Physiotherapy of the pain in the upper third of the arm and the humeroscapular region

Full Text

Распространенность болевого синдрома в плечелопаточной области среди взрослого населения составляет 4-7%, увеличиваясь до 15-20% в возрастной группе 60-70 лет. Количество впервые выявляемых случаев в год на 1000 взрослого населения составляет 4-6 среди лиц в возрасте 40-45 лет и 8-10 - в возрасте 50-65 лет с некоторым преобладанием женщин. Боли в верхней трети плеча относятся к наиболее часто встречающимся жалобам, с которыми пациенты обращаются к неврологам и ортопедам. Это объясняется тем, что сухожилия дельтовидной, двуглавой, большой и малой грудных мышц прикрепляются в области плечевого сустава, а именно в верхней трети плеча (рис. 1). Чаще всего диагноз, который ставят после обследования, - "плечелопаточный периартрит" (ПЛП). Под периартритом подразумевают группу заболеваний околосуставного аппарата плечевого сустава, различающихся по этиопатогенетеческой и клинической картине [1-3]. Периартрит - дегенеративное поражение сухожилий в месте прикрепления их к кости с последующим развитием реактивного воспаления в пораженных сухожилиях и близлежащих серозных сумках. ПЛП является наиболее распространенной формой из всех заболеваний плеча и составляет около 80% всех "ревматических" заболеваний плеча. Он чаще встречается у женщин старше 40 лет, т. е. у наиболее трудоспособной части общества и влечет за собой существенный социально-экономический ущерб. ПЛП в основном бывает правосторонним из-за большой нагрузки и микротравм правого плеча, иногда двусторонним. Точная этиология данного заболевания неизвестна. Некоторые авторы полагают, что данная патология чаще встречается среди людей с дегенеративнодистрофическими заболеваниями шейного отдела позвоночника (остеохондроз, деформирующий спон- дилез, протрузии и/или грыжи дисков шейного отдела позвоночника). Распространенность дегенера- Рис. 1. Мышцы левого плечевого пояса и плеча. тивных заболеваний позвоночника, остеохондроза и остеоартроза, как известно, увеличивается с возрастом. Рентгенологические признаки остеохондроза шейного отдела позвоночника (уменьшение высоты межпозвоночных дисков, остеофиты, дегенеративные изменения межпозвоночных суставов) присутствуют у половины людей старше 50 лет и у 75% старше 65 лет, но нередко встречаются и у молодых 30-летних людей [1-3]. Патогенез болей обычно комплексный, и помимо возрастных дегенеративных изменений определенную роль в нем играют: - значительная физическая нагрузка; - неудобная поза во время работы (работа за компьютером, шитье, вязание, работа на конвейере); - занятия спортом (чаще у начинающих спортсменов); - избыточная масса тела; - травмы (ушибы и растяжения, хлыстовая травма); - переохлаждение; - психоэмоциональные перегрузки. В настоящее время выделяют две основные формы боли: острую и хроническую. Эксперты Международной ассоциации по изучению боли (IASP, 1994) хронической считают "боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления поврежденных тканей", а острой - "новую боль, возникающую в ответ на повреждение и неразрывно связанную с ним" [4]. Острая боль, по мнению А.М. Вейна, возникает в результате повреждения тканей, играет защитную роль, разрешается по мере заживления, продолжается, как правило, менее 3 мес и хорошо купируется анальгетиками [4]. Для этого периода характерно острое начало, часто после подъема тяжести, резких движений, переохлаждения, травмы, в том числе психоэмоциональной. Хроническая боль обычно продолжается более 3 мес и сохраняется после первоначального заживления, т.