The rehabilitative treatment of protracted pneumonia with the application of heat transfer agents

Full Text

Введение. Эффективное лечение пневмонии представляет важную медико-социальную проблему в связи с неуклонным увеличением распространенности заболевания, повышением случаев тяжелого течения, осложнений, смертности, значительным социальным и экономическим ущербом. Гиподиагностика, неадекватная схема лечения, отягощенный преморбидный фон способствуют персистенции возбудителей в респираторной системе, изменению микробного пейзажа, селекции резистентных штаммов. Несмотря на применение массивной медикаментозной терапии, в 30-40% случаев пневмония принимает затяжное течение, критерием которого служит отсутствие нормализации клинико-рентгенологической картины в течение 4 нед [1-3]. Затяжное течение пневмонии представляет значительные трудности для полноценного лечения. Применение антибактериальных средств после подавления инфекционных агентов нецелесообразно, так как морфологическим субстратом затяжной (медленно разрешающейся/неразрешающейся - по зарубежной терминологии) пневмонии служит персистирую- щее воспаление. Отсутствие на фармакологическом рынке надежных, и вместе с тем безопасных медикаментозных препаратов с противовоспалительной активностью, служит предпосылкой для включения в программы лечения этой категории больных немедикаментозных методов, способных оказать влияние на течение воспалительного процесса и функциональные резервы организма [4-6]. Мы посчитали обоснованным изучение лечебного действия природного нафталана, противовоспалительный эффект которого, согласно данным литературных источников, опосредован выраженным усилением микроциркуляции, периферической гемодинамики, обменных процессов, улучшением состояния соединительной ткани [7-9]. Важным аспектом работы явилась сравнительная оценка терапевтического действия природного нафталана и иловой сульфидной грязи - другого природного фактора с сопоставимыми свойствами, эффективность которого доказана [10, 11]. Материал и методы Исследования проведены на базе пульмонологического отделения клинико-реабилитационного комплекса Центра. Под наблюдением находились 82 больных затяжной пневмонией, из них мужчин - 34 (41,5%), женщин - 48 (58,5%). Большинство пациентов (59,8%) - лица трудоспособного возраста - от 26 до 55 лет. Критериями включения больных в исследование служили: клинико-рентгенологические и лабораторные признаки текущего воспалительного процесса в легких, в том числе на фоне хронических неспецифических заболеваний бронхолегочной системы; возрастные параметры (лица не моложе 16 и не старше 70 лет); исключение серьезной сопутствующей соматической патологии; отсутствие противопоказаний для назначения физических методов лечения, в том числе фебрильной температуры тела, кровохарканья, гнойных процессов, новообразований, выраженной интоксикации. Динамику клинических симптомов заболевания анализировали с помощью балльной оценки, уровень одышки - посредством шкалы MRC (Medical Reseach Council). Диагностика текущего воспалительного процесса базировалась на оценке клинической картины заболевания и результатов лабораторных тестов: морфологического состава периферической крови, биохимических эквивалентов воспаления (С-РБ, фибриногена, сиаловых кислот), микроскопии мокроты, проводимых по стандартным методикам. Наряду с этим, определяли уровень перекисного окисления липидов (ПОЛ), содержание сывороточных иммуноглобулинов классов G, A, M, циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК). Изменение морфологической структуры легких контролировали с помощью рентгенографии органов грудной клетки в двух проекциях. Исследование функции внешнего