходимость в оперативной коррекции и длительном восстановительном лечении в послеоперационном периоде [5]. Восстановительное лечение данной категории пациентов должно проводиться как можно раньше, комплекснее и интенсивнее. Наиболее физиологичным и адекватным методом в системе реабилитации детей с ДЦП является санаторно-курортное лечение [6-8]. Цель исследования - разработать и научно обосновать новые современные медицинские технологии послеоперационной курортной реабилитации детей с церебральными параличами. Материал и методы В детском психоневрологическом отделении Пятигорской клиники ФГБУ "ПГНИИК" ФМБА России наблюдались дети, перенесшие оперативное лечение по поводу ДЦП. В зависимости от нейроортопедиче- ского статуса больным были выполнены различные корригирующие операции на нижних конечностях. Всем больным проведено подробное клиническое психоневрологическое обследование, результаты которого с целью объективизации фиксировали в формализованной тематической карте балльной оценки патологических клинических признаков поражения опорно-двигательного аппарата, нервной системы и психоречевой сферы с учетом степени их выраженности. Каждый из симптомов (всего 12) оценивали по 4-балльной системе: 0 - отсутствие признака, 1 - признак слабо выражен, 2 - признак значительно выражен, 3 - яркие проявления признака. Подсчитывали результирующий балл у каждого обследуемого ребенка. Функциональные показатели оценивали по данным электромиографии (ЭМГ), электроэнцефалографии (ЭЭГ), реоэнцефалографии (РЭГ), реовазо- графии (РВГ). Статистическую обработку данных проводили с использованием пакетов программ SADKO и Statistica 6.0. Уровень значимости различий между связанными выборками определяли с помощью критерия Стьюдента (его применяли при соблюдении условий нормальности распределения и равенства дисперсий, за исключением выборок объемом более 100 вариант) и теста согласованных пар Вилкоксона. Качественные показатели анализировали с использованием критерия углового преобразования Фишера. Наблюдаемые пациенты находились на санаторном, щадяще-тренирующем режиме, регулярно получали 4-разовое диетическое питание, с ними проводили занятия лечебной гимнастикой, назначали ручной массаж. Детям с нарушениями речи проводили логопедическую коррекцию. Педагогические занятия всегда имели целевое назначение и строились с учетом интеллектуальных, эмоционально-волевых возможностей ребенка. На протяжении пребывания больных в клинике по показаниям применяли орто- педо-коррекционные средства (туторы, лонгеты, ортопедическая обувь). Контрольная группа больных (п = 50) получала базовую терапию - углекисло-сероводородные ванны (36°С, 10 мин, на курс 7-8 процедур) в чередовании с грязевыми аппликациями вдоль позвоночника и на область паретичных конечностей (t 38-39°С, 10 мин, на курс 7-8 процедур). Больные 1-й группы (п = 50) получали дополнительно к базовому комплексу подводный душ-массаж, 2-я группа (п = 50) - акупунктуру. Для верхних конечностей использовали точки GI4, GI11, F3, для нижних - Е36, F3, VB34. При гемиплегии пунктировали точки на пораженной стороне. Для коррекции речевых нарушений использовали точки С4, С5, МС6, VG14. Процедуры проводили в положении лежа 2 раза в неделю до 15 мин на сеанс, курс состоял из 8-10 сеансов. Детям 3- й группы (п = 50) дополнительно к основному комплексу назначали магнитостимуляцию на паретич- ные конечности бегущим реверсивным магнитным полем от аппарата Атос (Саратов, № гос. регистрации 93/199-169) частотой 1,5 Гц в переменном режиме, магнитной индукцией 33 мТл, время воздействия 5- 6 мин, на курс 8-10 