е. существует в определенной мере вне зависимости от повреждения, плохо купируется анальгетиками [4]. Такая боль возникает незаметно, медленно прогрессирует на фоне неправильного положения, при неправильном, несвоевременном или недостаточном лечении острой боли. Большую роль в трансформации боли из острой в хроническую играют эмоциональные факторы. Установлено, что депрессивные и тревожные нарушения, ощущение безысходности, отсутствие готовности принимать активное участие в процессе излечения лежат в основе неадаптивного поведения пациента, способствуя хронизации боли [4]. Считается, что около 10% острой боли хронизируется. В формировании данной патологии можно выделить две стадии: 1. Перенапряжение мышц воротниковой зоны с формированием мышечно-тонического синдрома, в который вовлекается мышца, чаще всего подвергающаяся нагрузкам (дельтовидная, двуглавая, на- достная, грудные мышцы и др.). Боль возникает при движении и уменьшается в покое. 2. Длительно сохраняющийся мышечно-тонический синдром приводит к развитию дегенеративных изменений в костной системе и развитию миофасциального синдрома, при котором формируется локальное уплотнение в зоне прикрепления мышц и зона болевых проявлений расширяется за счет появления иррадиирущих болей. Именно в этой стадии чаще всего пациент обращается к врачу. Лечение ПЛП обычно комбинированное, предусматривающее применение нестероидных противовоспалительных препаратов ( НПВП ) и опиоидных анальгетиков, препаратов, снимающих мышечный спазм: миорелаксантов (баклофен, флупиртин (ка- тадолон), тизанидин, толперизон, ботулинический токсин), трициклических антидепрессантов (ами- триптилин), стимуляторов микроциркуляции (пенток- сифиллин, актовегин, никотиновая кислота) и антиоксидантов (витамин С, тиоктовая кислота, мексидол), витаминов группы В [5]. При наличии триггеров прибегают к инъекциям в триггерные точки локальных анестетиков, кортикостероидов, НПВП, ботулиниче- ского токсина или инъекциям сухой иглой [6, 7]. Для купирования острой боли в настоящее время наиболее широко применяют НПВП. Несмотря на их высокую эффективность, следует учитывать, что одно лишь устранение болевых ощущений не может исключить превращение острой боли в хроническую и служить средством профилактики последующих обострений. Стоит отметить, что вследствие широкого назначения и безрецептурного отпуска НПВП занимают лидирующее место среди причин нежелательных последствий фармакотерапии (гастроэнтерологические, кардиоваскулярные и аллергические нарушения). При применении миорелаксантов необходимо учитывать, что они могут вызывать головокружение, сонливость в дневное время [1, 2, 5]. Глюкокортикоиды с осторожностью следует использовать при гипертонической болезни, сахарном диабете, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, остеопорозе, глаукоме и катаракте [8]. К физиотерапевтическим методикам относятся светолечение, ультрафонофорез гидрокортизоном, магнитотерапия, импульсные токи, грязелечение, массаж. Среди методов мануальной терапии хороший эффект дает постизометрическая релаксация (ПИР). Не менее эффективна акупунктура [7]. Как при острых, так и при хронических болевых синдромах прибегают к местным воздействиям: аппликациям, применению мазей с НПВП, согревающих мазей, пластырей. Наличие большого количества лечебных методик свидетельствует о многообразии клиники и индивидуальности течения ПЛП у каждого пациента. В последнее время очень распространенным методом лечения ортопедической патологии стала экстракорпоральная ударно-волновая терапия (ЭУВТ) [9-11]. Ударно-волновая терапия (УВТ) - метод физиолечения с использованием акустических (ударных) волн. Ударные волны по своей природе имеют частоту ниже воспринимаемой человеческим ухом (< 16-25 Гц), они кардинально отличаются от звуковых волн высокими амплитудами энергии и малой длительностью импульса. В современных аппаратах для УВТ учитывается свойство отражения волн от более плотных тканей и концентрированного поглощения образовавшейся энергии. В основе лечения ударно-волновым методом лежит кратковременное воздействие высокоэнергетической вибрации на патологически измененные ткани, благодаря чему улучшается кровообращение в месте заболевания, разрыхляются и разрушаются кальцинированные участки и фиброзные очаги, а их фрагменты затем постепенно рассасываются. Под воздействием волнового удара запускаются процессы восстановления и обновления клеток, улучшаются кровоток и метаболические процессы в тканях, активизируется обмен веществ [9, 11]. Целью