дыхания (ADL) осуществляли методом спирометрии на спироанализаторе японской фирмы «Fukuda» по общепринятой методике. Для определения физической работоспособности, переносимости повседневных физических нагрузок проводили тест с 6-минутной ходьбой (6-MWT) в соответствии с рекомендациями Американского торакального общества (ATS statement). Оценку психологической дезадаптации осуществляли с помощью теста самочувствия, активности, настроения (САН). Результаты проведенных исследований подвергали статистической обработке с вычислением средней арифметической (М), средней ошибки средней арифметической (m), критерия достоверности Стьюдента (t) и уровня значимости (p) по программе Microsoft Excel. Различия между средними величинами считали достоверными при значении р < 0,05. Результаты и их обсуждение По данным анамнеза трудовая деятельность пациентов часто (42,7%) была связана с переменой температурного режима, контактом с химическими веществами; 37,8% лиц в течение многих лет злоупотребляли курением. Начало заболевания у большинства обследованных было связано с переохлаждением и острой респираторной инфекцией. Основными клиническими проявлениями затяжной пневмонии были кашель (97,6%), выделение мокроты слизистого (48,8%) или слизисто-гнойного (43,9%) характера, преимущественно вязкой консистенции (85,3%), одышка при умеренных (62,8%) или незначительных (9,8%) физических нагрузках, боли в области грудной клетки, связанные с актом дыхания (21,9%). У большинства пациентов (83,4%) выявлены признаки хронической интоксикации в виде субфе- брильной температуры тела, слабости, потливости, быстрой утомляемости. Характерные для данной патологии перкуторные и аускультативные проявления сочетались с рентгенологическими изменениями: остаточной инфильтрацией легочной ткани (41,5%), усилением легочного рисунка (82,9%), расширением, тяжистостью корней (46,3%), плевральными сращениями, утолщением междолевой плевры (35,4%); признаки эмфиземы визуализировались у 13,4%, пневмосклероза - у 20,7% обследованных. Наличие вялотекущего воспалительного процесса в бронхолегочной системе подтверждалось патогномоничными изменениями показателей гемограммы (в 39-46,3% по разным параметрам) и сопровождалось интенсификацией процесса перокси- дации липидов (73,2%). При микроскопии мокроты, практически в половине случаев (47,5%) выявлено избыточное содержание лейкоцитов и патогенной флоры. Изменение функционального состояния гуморального звена иммунной системы характеризовалось избыточным содержанием иммуноглобулинов классов G, А, М, ЦИК (в 37,8-78% случаев) и было обусловлено, по-видимому, антигенной стимуляцией в условиях сохранения инфицированности, накопления продуктов метаболизма, развитием иммуноком- плексных реакций. Т аблица 1 Динамика клинических проявлений затяжной пневмонии у больных под влиянием лечения (M ± т) Клинические проявления 1-я группа (п = 26) Р 2-я группа (п = 27) Р 3-я группа (п = 29) Р Кашель 1,63±0,19 0,63±0,17 <0,001 1,54±0,13 1,00±0,12 <0,01 1,68±0,15 1,29±0,12 <0,05 Выделение мокроты 1,68±0,20 0,77±0,17 <0,002 1,57±0,17 0,92±0,13 <0,01 1,71±0,12 1,23±0,14 <0,02 Характер мокроты 2,15±0,17 0,70±0,19 <0,001 2,19±0,18 1,23±0,15 <0,001 2,20±0,15 1,68±0,16 <0,05 Боль 1,78±0,13 0,22±0,08 <0,001 1,67±0,15 0,98±0,12 <0,002 1,73±0,10 1,46±0,10 >0,05 Лихорадка 0,86±0,09 <0,001 0,85±0,14 <0,001 0,91±0,12 0,47±0,09 <0,01 Симптомы интоксикации 1,04±0,10 0,42±0,14 <0,002 0,92±0,13 0,39±0,11 <0,01 1,06±0,11 0,71±0,11 <0,05 Одышка 0,89±0,19 0,23±0,11 <0,01 0,92±0,17 0,38±0,12 <0,02 0,87±0,19 0,78±0,16 >0,5 Интегральный показатель 1,43±0,16 0,42±0,13 <0,001 1,37±0,15 0,74±0,12 <0,01 1,45±0,14 1,09±0,13 <0,05 Примечание. Здесь и в табл. 2-5 