процедур. Детям 4-й группы (п = 50) проводили БОС-тренинг (биологической обратной связи) на наиболее часто поражаемых или оперированных мышцах голени. Основной метод - выполнение больными тренирующего и корригирующего задания на удержание заданного уровня напряжения мышц - гипотонических антагонистов (групп тыльных разгибателей голеностопного сустава: m. tibialis anterior, m. extensor digitorum longus) и тренировка стоя на расслабление в ноге спастичных сгибателей голеностопного сустава - m. soleus, m. gastroсnemius. Занятия проводили в виде игровых ситуаций, появляющихся на экране компьютера, что повышало заинтересованность детей и повышало эмоциональный фон. Результаты и обсуждение Под наблюдением находилось 250 детей, перенесших операции по поводу ДЦП: 42 в возрасте до 7 лет, 64 - от 7 до 10 лет, 144 - от 10 до 14 лет; 144 мальчика и 106 девочек. Доминирующей клинической формой была спастическая диплегия - 51,6%. Спастический тетрапарез имели 10,8% детей, нижний парапарез - 3,2%, правосторонний гемипарез - 10,8%, левосторонний гемипарез - 7,2%, смешанную форму заболевания - 11,6%. По результатам клинического обследования оперированных больных до начала выполнения лечебных комплексов полный объем движений в тазобедренных суставах выявлен только у 9% детей, в пределах 60-50° - у 18%, 40-45° - у 32%, 20-10° - у 40%. Мышечный тонус у детей, перенесших операции, был ниже, чем у детей с такими же формами ДЦП до операции. Тем не менее в вертикальной позе при сохранившихся тонических примитивных рефлексах мышечный тонус по-прежнему повышался. После операции в значительной степени страдала мышечная сила в нижних конечностях. Возможность удерживания ног на весу варьировала от 0 до 65 с, средние показатели - 32,5 ± 8,2 с. Опорная функция была грубо нарушена, подскоки на одной ноге не могли выполнить 21,6% пациентов. Клонусы разной степени выраженности отмечены у 148 пациентов, гиперрефлексия проявлялась почти у 90%. Более чем у половины детей отмечено снижение кровенаполнения сосудов головного мозга, что подтверждают низкие показатели реографического индекса (РИ), характеризующего величину и скорость систолического притока крови в исследуемой области. Индекс венозного оттока (ИВО) колебался от 18 до 54%, в среднем составляя в FМ-отведении справа 29,3 ± 0,671 Ом, слева - 28,074 ± 0,004 Ом, в ОМ-отведении справа - 30,026 ± 0,669 Ом, слева - 30,139 ± 0,653 Ом. Частота сердечных сокращений (ЧСС) в среднем составила 98,295 ± 1,373 уд/мин. Показатели периферического сопротивления сосудов (ППСС) в разных случаях колебались от 50 до 110%, в пределах нормы этот показатель зарегистрирован у 20% пациентов. Снижение эластических свойств сосудов головного мозга по времени распространения ранней пульсовой волны (ВРПВ) отмечено у 48 детей. Более чем у половины детей зарегистрированы положительные функциональные пробы с поворотом головы, свидетельствующие о вертеброгенной зависимости. Кровенаполнение по данным РВГ было сниженным, особенно в области нижних конечностей. Анализ реограмм голеней позволил констатировать дистоническое состояние сосудов с тенденцией к гипотонии. Венозный застой был выявлен у 129 пациентов. При ЭМГ-исследованиях отмечено снижение биоэлектрической активности оперированных мышц. Изменение биоэлектрогенеза мышц находилось в прямой зависимости от степени тяжести двигательных поражений. При более тяжелых формах спастической диплегии и двойной гемиплегии со значительным ограничением двигательных функций наблюдалось существенное снижение амплитуды осцилляций. Диффузность изменения функции нейро- моторного аппарата при нижнем