Physiotherapy and rehabilitation of the patients presenting with coronary heart disease: the scientometric analysis of evidencebased research

Full Text

В настоящее время в России из-за недостаточного развития современной научной методологии и единых стандартов имеется большой разброс представлений о схемах оптимального применения лечебных физических факторов в лечении и реабилитации больных ишемической болезнью сердца (ИБС), большинство из которых не имеет строгой научной доказательной базы. Между тем в мире проблема доказательных исследований была обозначена в 90-е годы ХХ века, а ее решение регламентировано соответствующими международными согласительными документами [1]. В основе современной стратегии решения этой проблемы лежат наукометрический анализ доказательных рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) с последующей разработкой периодически обновляемых клинических практических рекомендаций [2]. Такие рекомендации позволяют с учетом новейшей и достоверной информации оптимизировать или существенно снизить влияние на решение врачей интуиции, квалификации, мнения авторитетных коллег, рекомендации популярных руководств и справочников, имеющих различную долю субъективности представленных в них суждений. Между тем отечественным специалистам они практические не известны. В начале XXI века методология науки пополнилась наукометрией - дисциплиной, изучающей эволюцию науки через многочисленные измерения и статистическую обработку научной информации (количество научных статей, опубликованных в данный период времени, цитируемость и т. д.) Причиной развития наукометрии явилась низкая методологическая и статистическая культура исследований, которая привела к тому, что «математика была изгнана из медицины». Отсутствие единой отраслевой нормативной базы по НИР (ГОСТы, регламенты) в сочетании с низкой требовательностью аттестующих органов (ВАК РФ) и редакций научных журналов привели к резкому снижению качества выполняемых исследований и публикуемых статей. Для быстрого внедрения эффективных лечебных технологий в кардиологию необходимо знание врачами-физиотерапевтами, врачами по лечебной физической культуре и медицинской реабилитации современных доказательных ресурсов, что и определило актуальность проведения наукометрических исследований. Цель работы - наукометрический анализ доказательных исследований по применению лечебных физических факторов (ЛФФ) в терапии больных ИБС. Материал и методы Стратегия поиска доказательств включала поиск РКИ по ключевым словам («ишемическая болезнь сердца», «стенокардия», «реконструктивные операции на коронарных сосудах», «физические методы лечения», «coronary artery disease», «angina», «coronary artery bypass surgery», «physical therapy») в электронных базах данных (PEDro, PubMed, EMBASE, E-library), базах данных систематических обзоров (Кохрановская библиотека, DARE), из международных баз данных других клинических рекомендаций (NGC, GERGIS, NZGG, NICE) с последующим поиском полнотекстовых статей на сайте издателей, а также ручного поиска в журналах за период с 1980 по 2014 г. В итоговый анализ включали преимущественно данные отечественных и зарубежных систематических обзоров, метаанализов РКИ, а также данные отдельных РКИ, оцениваемых не менее чем на 6 из 10 баллов по шкале PEDro (включает 10 параметров уровня доказательств и качества выполнения РКИ, таких как рандомизация, сравнительный характер исследования, оценка по конечным точкам, ослепление и др.) на русском или английском (либо имеющие абстракт на английском) языке [1]. Результаты Общее количество работ по применению ЛФФ у пациентов кардиологического профиля в наиболее полной электронной базе публикаций по доказательной физиотерапии PEDro по состоянию на 2014 г. составило 7544 РКИ и систематических обзоров, большинство из которых - 6638 (88%) посвящено применению дозированных физических нагрузок у пациентов с ИБС. Данные по этому и другим методам физической терапии с максимальным уровнем доказательств представлены в таблице. Проведенный анализ выявил веские доказательства в поддержку рекомендаций дозированных физических нагрузок пациентам со стенокардией. Повышение физической активности при выполнении упражнений улучшает общее физическое здоровье, снижает кардиоваскулярный риск, способствует контролю массы тела и может иметь психологические и социальные выгоды, которые в целом повышают качество жизни пациента. Регулярное выполнение дозированных физических нагрузок уменьшает общую и сердечно-сосудистую летальность, частоту госпитализаций [3], повышает толерантность пациента к физическим нагрузкам, снижает