настоящей работы было определение эффективности УВТ при ПЛП. Материал и методы Проведено обследование и лечение 30 пациентов (7 мужчин и 23 женщины), находившихся на амбулаторном лечении в частной медицинской клинике ООО "ЛЭЙТОНС" (Зеленоград) и ГБУЗ ГП № 201 ГЗМ Зеленоградского АО в возрасте 45-67 лет с диагнозом "плечелопаточный периартрит". Давность заболевания варьировала от 1 мес до 5 лет. Из сопутствующих заболеваний у больных чаще встречались остеохондроз различных отделов позвоночника, артериальная гипертония, хронические заболевания органов пищеварения. Все больные ПЛП неоднократно получали лекарственную терапию, включающую внутримышечные инъекции мовалиса 1 мл (норма 6) ежедневно, мидокалма 1 мл (норма 5) внутримышечно, вольта- рен-геля или диклофенакола наружно 2 раза в день в течение 10 дней. 123456789 Больные разделены на 3 груп- о Боль Легкая Умеренная Выраженная Сильная отсутствует боль боль боль боль Рис. 2. Шкала ВАШ. пы. В 1-й - основной группе (n = 10) на фоне стандартной медикаментозной терапии больные получали курсовую УВТ на аппарате Piezo-Weif (Германия) по схеме: 1- я процедура: глубина концентрации импульса 5 мм, частота 5 Гц, амплитуда 12, количество импульсов 500; 2- я процедура: глубина концентрации импульса 5 мм, частота 6 Гц, амплитуда 14, количество импульсов 1000; 3- я процедура: глубина концентрации импульса 10 мм, частота 7 Гц, амплитуда 16, количество импульсов 1500; 4- я процедура: глубина концентрации импульса 10 мм, частота 7 Гц, амплитуда 18, количество импульсов 2000; 5- я процедура: глубина концентрации импульса 15 мм, частота 7 Гц, амплитуда 18, количество импульсов 2500. Воздействие проводили по лабильной методике с периодической фиксацией в области триггерных точек. Всего на курс 5 процедур, выполняемых через 5- 7 дней. Пациенты 2-й группы (группа сравнения, n = 10) на фоне стандартной медикаментозной терапии получали электрофорез 0,5% раствора лидокаина на область верхней трети плеча по 10 мин, сила тока до 5 мА, на курс 10 процедур, проводимых ежедневно. Пациенты 3-й группы (контрольная, n = 10) на фоне стандартной медикаментозной терапии получали ультрафонофорез 1% гидрокортизоновой мази области плечевого сустава, по 5-7 мин, лабильно, мощность 0,4-0,6 Вт/см2, на курс 8-10 процедур, выполняемых ежедневно. Всем пациентам рекомендовали охранительный режим, снижение нагрузки на больное плечо. Всех пациентов обследовали до и после лечения. У всех пациентов проведено рентгенографическое обследование шейного отдела позвоночника и плечевого сустава для верификации диагноза. У 26 (85%) пациентов суставные поверхности плечевого сустава были без патологических изменений. У 4 (13,3%) пациентов обнаружены начальные проявления артроза плечевого сустава. Явления дистрофических изменений в шейном отделе позвоночника той или иной степени выраженности были выявлены у всех пациентов. При определении активности боли использовали визуальную аналоговую шкалу (ВАШ) (рис. 2) - Visual Analogue Scale (VAS) (Huskisson Б.С., 1974). Этот метод субъективной оценки боли заключается в том, что пациента просят отметить на неградуиро- ванной линии длиной 10 см точку, которая соответствует степени выраженности боли. Левая граница линии соответствует определению "боли нет", правая - "худшая боль, какую можно себе представить". Как правило, используют бумажную, картонную или пластмассовую линейку длиной 10 см. 10 1 Невыносимая боль С обратной стороны на линейку нанесены сантиметровые деления, по которым врач (в зарубежных клиниках это обязанность среднего медперсонала) отмечает полученное значение и заносит в лист наблюдения. К безусловным преимуществам этой шкалы относятся ее простота и удобство [1]. С целью оценки интенсивности боли можно также применять модифицированную ВАШ, по которой интенсивность боли определяется различными оттенками цветов. Недостатком ВАШ является ее одномерность, т. е. по этой шкале больной отмечает лишь интенсивность боли. Эмоциональная составляющая болевого синдрома вносит существенные погрешности в показания ВАШ. 