спастическом парезе на электромиограмме была выражена сходными изменениями электрогенеза мышц рук, клинически интактными. На электромиограмме преимущественно регистрировали I тип ЭМГ, реже - На тип. При стимуляционной электронейрографии (ЭНГ) по .F-волне было выявлено снижение скорости распространения возбуждения по моторным волокнам (СРВм) по периферическим нервам нижних конечностей до 37,9 м/с, по нервам верхних конечностей минимальное значение составило 50,8 м/с; в среднем по большеберцовому нерву СРВм справа 45,670 ± 0,158 м/с, слева 45,952 ± 0,17 м/с, по срединному справа 62,364 ± 0,311 м/с, слева 62,653 ± 0,245 м/с. Латентность F-ответа при отведении с m. abductor pollicis brevis справа в среднем была равна 23,321 ± 0,116 мс, слева - 23,471 ± 0,115 мс, при отведении с m. аbductor hallucis справа - 38,043 ± 0,277 мс, слева - 38,102 ± 0,290 мс. Амплитуда суммарного мышечного ответа на раздражение (М-ответ) при отведении с m. abductor pollicis справа в среднем составляла 9,653 ± 0,245 мкВ, слева - 9,075 ± 0,278 мкВ, при отведении с m. abductor hallucis справа - 6,970 ± 0,321 мкВ, слева - 8,525 ± 0,370 мкВ, в некоторых случаях она была не выше 0,5 мкВ. Латентность М-ответа при отведении с m. abductor pollicis brevis справа в среднем была равна 2,506 ± 0,032 мс, слева - 2,816 ± 0,051 мс, при отведении с m. abductor hallucis справа - 3,252 ± 0,039 мс, слева - 3,111 ± 0,046 мс. С учетом патогенетических нарушений при ДЦП проведено изучение биоэлектрической активности головного мозга, которое выявило нарушения регионарного распределения биоритмов, частотно-амплитудных сдвигов, асимметрии, снижение реактивности коры головного мозга на функциональные раздражители. У половины больных регистрировали тета-ритм в сочетании с альфа-волнами, у 15 детей - бета-ритм и у 45 - дизритмию. Четко выраженный альфа-ритм констатирован только у 40 детей. Регионарная волновая асимметрия обнаружена на 18 электроэнцефалограммах. Патологические элементы при ЭЭГ отмечены в виде острых волн, пароксизмальной активности, эпилептических комплексов у 83 пациентов. Ответная реакция на функциональные нагрузки выявлена у 40% детей, в основном в виде депрессии фоновой ритмики. После гипервентиляции чаще обнаруживалась эпиактивность. На основании полученных данных констатировали грубые общемозговые нарушения у 115 больных, что свидетельствует о стойких морфофункциональных нарушениях в структурах головного мозга. Анализ данных эхоэнцефалоскопических исследований подтвердил наличие легкого и умеренно выраженного гипертензионно-гидроцефального синдрома, который был выявлен более чем у половины пациентов: величина пульсации срединных структур в среднем составляла 34,092 ± 2,65%, ширина III желудочка - 5,743 ± 0,091 мм. После комплексного лечения в 1-й группе число детей, которые могли самостоятельно сидеть, стоять, ходить, возросло на 20%, во 2-й и 3-й группах - на 30%; в 4-й группе после лечения самостоятельно стали ходить на 36,4% детей больше, стоять - на 42%; в контрольной группе походка улучшилась у 18,7% детей. Выраженность сухожильных рефлексов уменьшилась у 9 пациентов 1-й группы, у 8 - 2-й, у 4 - 3-й, у 9 - 4-й, у 6 детей - контрольной группы. Мышечный тонус уменьшился на 9 баллов у детей в 1-й группе, на 12 - во 2-й, на 23 - в 3-й, на 22 - в 4-й, на 5 - в контрольной. По данным РЭГ в 1-й группе отмечено улучшение кровенаполнения по FM- и OM-отведению справа и слева. Сосудистый тонус практически не изменился, ИВО улучшился. Во 2-й группе в FM-отведении РИ увеличился на 11% и в ОМ-отведении - на 17%, сосудистый тонус снизился в ОМ-отведении с 76,9 до 