уровень общего холестерина и холестерина ЛПНП [5]. Не выявлено различий между домашним выполнением курса физических упражнений и занятиями в клинике по показателям летальности, частоты сердечно-сосудистых осложнений, толерантности к физической нагрузке, модифицируемым факторам риска, уровня общего холестерина, уровня холестерина ЛПНП. Таким образом, регулярные физические нагрузки, выполняемые в домашних условиях, так же эффективны, как и ЛФК в условиях лечебной организации [4]. Физические упражнения имеют преимущество даже перед коронарными вмешательствами в плане прогноза и коррекции клинических показателей у пациентов со стабильной стенокардией. Регулярные физические тренировки у таких пациентов увеличивают выживаемость без сердечно-сосудистых катастроф [6], а в сочетании с низкожировой диетой улучшают коллатеральное кровообращение в миокарде [7]. Сходные результаты получены и в отношении применения традиционной оздоровительной гимнастики в комплексном лечении пациентов со стенокардией [9, 10]. Применения оксигенотерапии у пациентов со стенокардией дает существенные дополнительные лечебные эффекты, выражающиеся во влиянии на частоту возникновения эпизодов ишемии миокарда и толерантность к физической нагрузке [15]. У пациентов со стенокардией высоких функциональных классов (III и IV ФК по NYHA), рефрактерной к стандартной медикаментозной терапии, имеются доказательства эффективности применения дополнительных методов, таких как акупунктура [11-14], импульсная электротерапия (TENS) [17, 20], усиленная наружная контрпульсация (УНКП) [18, 19]. Применение указанных метолов в соответствующих группах пациентов со стенокардией вызывает увеличение толерантности к физической нагрузке, снижение частоты возникновения приступов стенокардии, частоты приема нитроглицерина по требованию, сокращение частоты приступов стенокардии, улучшение кровоснабжения миокарда (см. таблицу). Исходя из проведенного анализа доказательных исследований, стратегия применения лечебных физических факторов должна включать в себя следующие основные позиции. • Физические упражнения и элементы релаксационной терапии (включая обучение пациента контролю за повседневной физической активностью с целью снижения потребления кислорода миокардом) показаны всем пациентам с ИБС вне зависимости от клинической формы течения заболевания. Интенсивность и характер выполняемых упражнений зависят от исходной толерантности пациента к физическим нагрузкам. На амбулаторном этапе лечения физические нагрузки, выполняемые в домашних условиях, при достаточном уровне комплайнса также эффективны, как и ЛФК в условиях лечебного учреждения. • У пациентов с рефрактерной к стандартной медикаментозной терапии ИБС и у пациентов со стенокардией III и IV ФК показано применение дополнительных лечебных мероприятий, таких как применение УНКП, оксигенотерапии, акупунктуры и TENS. • Применение лечебных физических факторов противопоказано у пациентов с ИБС при наличии острого инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии, сложных нарушений ритма и проводимости (атриовентрикулярная блокада выше I степени, пароксизмальная форма мерцательной аритмии, пароксизмальная желудочковая тахикардия и др.), недостаточность кровообращения выше IIa стадии. Заключение Представленные данные отражают результаты последних исследований по применению физических методов лечения пациентов с ИБС. При этом большая часть ЛФФ, которые в отечественной клинической практике широко применяются для лечения пациентов с ИБС, не представлена в итоговом анализе, так как не содержит кардинального атрибута доказательных исследований - оценки эффективности применения ЛФФ по конечным точкам и международным критериям (качество жизни, отношение шансов и т. д.), а преимущественно содержит доказательства формируемых ими лечебных эффектов. Результаты представленного анализа позволяют практическим врачам использовать в лечении пациентов с ИБС наиболее эффективные физические методы в целях: • долгосрочной профилактики осложнений у пациентов с различными клиническими формами ИБС; • улучшения качества жизни; • повышения уровня их физического и социального функционирования; • рационального использования специалистами тех физических методов, которые имеют строгие научные доказательства; • облегчения выбора адекватного физического метода лечения для всех заинтересованных клинических специалистов; • экономически обоснованного использования аппаратуры и медицинского персонала. Многочисленные отечественные исследования по вопросам применения лечебных физических факторов в подавляющем большинстве не отвечают требованиям GCP (good