1 Самочувствие хорошее Самочувствие плохое 2 Чувствую себя сильным Чувствую себя слабым 3 Пассивный Активный 4 Малоподвижный Подвижный 5 Веселый Грустный 6 Хорошее настроение Плохое настроение 7 Работоспособный Разбитый 8 Полный сил Обессиленный 9 Медлительный Быстрый 10 Бездеятельный Деятельный 11 Счастливый Несчастный 12 Жизнерадостный Мрачный 13 Напряженный Расслабленный 14 Здоровый Больной 15 Безучастный Увлеченный 16 Равнодушный Взволнованный 17 Восторженный Унылый 18 Радостный Печальный 19 Отдохнувший Усталый 20 Свежий Изнуренный 21 Сонливый Возбужденный 22 Желание отдохнуть Желание работать 23 Спокойный Озабоченный 24 Оптимистичный Пессимистичный 25 Выносливый Утомляемый 26 Бодрый Вялый 27 Соображать трудно Соображать легко 28 Рассеянный Внимательный 29 Полный надежд Разочарованный 30 Довольный Недовольный Стимульный вариант (список вопросов) 3 1 0 1 Ключ обработки: вопросы на самочувствие - 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26; вопросы на активность - 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28; вопросы на настроение - 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30. Длительно существующий болевой синдром и ограничение двигательной активности отражаются на психологическом состоянии пациентов, что четко прослеживается в тесте для оценки самочувствия, активности, настроения (САН). У всех пациентов проведено исследование динамики теста САН, определяющей психологическую составляющую патологии. Принято считать, что меньше 30 баллов - низкая оценка, 30-50 баллов - средняя оценка, более 50 баллов - высокая оценка. Оценки респондентов перекодируются следующим образом: индекс 3, соответствующий неудовлетворительному самочувствию, низкой активности и плохому настроению, принимается за 1 балл; индекс 2 - за 2 балла; индекс 1 - за 3 балла и далее до индекса 3 с противоположной стороны шкалы, который соответственно принимается за 7 баллов (внимание: полюса шкалы постоянно меняются). Положительные состояния всегда соответствуют высоким баллам, отрицательные - низким. По этим "приведенным" баллам рассчитывается среднее арифметическое как в целом, так и отдельно по активности, самочувствию и настроению [12]. Приводим список вопросов для пациентов. Патология ключичноакромиального сустава 160-180° Патология надостной мышцы и/или субакромиальной сумки (30) 60-120 Исследование двигательных нарушений проводили и по измерению угла отведения больного плеча. По дуге Дауборна выявляют поражение сухожилия надостной мышцы, субакромиальной сумки (боль в среднем секторе дуги) и ключично-акромиального сустава (боль в верхнем секторе) (рис. 3). Результаты и обсуждение Тест (симптом) болезненной дуги Дауборна (Dowborn) Начальная стадия, характеризующаяся изолированным тендинитом сухожилий надостной или подостной мышц, а также длинной головки двуглавой мышцы, отмечена у 15 пациентов (справа у 5 пациентов, слева у 3). Длительность болевого синдрома у них - до 3 мес. При активных движениях появлялись умеренная боль и небольшое ограничение движений в плече, затрудненное поднятие руки вверх и заведение ее за спину. У 5 пациентов боли появлялись в положении лежа на больном плече. Характерный признак - положительный симптом Дауборна (см. рис. 3): при повороте плеча кнутри (внутренняя ротация) и боковом ее отведении до 45-90° возникала боль в плечевом суставе (100% пациентов), но все пассивные движения в плече, в том числе отведение и ротация плеча, были безболезненными. У 12 (35%) пациентов при пальпации определялись болезненные точки по передней поверхности плеча, а именно в верхней трети, области прикрепления сухожилий большой грудной мышцы к гребню большого бугорка плечевой кости. У 22 (73,3%) пациентов с длительностью заболевания более 2 лет определялся тендобурсит с кальцификацией сухожилия, у 3 (10%) из них был выявлен капсулит. Этим объяснялась прогрессирующая тугоподвижность плеча. После курса терапии наблюдалась следующая динамика исследуемых показателей. В 1-й группе болевой синдром уменьшался начиная с 1-2-й процедуры, но полностью