71,6%, венозный отток улучшился незначительно. В 3-й группе кровенаполнение во фронто-мастои- дальном отведении справа увеличилось на 12%, слева - на 41%. В ОМ-отведении РИ также достоверно увеличился. Сосудистый тонус снизился с 72,4 до 67,8%, венозный отток в обоих отведениях - с 37,9 до 31,8%. В 4-й группе величина пульсовой волны увеличилась в отведениях FM и ОМ, РИ справа увеличился на 20%, слева - на 50%, сосудистый тонус достоверно нормализовался, снизившись с 74,1 до 63,7%, скорость распространения пульсовой волны увеличилась в среднем на 10 мл/с, венозный отток не изменился. В контрольной группе индекс кровенаполнения уменьшился на 30%, вместе с тем снизился спазм сосудов в затылочно-мастоидальном отведении с 74,5 до 68%, венозный отток улучшился. Динамика состояния периферического кровообращения по показателям РВГ в 1-й группе была неоднозначной: в области предплечий кровенаполнение достоверно увеличилось с 0,110 до 122,0, в области голеней достоверного увеличения РИ не произошло. Сосудистый тонус изменялся незначительно в области предплечий, в области голеней оставался без изменений. Во 2-й группе выявлено улучшение кровенаполнения в области предплечий обеих рук в 1,2 раза, улучшился венозный отток с 26,5 до 23,5%. В области голеней существенных изменений периферического кровообращения не наблюдалось. В 3-й группе кровенаполнение существенно увеличилось на руках и ногах. Так, РИ на левом предплечье возрос в 1,6 раза, на правом - в 2,2 раза. В области голеней РИ слева увеличился в 1,5 раза, справа - в 1,8 раза. Сосудистый тонус снизился в области левого предплечья с 73,3 до 71,4%, в области голени слева - с 60,9 до 56,2%. Венозный отток не изменился. В 4-й группе в области предплечий увеличилось кровенаполнение в 1,2 раза. Повышенный сосудистый тонус на руках сохранялся, на ногах был и остался в пределах нормы. Венозный отток снизился в области предплечий и голеней в среднем с 29,9 до 23,8%. В контрольной группе кровенаполнение уменьшилось в большей степени на голенях - в 2,5 раза. Сосудистый тонус снизился в области предплечий с 81,1 до 76,9%, голеней - с 64,2 до 54,9%. Венозный отток не изменился. По данным ЭМГ в 1-й группе амплитуда осцилляций сгибателей кисти достоверно увеличилась: справа на 80 мкВ, слева на 43 мкВ, разгибателей кисти справа на 37 мкВ, слева на 45 мкВ. Величина осцилляций с мышц сгибателей стоп увеличилась незначительно: справа на 8 мкВ, слева на 30 мкВ. Амплитуда осцилляций мышц разгибателей стоп увеличилась в среднем на 24,5 мкВ. На электроми- ограммах регистрировался I тип ЭМГ до и после лечения. В динамике биогенеза мышц верхних и нижних конечностей выявлен заметный сдвиг в процессе лечения только в мышцах рук. Во 2-й группе амплитуда осцилляций при ЭМГ со сгибателей кисти увеличилась на 76 мкВ, разгибателей - на 53 мкВ. Амплитуда осцилляций с мышц голени также повысилась, но в меньшей степени: сгибателей стоп - на 13 мкВ, разгибателей - на 15 мкВ. Частота ЭМГ увеличилась в среднем на 32 Гц. В 3-й группе амплитуда осцилляций со сгибателей кисти увеличилась справа на 68 мкВ, слева на 89 мкВ. Амплитуда осцилляций с мышц-разгибателей кисти существенно не изменилась. На ногах амплитуда осцилляций достоверно увеличилась с мышц-сгибателей: справа на 91 мкВ, слева на 49 мкВ. В разгибателях голеней увеличилась амплитуда только справа на 25 мкВ. В 4- й группе амплитуда осцилляций сгибателей кисти возросла на 109 мкВ, разгибателей - на 53 мкВ. Заметно увеличилась амплитуда сгибателей стоп - на 57 мкВ, разгибателей - на 34 мкВ. В контрольной группе биоэлектрическая активность мышц претерпела