clinical practice). Напротив, в иностранной литературе крайне скудны данные о применении аппаратных и природных лечебных физических факторов в лечении больных ИБС и сердечно-сосудистыми заболеваниями в целом. Таким образом, мы вплотную подошли к необходимости обобщения и анализа существующих исследований, проведения их метаанализа, выполнения новых качественных рандомизированных контролируемых клинических исследований по изучению эффективности природных и искусственных лечебных физических факторов на пациентов с ИБС и в конечном счете создания гайдлайнсов - клинических рекомендаций с высоким уровнем доказательств у кардиологических больных. Именно в этом направлении и будут проводиться концептуальные исследования по применению физических факторов в кардиологии в ближайшие годы. Е Авторы Тип исследования Число больных Длительность наблюдения Лечебный физический фактор Группа наблюдения/ сравнения Показатели, характеризующие эффект терапии B.S. Негап и соавт. [3] СО 47 РКИ 10 794 12 мес или более Дозированные физические упражнения Физнагрузка/стандарт- ная медикаментозная терапия Физические нагрузки уменьшают общую и сердечно-сосудистую смертность (ВРС 0,87 (95% ДИ от 0,75 до 0,99) и 0,74 (95% ДИ от 0,63 до 0,87) соответственно), и частоту госпитализаций (ВРС 0,69 (95% ДИ от 0,51 до 0,93)) Н.М. Dalai и соавт. [4] СО 12 РКИ 1938 То же Физнагрузка в клинике/ физнагрузка в домашних условиях В обеих группах показатели смертности, сердечно-сосудистых осложнений, толерантности к физической нагрузке, модифицируемых факторов риска, уровня общего холестерина, уровня холестерина ЛИНИ значимо снижались после курса физических упражнений J.A. Jolliffe и соавт. [5] СО 8440 II Физнагрузка/стандарт- ная медикаментозная терапия Снижение общей смертности на 27% (модель случайных эффектов OR 0,73 (от 0,54 до 0,98)), ВРС 0,87 (от 0,71 до 1,05) Сердечно-сосудистая смертность сократилась на 31%, ВРС 0,69 (от 0,51 до 0,94) Снижение общего холестерина (ВРС -0,57 ммоль/л (от -0,83 до 0,31)) и ЛИНИ (ВРС-эффектов -0,51 ммоль/л (от -0,82 до -0,19)) R. Нат- brecht и соавт. [6] РКИ высокого качества 101 12 мес II Физнагрузка 20 мин на велотренажере в день/ЧТКА Более высокая выживаемость без сердечно-сосудистых катастроф (88% по сравнению с 70% в группе ЧТЕСА,/> < 0,001 по сравнению с начальными показателями, р < 0,001 по сравнению с группой ЧТКА спустя 12 мес) Средние затраты на проведение комплекса физической реабилитации таких пациентов в два раза дешевле, чем выполнение ЧТКА (3429 долл. США против 6956 долл. США (р < 0,001)) J. Niebauer и соавт. [7] РКИ среднего качества 113 12 мес II Не менее 3 ч физических упражнений в неделю/стандартная медикаментозная терапия Значительное замедление прогрессирования коронарного атеросклероза и положительное влияние на коллатеральное кровообращение по данным коронароангиографии, прогрессирование ИБС сопровождается образованием коллатералей, остановка дальнейшего развития ИБС связана с уменьшением числа активных коллатералей, выявляемых в ходе ангиографии (р < 0,00001) J. Dixhoom и соавт. [8] Метаанализ 27 РКИ Релакс ационная терапия Релаксационная терапии/стандартная медикаментозная терапия Снижение ЧСС, увеличение вариабельности сердечного ритма, повышение толерантности к физической нагрузке и увеличение содержания в крови ЛПВП, снижение уровня ситуативной тревожности и депрессии. Клинические эффекты: частота приступов стенокардии сократилась, число эпизодов нарушения ритма и ишемических эпизодов при выполнении физических нагрузок также снизилось Значимое снижение числа сердечно-сосудистых катастроф и уровня сердечно-сосудистой летальности в группах наблюдения S. Мап- chanda и соавт. [9] РКИ среднего качества 42 12 мес Традиционная оздоровительная гимнастика Оздоровительная гимнастика/стандартная медикаментозная терапия Значительное снижение количества приступов стенокардии в неделю, улучшение толерантности к физической нагрузке и снижение массы тела у пациентов, практиковавших оздоровительную гимнастику. Сывороточные уровни общего холестерина, холестерина ЛИНИ и триглицеридов также были ниже. Число выполненных по показаниям процедур реваскуляризации (коронарная ангиопластика или шунтирование) было ниже в группе гимнастики (один против восьми, соответственно OR = 5,45 (р = 0,01)) Чаще наблюдали регресс атеросклеротических поражений коронарных сосудов (20% против 2%) и в значимо меньшем проценте случаев наблюдали прогрессирование коронарного атеросклероза по сравнению с контролем (5% против 37%, %2 = 24,9 (р < 0,0001)) ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Авторы Тип исследования