купировался в конце курса (5 процедур, лечение 1-1,5 мес) у 28 (93,3%) пациентов. Во 2-й группе уменьшение болевого синдрома отмечено после 1-й процедуры, но полностью купировать болевой синдром к концу курса удалось только у 22 (73,3%) больных. В 3-й группе уменьшение болевого синдрома наблюдалось после 5-й процедуры у 7 (23,3%), после 7-й процедуры у 13 (43,3%), но полностью купировать болевой синдром к концу курса удалось только у 16 (53,3%) больных (рис. 4). По результатам теста САН можно судить о положительном влиянии всех видов терапии, что проявилось в повышении психологического состояния всех пациентов и несомненно качества их жизни (табл. 1). Рис. 3. Тест Дауборна. Однако курсовое лечение с применением УВТ на аппарате Piezo-Weif совместно со стандартной медикаментозной терапией дает более выраженный эффект. Анализ динамики болевого синдрома у пациентов с ПЛП в зависимости от проведенного курса терапии показал, что произошло не только купирование болевого синдрома, но и изменение составляющих компонентов боли, таких как отраженная боль и ночная боль (табл. 2). Представляет интерес динамика распространения боли. В 1-й группе (УВТ) у 5 (41,6%) пациентов определялась миграция боли в отдаленные мышечные группы, что, возможно, соответствовало расположению триггерных точек у данного пациента, причем было отмечено купирование отраженной боли в период от 1-х до 4-х суток без дополнительного применения анальгетиков. % 100 90 80 70 44,9 60 50 24,6 40 30 5,8 20 10 0 1- я группа 2-я группа 3-я группа ШИ До лечения ЩИ После лечения Рис. 4. Динамика болевого синдрома у пациентов при различных видах терапии. Таблица 1 Динамика показателей теста САН у пациентов с ПЛП при различных видах терапии Вопросы 1-я группа (основная) 2-я группа (сравнения) 3-я группа (контрольная) Вопросы на самочувствие: 1, 2, 7, 8, 13, 14, 19, 20, 25, 26 11/17 11/17 10 / 15 Вопросы на активность: 3, 4, 9, 10, 15, 16, 21, 22, 27, 28 9/23* 8/15 9/16 Вопросы на настроение: 5, 6, 11, 12, 17, 18, 23, 24, 29, 30 8/29* 10/24* 9/17 Примечание. В числителе приведены данные до лечения, в знаменателе - после лечения; * - достоверные изменения при p < 0,05. Таблица 2 Динамика болевого синдрома у пациентов с ПЛП при различных видах терапии 1-я группа 2-я группа 3-я группа Показатель до после до после до после лечения лечения лечения лечения лечения лечения Симптом Дауборна, % 100 16,6 100 25 100 41,6 Интенсивность болевого синдрома при движении, баллы по шкале ВАШ 6,8 ± 0,02 1,7 ± 0,07* 6,9 ± 0,04 2,8 ± 0,05* 6,8 ± 0,04 3,1 ± 0,06 Интенсивность болевого синдрома в покое, баллы по шкале ВАШ 4,1 ± 0,05 1,2 ± 0,04* 3,8 ± 0,05 1,4 ± 0,05 3,9 ± 0,04 1,4 ± 0,07 Наличие отраженной боли, абс. (%) 11 (91,6) 4 (33,3) 12 (100) 5 (41,6%) 11 (91,6) 8 (66,6) Наличие боли в ночной период, абс. (%) 8 (66,6) - 10 (83,3) 2 (16,6) 8 (66,6) 5 (41,6) Примечание. Здесь и в табл. 3: * - p < 0,05 по сравнению с данными до лечения. Таблица 3 Динамика движений руки у пациентов при различных видах терапии Показатель 1-я группа 2-я группа 3-я группа до лечения после лечения до лечения после лечения до лечения после лечения Угол отведения плеча (симптом Дауборна), ° 75 ± 0,2 135 ± * 78 ± 0,5 134 ± 0,9* 78 ± 0,8 130 ± 0,9* Активная ротация плеча - + - ± - ± Возможность заведения руки за спину - + - ± - ± Опора на больную руку - + - + - ± Таким образом, выполненные исследования показали, что назначение в составе лечебного комплекса курса ЭУВТ способствует повышению функциональных возможностей и адаптационных реакций у больных ПЛП и может быть методом выбора при комплексном лечении пациентов данного профиля. В конечном счете этот метод пролонгирует ремиссию заболевания, что позволяет говорить о необходимости повторных курсов терапии с частотой не более 2 раз в год.

About the authors

O. A Bulakh

E. V Filatova

“Leitons” Ltd. Private Medical Clinic

Marina Yu. Gerasimenko

Federal state budgetary institution “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institution”

Email: mgerasimenko@list.ru

References

Supplementary files