мало изменений. В 1-й группе при стимуляционной ЭНГ по F-волне было выявлено повышение СРВм. Амплитуда М-ответа при отведении с m. abductor hallucis справа и слева увеличилась в 1,3 раза. Во 2-й группе скорость распространения импульсной волны по n. medianus и n. tibialis возросла соответственно с 61,8 до 62,3 м/с и с 45,9 до 46,6 м/с. Амплитуда М-ответа с обеих исследуемых мышц увеличилась в среднем на 3 мкВ. Величина латентности F-ответа существенно не изменилась. В 3-й, 4-й и контрольной группах показатели скорости распространения импульсной волны и латентность М- и F-ответа не изменились. Динамика ЭЭГ-показателей в зависимости от лечебного комплекса 1-я группа, абс. (%) 2-я группа, абс. (%) 3-я группа, абс. (%) 4-я группа, абс. (%) Контроль, абс. (%) Показатель до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения Альфа-ритм регулярный нерегулярный Бета-ритм Тета-ритм 3 (6) 5 (10) 5 (10) 1 (2) 3 (6) 6 (12) 6 (12) 3 (6) 5 (10) 5 (10) 6 (12) 4 (8) 5 (10) 7 (14) 7 (14) 3 (6) 5 (10) 6 (12) 10 (20) 3 (6) 6 (12) 6 (12) 11 (22) 3 (6) 3 (6) 6 (12) 1 (2) 5 (10) 6 (12) 10 (20) 2 (4) 3 (6) 5 (10) 5 (10) 2 (4) 4 (8) 6 (12) 5 (10) Тета-ритм + бета-ритм 12 (24) 19 (38) 10 (20) 22 (44)** 12 (24) 15 (30) 16 (32) 19 (36) 20 (40) 24 (48) Дизритмия 25 (50) 15 (30)* 20 (40) 8 (16) 14 (28) 9 (18) 22 (44) 9(18)** 15 (30) 9 (18) Пароксизмальная активность 17 (34) 12 (24) 18 (36) 10 (20)* 13 (26) 4 (8)** 11 (22) 3(6)** 6 (12) 5 (10) Эпилептическая активность 6 (12) 2 (4) 6 (12) 4 (8) 6 (12) 4 (8) 6 (12) 1 (2)* 6 (12) 4 (8) Реакция ответа коры низкая высокая ареактивность 16 (32) 2 (4) 32 (64) 26 (52)* 2 (4) 22 (44)* 22 (44) 28 (56) 29 (58) 21 (42) 20 (40) 3 (6) 27 (54) 23 (46) 3 (6) 24 (48) 9 (18) 3 (6) 38 (76) 25 (50)** 4 (8) 21(42)** 13 (26) 2 (4) 35 (70) 17 (34) 2 (4) 31 (62) Примечание. * - р < 0,05, ** - р < 0,01. Анализ основных параметров биоэлектрической активности головного мозга в 1-й группе выявил увеличение регулярного альфа-ритма с 12 до 17%. Отмечено повышение частоты альфа-ритма, значительное увеличение амплитуды и частоты бета-ритма. Низкоамплитудный тета-ритм снизился с 25 до 10%. Исчезла пароксизмальная активность у 5 детей; эпилептическая активность не регистрировалась у 4 из 6 детей. Реакция ответа на функциональные пробы появилась у 52% детей вместо 32% до лечения. Во 2-й группе снизилось число энцефалограмм с дизритмией с 20 до 8 и достоверно увеличилось число энцефалограмм с тета- и бета-волнами: с 10 до 22. Также значимо уменьшилось число электроэнцефалограмм с пароксизмальной активностью: с 18 до 10. В 3-й группе биоэлектрическая активность головного мозга практически не изменилась: альфа- ритм регистрировался до лечения у 8 детей, после лечения у 9 и был низкоамплитудным. Бета-ритм сохранился у 6 детей, тета-ритм дополнительно появился у 1 больного, у 3 детей был зарегистрирован тета-ритм в сочетании с бета-волнами. Уменьшилось число электроэнцефалограмм с дизритмией: с 14 до 9; значимо уменьшилось число энцефалограмм с пароксизмальной активностью: с 13 до 4. На двух из шести электроэнцефалограмм исчезла эпилептическая активность. Реакция ответа на функциональные пробы практически не изменилась. В 4-й группе после лечения достоверно уменьшилось число энцефалограмм с дизритмичной записью (с 44 до 18%), соответственно увеличилось число энцефалограмм с тета-ритмом и в сочетании с бета-волнами. Пароксизмальная активность исчезла у 8 из 11 больных, признаки эпилептической активности не регистрировались у 1 из 6 детей. Реакция на функциональные пробы появилась у 16 больных. В контрольной группе существенных