в числителе значения показателей до лечения, в знаменателе - после лечения; р - достоверность различий с исходными значениями. По данным спирометрии отмечено снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ), что свидетельствовало о развитии рестриктивных нарушений легочной вентиляции, характерных для данной патологии. Уменьшение значений скоростных показателей (ОФВ индекса Тиффно, МОС255075) позволило судить о развитии бронхиальной обструкции за счет задержки мокроты в дыхательных путях, воспалительного отека слизистой бронхов, прилежащих к пневмоническому очагу, сопутствующей обструктив- ной патологии: хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ), бронхиальной астмы (БА). Определение физической работоспособности с использованием нагрузочного теста (6-MWT) свидетельствовало о снижении толерантности к повседневным нагрузкам у всех больных. Оценка психологического состояния обследованного контингента характеризовалась снижением общего психоэмоционального уровня и отдельных его критериев: самочувствия, активности, настроения - у подавляющего числа лиц (92,6%). Верификация диагноза была основана на оценке данных анамнеза, результатов клинико-рентгенологических, лабораторных и функциональных методов исследования. Согласно принятым критериям, у всех больных выявлена затяжная пневмония, развитие которой у 32,9% лиц происходило на фоне хронической обструктивной патологии органов дыхания (ХОБЛ, БА). Эмфизема легких диагностирована у 13,4%, пневмосклероз - у 20,7% обследованных. Дыхательная недостаточность I и II степени установлена у 62,8 и 9,8% больных соответственно. Методы физической терапии назначали через 2- 3 дня после поступления пациента в клинику и проведения запланированного обследования. Аппликации нафталана или иловой сульфидной грязи помещали на область проекции очага воспаления и корней легких. Температура теплоносителей составляла 39-40оС, экспозиция 15 мин; на курс 10-12 ежедневных воздействий. Процедуры все больные переносили хорошо, отмечали длительное (до 2 ч) сохранение тепла в области воздействия и покраснение кожных покровов, иногда временную усталость. Побочных нежелательных реакций не отмечено. В соответствии с поставленными задачами проведено рандомизированное открытое проспективное клиническое исследование в параллельных группах с использованием адекватного контроля. Больные были разделены на 3 группы, идентичные по клинико-функциональной характеристике. Пациентам 1-й группы (п = 26) назначали аппликации нафталана, 2-й группы (п = 27) - аппликации сульфидной иловой грязи. Больные 3-й - контрольной группы (п = 29) получали только ЛФК по стандартной методике и медикаментозные средства (отхаркивающие, мукоактивные, бронхолитические), как и лица основных групп. После лечения у пациентов всех групп отмечено уменьшение или устранение клинических симптомов заболевания, положительная динамика данных физикальных методов исследования (табл. 1). Согласно данным табл. 1, лучшие результаты после применения теплоносителей наблюдались у больных 1-й группы, получавших аппликации нафталана. В контрольной группе динамика субъективных и объективных параметров была заметно ниже, подавление плевральных болевых ощущений характеризовалось лишь тенденцией к уменьшению (р > 0,05), а уровень одышки, ограничивающей повседневную активность и в значительной степени, определяющей психоэмоциональное состояние пациентов, остался на прежнем уровне. При этом клиническое улучшение регистрировали у больных 1-й группы после 4-5-й процедуры, 2-й группы - после 7-8-й, а 3-й (контрольной) группы - только по завершении лечебных мероприятий. Позитивные изменения клинической картины у больных затяжной пневмонией