Число больных Длительность наблюдения Лечебный физический фактор Группа наблюдения/ сравнения Показатель, характеризующий эффект терапии A. Mahajan и соавт. [10] РКИ 93 До 14 нед Традиционная оздоровительная гимнастика Регулярные занятия йогой/стандартная медикаментозная терапия Значимое снижение частоты возникновения стенокардии, уменьшение массы тела, уровня холестерина в сыворотке, триглицеридов и ЛИНИ. Указанные изменения начинались уже на 4-й неделе регулярных занятий и продолжали нарастать к 14-й неделе A. Richter и савт. [12] РКИ высокого качества 21 4 нед Акупунктура Акупунктура 3 раза в неделю/плацебо Число приступов стенокардии в неделю снизилось с 10,6 до 6,1 по сравнению с плацебо (р < 0,001). Мощность пороговой нагрузки увеличилась с 82 до 94 Вт (р< 0,05). Интенсивность боли на пике физической нагрузки снизилась с 1,4 до 0,8 балла (по 5-балльной шкале (0-4) (р < 0,05)). Величина депрессии сегмента ST при максимальной нагрузке снизилась с 1,03 до 0,71 мм после иглоукалывания (р < 0,001). Тестирование качества жизни с применением опросников выявило рост данного показателя в группе иглоукалывания по сравнению с плацебо (р < 0,05) S. Balle- gaardn соавт. [11, 13, 14] РКИ хорошего качества 26 и 49 Акупунктура Акупунктура у пациентов со стенокардией, резистентной к стандартной медикаментозной терапии/плацебо Снижение частоты эпизодов стенокардии (ВРС 29,5% (95% ДИ с 55 до 11%), рост толерантности к физической нагрузке (ВРС 138 Вт/мин (95% ДИ от 12,5 до 325 Вт/мин), а также уменьшение частоты приема нитроглицерина по требованию (ВРС 5% (95% доверительный интервал от 67 до 44%). Показано отсутствие зависимости эффектов акупунктуры от психологических особенностей пациента и пороговых значений болевой чувствительности у них A. Ran- chordA. и соави. [15] РКИ хорошего качества 22 Оксигенотерапия Оксигенотерапия/стан- дартная медикаментозная терапия Увеличение мощности пороговой нагрузки у пациентов со стенокардией, снижает частоту возникновения эпизодов ишемии, а также увеличивает время выполнения пиковой нагрузки до возникновения стенокардии с 35 до 47 с (95% ДИ от 11 до 59,р = 0,007) S. Murray и соавт. [16] РКИ среднего качества 10 Импульсная электротерапия TENS/стандартная медикаментозная терапия Значимое увеличение времени выполнения стресс-теста (399,3 с против 364,5 с, р < 0,05) и времени достижения максимальной депрессии ST (374 с против 324 с,р = 0,01) без существенной разницы в максимальной величине депрессии ST (2,0 против 2,1 мм,р = 0,01). Величина систолического АД на пике нагрузки существенно не отличалась (197 мм рт. ст. против 193 мм рт. ст,,р = 0,01). Указанные изменения сохранялись при регулярном применении TENS С. Мапп- heimer и соавт. [17] РКИ среднего качества Импульсная электротерапия TENS у пациентов с тяжелой стенокардией (III и IV ФК)/стандарт- ная медикаментозная терапия Повышение пороговой ЧСС (142 ± 23 по сравнению с 124 ± 20 уд/мин, р < 0,001), улучшение метаболизма лактата (2 ± 36% по сравнению с 18 ± 43%, р < 0,01), и менее выраженное снижение сегмента ST (2,3 ± 1,1 по сравнению с 2,9 ± 2,6 мм,р < 0,05) Увеличение мощности пороговой нагрузки (637 ± 308 по сравнению с 555 ± 277 Вт/мин,/) < 0,001), уменьшение величины депрессии сегмента ST (2,3 ±1,1 против 3,6 ±1,6 мм,р < 0,001), снижение частоты приступов стенокардии (р < 0,05), а также снижение кратности потребления нитроглицерина короткого действия в неделю (р < 0,05) R. Агога и соавт. [18] РКИ 142 35 сеансов УНКП УНКП у больных с рефрактерной стенокардией/плацебо Снижение частоты приступов стенокардии, увеличение времени нагрузки до появления стенокардии W. Lawson и соавт. [19] РКИ 978 УНКП УНКП у больных рефрактерной стенокардией III-IV ФК/ стандартная медикаментозная терапия Снижение функционального класса стенокардии на один у 81% больных; рост показателей качества жизни. Сокращение частоты приступов стенокардии, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение кровоснабжения ишемизированного участка миокарда по данным радионуклидной сцинтиграфии миокарда с таллием ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ

About the authors

D. V Kovlen

Federal state educational institution of higher professional education “S.M. Kirov Military Medical Academy”, Russian Defense Ministry

ul. Akademika Lebedeva, Sankt-Peterburg, Russia, 190013

Gennadiy N. Ponomarenko

Federal state educational institution of higher professional education “S.M. Kirov Military Medical Academy”, Russian Defense Ministry

Email: ponomarenko_g@mail.ru
ul. Akademika Lebedeva, Sankt-Peterburg, Russia, 190013

References

Supplementary files