сдвигов биоэлектрогенеза головного мозга не произошло. Уменьшилось число энцефалограмм с дизритмией (с 15 до 9) и на 4 увеличилось число энцефалограмм смешанного ритма - сочетание тета- и бета-волн. Пароксизмальная активность исчезла у 1 ребенка из 6, эпилептическая активность - у 2 из 6. Появилась реакция ответа у 4 из 35 детей (см. таблицу). Таким образом, после лечения в 1-й группе с улучшением и значительным улучшением выписано 44 ребенка, во 2, 3 и 4-й - по 45, в контрольной группе - 37 детей; с незначительным улучшением выписаны 5 детей 1-й и 4-й групп, 4 детей 2-й и 3-й групп и 10 детей контрольной группы; без улучшения - 1 ребенок в 1, 2 и 3-й группах и 3 детей контрольной группы. В 4-й группе детей, выписанных без улучшения, не было. Отдаленные результаты лечения изучены у 107 детей, поступивших в отделение повторно через 6- 8 мес. Оценка состояния пациентов в отдаленные сроки показала отсутствие у них ухудшений клинической симптоматики. У большинства больных состояние оставалось стабильным, у некоторых положительная клиническая и нейрофизиологическая динамика продолжала улучшаться. При анализе динамики клинических проявлений заболевания в зависимости от методики лечения установлено, что она была примерно одинаковой в трех группах, исключение составила 4-я группа, в которой назначался БОС-тренинг. У детей этой группы чаще отмечалось продолжающееся улучшение двигательных навыков и, что особенно важно, достоверно улучшались внимание (с 48 до 88%) и речевая функция (уменьшение дизартрия с 60 до 28%). Миографический БОС-тренинг, видимо, способствовал позитивным сдвигам не только в двигательной сфере, но и в улучшении психофизиологических функций. В контрольной группе сохранялись полученные первоначально результаты. Анализ нейрофизиологических показателей выявил неоднозначность их изменений. Так, в 1, 3 и 4-й группах кровенаполнение сосудов головного мозга по данным РЭГ оказалось сниженным, и только во 2-й и контрольной группах индекс кровенаполнения был таким же, как и при выписке после первого курса лечения. Показатели РВГ оперированных конечностей практически не отличались от первоначальных у детей всех групп. В то же время установлено достоверное улучшение биоэлектроге- неза мышц у всех поступивших на повторное лечение. Отмечены положительные сдвиги ЭЭГ-показа- телей у детей всех групп, но более существенными они были у детей в группе БОС-тренинга. Заключение Впервые научно обоснована и доказана целесообразность санаторно-курортной реабилитации детей, оперированных по поводу ДЦП. Разработанные новые медицинские технологии лечения детей оказались высокоэффективными, что подтвердилось результатами непосредственных и отдаленных наблюдений. Доказана медицинская и социальная значимость этапа курортной реабилитации детей с церебральными параличами и роль разработанных лечебных комплексов в достижении ремиссии заболевания и улучшении качества жизни пациентов. Предложенные методы лечения можно широко использовать в реабилитационно-профилактических учреждениях практического здравоохранения и сети санаторно-курортных учреждений.

About the authors

Vladislav Nikolaevich Krivobokov

Federal state budgetary institution “Pyatigorsk State Research Institute of Balneotherapeutics”, Russian Federal Medico-Biological Agency

Email: kvn.kmv@yandex.ru
57501, Pyatigorsk

Lyubov’ Anatol’evna Cherevashchenko

Federal state budgetary institution “Pyatigorsk State Research Institute of Balneotherapeutics”, Russian Federal Medico-Biological Agency

Email: elenasoboleva2005@yandex.ru
57501, Pyatigorsk

References

Supplementary files