сопровождались благоприятной динамикой рентгенографических данных. Так, после курсового применения аппликаций нафталана и лечебной грязи количество больных с усиленным легочным рисунком снизилось в 3,3 и 2,4 раза, с остаточной инфильтрацией легочной ткани - в 5,5 и 2,5 раз, с наличием плевральных сращений - в 4,5 и 3 раза, с расширением корней легких - в 3 и 2 раза соответственно. В группе больных, получавших только медикаментозное лечение, изменение рентгенологических признаков, характерных для текущего воспалительного процесса в респираторной системе, было незначительным. 2 Улучшение клинико-рентгенологических параметров у пациентов было в значительной степени обусловлено регрессом воспалительного процесса в бронхолегочной системе (табл. 2). Т аблица Динамика показателей гемограммы с исходно измененным уровнем у больных затяжной пневмонией под влиянием лечения (M ± т) Показатели гемограммы 1-я группа Р 2-я группа Р 3 группа Р Эритроциты, 1012/л 5,25±0,045 >0,05 5,35±0,068 >0,5 5,25±0,023 >0,5 4,15±0,032 4,75±0,039 5,25±0,014 Лейкоциты, 109/л 11,06±0,71 <0,002 10,83±0,68 <0,01 10,52±0,76 <0,05 7,27+0,65 8,31±0,43 8,47±0,34 Палочкоядерные 7,50±0,53 <0,02 7,50±0,47 <0,05 8,00±0,70 >0,05 нейтрофилы, % 4,50±0,65 5,00±0,78 6,00±0,85 Эозинофилы, % 7,00±1,00 <0,05 7,50±1,21 >0,05 6,50±1,23 >0,5 3,00±0,52 4,50±0,42 5,70±0,72 СОЭ, мм/ч 21,43±1,74 12,00±1,38 <0,001 23,17±1,32 14,98±1,73 <0,01 21,26±1,57 15,87±1,42 <0,05 С-РБ, усл. ед. 1,33±0,12 <0,001 1,46±0,17 <0,02 1,27±0,17 <0,05 0,22±0,12 0,92±0,09 0,72±0,17 п=10 Сиаловые кислоты, ед. 184,05±2,64 <0,01 179,40±2,60 <0,05 178,17±2,60 >0,05 173,09±2,11 171,24±2,02 170,07±2,86 Фибриноген, г/л 5,62±0,43 <0,002 5,39±0,46 <0,02 6,02±0,42 >0,5 3,57±0,31 3,82±0,34 5,14±0,31 Как свидетельствуют представленные данные, под влиянием реабилитационных воздействий с включением нафталанотерапии (1-я группа) произошло высокодостоверное снижение исходного лейкоцитоза, палочкоядерных нейтрофилов, СОЭ, С-РБ, сиаловых кислот, фибриногена. Наряду с этим, наблюдалось уменьшение уровня лейкоцитов (с 45,87 ± 5,64 до 17,34± 4,18 в поле зрения; р < 0,002) и патогенной флоры (с 1,80±0,14 до 0,92±0,23 балла; р < 0,01) в мокроте. После курсового применения лечебной грязи (2-я группа) динамика перечисленных показателей была однонаправленной, но выраженность ее несколько уступала таковой у больных 1-й группы. При изучении свойств мокроты установлено уменьшение содержания лейкоцитов (с 42,00 ± 6,62 до 20,40 ± 3,80 в поле зрения; р <0,02) и патогенной флоры (с 1,57 ± 0,12 до 0,90 ± 0,20 балла; р < 0,02). Медикаментозное лечение (3-я группа) сопровождалось умеренным снижением лейкоцитоза, СОЭ, С-РБ; уменьшение уровня палочкоядерных нейтрофильных лейкоцитов и сиаловых кислот имело лишь вероятный характер (р > 0,05), а концентрация фибриногена практически не изменилась (р >0,5). По данным микроскопического исследования мокроты выявлены уменьшение уровня лейкоцитов (с 46,87±4,82 до 32,10±5,23 в поле зрения; р < 0,05) и тенденция к снижению содер- Т аблица 3 Динамика иммунологических показателей с исходно измененным уровнем у больных затяжной пневмонией под влиянием лечения (M ± т) Группа IgG, г/л IgA, г/л IgM, г/л ЦИК, усл. ед. 1-я 11,8±0,4 1,6±0,1 1,3±0,1 0,10±0,01 13,90±0,43 2,39±0,13 2,11±0,13 0,147±0,013 12,27±0,31 1,84±0,14 1,48±0,18 0,112±0,010 Р < 0,01 < 0,01 < 0,02 < 0,05 2-я 14,43±0,38 2,24±0,12 2,08±0,14 0,145±0,012 13,19±0,29 1,78±0,15 1,54±0,19 0,114±0,009 Р < 0,02 < 0,02 < 0,05 > 0,05 3-я 14,34±0,40 2,31±0,14 2,20±0,12 0,145±0,011 13,25±0,32 1,97±0,12 1,83±0,17 0,126±0,011 Р < 0,05 > 0,05 > 0,5 > 0,5 Таблица 4 Динамика показателей ФВД у больных затяжной пневмонией под влиянием лечения (M ± т) Группа ЖЕЛ, % ОФВ1, % Индекс Тиффно, % % МОoС50%, % % 1-я 71,6±1,27 82,7±1,21 79,4±1,70 81,0±1,17 77,3±2,15 74,8±2,12 (п = 26) 80,9±1,54 88,9±2,09 85,3±2,06 89,6±2,32 83,8±1,68 81,2±1,67 Р < 0,001 < 0,02 < 0,05 < 0,01 < 0,05 < 0,05 2-я 72,3±1,72 81,4±2,54 80,1±2,41 78,5±1,57 75,9±1,62 74,6±1,98 (п = 27) 79,6±1,36 89,2±2,21 87,5±2,23 84,1±1,43 81,6±1,92 79,3±1,60 Р < 0,01 < 0,05 < 0,05 < 0,02 < 0,05 > 0,05 3-я 73,0±1,21 83,0±1,28 82,6±2,19 80,3±2,24 77,1±2,10 72,9±1,76 (п = 29) 76,6±1,47 86,7±1,95 86,8±2,24 86,7±1,78 79,4±1,76 73,4±1,55 Р > 0,05 > 0,5 > 0,5 <0,5 > 0,5 > 0,5 жания патогенной флоры (с 1,73 ± 0,13 до 1,42 ± 0,21 балла; р > 0,05). Таким образом, согласно полученным данным, преимуществом обладала нафталанотерапия, применение которой оказало наиболее выраженное рассасывающее действие. Выявленное у части больных этой группы уменьшение исходного эритроцитоза и эозинофилии (у лиц с сопутствующими аллергическими заболеваниями), позволяет косвенно судить об улучшении оксигенации крови и подавлении аллергического компонента воспаления. Деградация воспалительного процесса под влиянием реабилитационных методов сочеталась со снижением активности процессов ПОЛ. Свидетельством служило, сопоставимое по степени выраженности уменьшение уровня малонового диальдегида (МДА) - конечного продукта ПОЛ - после курсового применения нафталанотерапии (с 5,59±0,29 до 4,71±0,29 мкмоль;р < 0,05) игрязелечения (с 5,64±0,32 до 4,77±0,26 мкмоль; р < 0,05). В контрольной группе концентрация МДА не претерпела изменений (р > 0,5). По-видимому, повышение способности клеток утилизировать продукты ПОЛ, уменьшая их токсическое влияние на структуру мембран, привело к улучшению функционального состояния клеток и ограничило прогрессирование воспалительного процесса. Реализация противовоспалительного действия лечебных методов была тесно связана с улучшением деятельного гуморального звена иммунной системы. Это проявлялось снижением избыточного содержания иммуноглобулинов классов A, G, M и ЦИК, которое было сравнительно более значимым у больных 1-й группы, получающих в качестве реабилитационного метода аппликации нативного нафталана (табл. 3). После медикаментозного лечения (3-я группа) наблюдались уменьшение концентрации IgG и наклонность к снижению уровня IgA. Улучшение иммунного ответа после курсового использования методов физической терапии может быть связано с уменьшением антигенной нагрузки и интоксикации, обусловленных редукцией воспаления. В результате лечебно-реабилитационных мероприятий произошли позитивные изменения функционального состояния респираторной системы. Как свидетельствуют данные табл. 4, курсовое использование нафталана (1-я группа) и лечебных грязей сопровождалось увеличением легочных объемов (ЖЕЛ) и улучшением проходимости воздухопроводящих путей (увеличение ОФВ1, индекса Тиффно) на уровне бронхов крупного, среднего и мелкого сечения (увеличение МОС25 5075%). При этом сравнительная оценка данных спирометрии свидетельствовала о том, что степень достоверной значимости выявленной динамики в группе больных, получавших грязелечение, уступала таковой у пациентов, получавших нафталанотерапию. Медикаментозная терапия (3-я группа) оказалась менее эффективной: отмечены лишь тенденция к увеличению ЖЕЛ и повышение проходимости бронхов среднего диаметра (МОС50%). Уменьшение рестриктивных и обструктивных нарушений легочной вентиляции под влиянием реабилитационных методов связано, по нашему мнению, с редукцией воспаления, повышением эластичности бронхолегочной ткани, улучшением эвакуации мокроты, рассасыванием плевральных спаек. Курсовое лечение способствовало повышению двигательной активности больных всех групп. Так, длина дистанции, пройденной за фиксированный промежуток времени (6 мин), увеличилась после нафталанотерапии (1-я группа) с 485,8±11,8 до 569,1±15,2 м; р < 0,001, грязелечения (2-я группа) - с 463,5±14,4 до 531,3±13,9 м; р < 0,01, медикаментозной терапии (3-я группа) - с 478,6±12,7 до 527,0±16.3 м;р < 0,05. Наряду с этим констатированы благоприятные изменения психоэмоционального состояния лиц, получавших в качестве реабилитационных методов аппликации нафталана и лечебной грязи (табл. 5). Так, отмечено повышение мотивации к трудовой деятельности, ощущение бодрости, свежести (ка- Таблица 5 Динамика показателей психологического теста САН у пациентов с затяжной пневмонией под влиянием лечения (в баллах; М ± т) Группа Самочувствие 5,4±0,17 Активность 5,0±0,14 Настроение 5,1±0,15 1-я 4,3±0,25 5,0±0,18 4,1±0,22 4,7±0,16 4,2±0,21 4,8±0,17 Р < 0,05 < 0,05 < 0,05 2-я 4,1±0,23 4,8±0,20 4,2±0,2 4,8±0,18 4,1±0,20 4,7±0,23 Р < 0,05 > 0,05 < 0,05 3-я 4,3±0,19 4,6±0,24 4,1±0,30 4,5±0,16 4,0±0,23 4,5±0,19 Р > 0,5 > 0,5 > 0,5 И тегория «самочувствие»). Пациенты указывали на улучшение мыслительного процесса и его скорости, появление собранности, энергичности, повышение двигательной активности (категория «активность»). Кроме того, у больных формировался оптимистический взгляд на окружающую действительность, жизнерадостность, уверенность в себе и своих возможностях (категория «настроение»). Клиническая эффективность была наиболее высокой у больных 1-й группы - 92,3%, причем в 50% случаев зарегистрировано значительное улучшение. У пациентов 2-й группы улучшение выявлено в 81,5% случаев; значительное улучшение констатировано в 1,9 раза реже - 25,9%. В контрольной группе клиническое улучшение наблюдалось у 55,2% лиц и почти в четверти случаев - 24,1% - оно было незначительным. По результатам отдаленных наблюдений через 12 мес после лечения реконвалесценция у больных 1-3-й групп наблюдалась в 92,3, 77,8, 34,5% случаев соответственно. Заключение. Результаты исследований позволяют высказать предположение о том, что регресс воспаления, улучшение вентиляционной функции легких, повышение оксигенации крови, улучшение доставки кислорода к работающим мышцам, уменьшение работы дыхания и выраженности одышки создают условия для повышения физической толерантности, улучшения психоэмоционального состояния и тем самым повышения качества жизни больных затяжной пневмонией.

About the authors

Nina Stepanovna Airapetova

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneotherapeutics”, Russian Ministry of Health

Email: pulmo6977126@yandex.ru
122069 Moscow, Borisogebsky pereulok 9, Russia

L. A Sizyakova

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneotherapeutics”, Russian Ministry of Health

122069 Moscow, Borisogebsky pereulok 9, Russia

O. V Kulikova

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneotherapeutics”, Russian Ministry of Health

122069 Moscow, Borisogebsky pereulok 9, Russia

M. A Rassulova

State budgetary medical facility “Specialized Clinical Hospital for Rehabilitative Treatment”, Moscow Health Department

ul. Talalikhina 26A, 109316, Moscow, Russia

I. V Antonovich

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneotherapeutics”, Russian Ministry of Health

122069 Moscow, Borisogebsky pereulok 9, Russia

N. G Badalov

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneotherapeutics”, Russian Ministry of Health

122069 Moscow, Borisogebsky pereulok 9, Russia

O. V Nitchenko

Federal state budgetary institution “Russian Research Centre of Medical Rehabilitation and Balneotherapeutics”, Russian Ministry of Health

122069 Moscow, Borisogebsky pereulok 9, Russia

References

Supplementary files