The transcapillary brain metabolism in the patients presenting with the injury to the mid-facial skeleton

Full Text

Актуальность В структуре общей заболеваемости взрослого населения в РФ в 2012 г. 5-е ранговое место занимают травмы и отравления. В Московской области в 2012 г. эти заболевания также стоят на 5-м ранговом месте, что соответствует на 1000 населения 85,0 ед. (в 2012 г. - 82,0 ед.; в 2011 г. - 79,6 ед.) [1, 2]. Трудности реабилитации больных с травмами в области головы связаны с повреждением многих областей: головного мозга, лицевого скелета, глаз, носа, что требует привлечения многих специалистов: нейрохирургов, оториноларингологов, офтальмологов и др. [3]. Несмотря на внедрение новых медицинских технологий в лечении данных больных, существует необходимость в создании новых подходов в реабилитации и диагностики данной патологии [4]. Цель Изучение влияния комплексного лечения больных с травмой средней зоны лица, включающего местную и общую магнитотерапию, многоканальную электростимуляцию биполярно-импульсными токами по системе "мигательного" рефлекса на фоне стандартной терапии. Предмет и методы В исследовании участвовало 110 больных (45,6 ± 1,8 лет). 1-я группа (контрольная, 30 человек) получала стандартное комплексное лечение, включая оперативное; 2-я группа (основная, 80 человек) дополнительно получала в первые 5 суток местную и общую магнитотерапию, затем только многоканальную электростимуляцию биполярно-импульсными токами (МЭС БТИ) по системе "мигательного" рефлекса и общую магнитотерапию. Контроль осуществлялся комплексом современных методов диагностики, в том числе на аппаратнопрограммном комплексе " Реодин-504". Изучался также показатель F, который отражал транскапиллярный обмен в данной области (в норме 0,13-0,14 Ом/с). У больных во 2-й группе процедуры общей маг- нитотерапии проводили на аппарате УМТИ-3Ф "Ко - либри-эксперт" (ММЦ "МАДИН), режим работы I, с перемещением магнитного поля от головы до нижнегрудного отдела грудной клетки, величина магнитной индукции 1,5-3,5 мТл в центре соленоида, экспозиция 15-20 мин. В течение курса лечения величина магнитной индукции возрастала от 80 до 100% мощности. Курс 15 процедур. Одновременно на область поражения применяли местную магнитотерапию от аппарата "Градиент", 10-15 мТл, частота 100 Гц, режим синусоидальный, непрерывный, 8-10 мин на каждую зону лица с 2 сторон, курс 5 процедур. МЭС БТИ по системе "мигательного" рефлекса проводили от аппарата "Миомодель-10", при этом электроды размещали в области выхода ветвей тройничного нерва и Гассерова узла. В аппарате применялась форма тока с импульсами, напоминающими форму потенциала действия нервного волокна в зоне перехвата Ранвье, в виде биполярной асимметричной формы импульса коротким высокоамплитудным катодным выбросом с последующей низкоамплитудной анодной фазой и с суммарной составляющей импульса, равной нулю, продолжительностью импульса в зависимости от частоты тока от 0 до 0,2 мс, частотой от 20 до 120 Гц, посылкой и паузой по 2 с, силой тока до 20 мА и появления слабой вибрации тканей под электродами, временем воздействия 10- 20 мин, курс 10 процедур. Обработка статистических данных проводилась в программе Statistica 10.0. При этом в регрессионном анализе использовался метод наименьших квадратов, заключающийся в отыскании таких параметров модели тренда, которые минимизируют ее отклонение от значений исходного временного ряда (где n - число наблюдений, R2 - величина достоверности аппроксимации). Адекватность полученной статистической модели проверялось по t- критерию Стьюдента и F- критерию, где p < 0,05 - достоверность изменений между соответствующими показателями у больных до лечения, с одной стороны, и нормой - с другой; *p < 0,05 - достоверность изменений между показателями у больных до и после лечения; 1*p < 0,05 - достоверность изменений между показателями у больных между пораженной и интактной стороной; 2*p < 0,05 - достоверность изменений между показателями у больных в 1-й и 2-й группах в одни и те же сроки наблюдения. Результаты и их обсуждение Неврологическая симптоматика у больных в 1-й и 2-й группах характеризовалась гипо- и гиперстезией, нарушением тактильной и температурной чувствительности, а также выраженным болевым синдром, что характерно для поражения тройничного нерва, как на это указывают и другие авторы [5]. При этом нарушение трофики костной ткани, возникшее в результате травмы у данных больных, было вызвано не только нарушением гемодинамики в данной области, но и повреждением ветвей тройничного нерва. Из-за особенностей морфофункциональной организации тройничного нерва, при его травме на периферии, возникший усиленный поток афферентной импуль- сации приводит в дальнейшем к формированию невропатической боли с включением центральной сенситизации, что способствует формированию в центральных структурах алгогенной системы пароксизмального типа. С точки зрения Г.Н. Крыжанов- ского (2011), возникновение такой системы связано с инактивацией тормозных механизмов в ядре спинномозгового пути тройничного нерва, обеспечивающего "воротный контроль" и формирование "генераторных механизмов" в центральной нервной системе. Воздействие в области выхода ветвей тройничного нерва с двух сторон очень важно для осуществления интракраниального рефлекторного воздействия, так как аксоны вторых нейронов чувствительных путей системы тройничного нерва присоединяются к медиальной петле. При этом большая часть из них делает перекрест и заканчивается в подушке зрительного бугра. Волокна третьих нейронов (от зрительного бугра) проходят через внутреннюю капсулу и заканчиваются в нижнем отделе задней центральной извилины коры головного мозга. В реализации рефлексов с тройничного нерва принимают участие интернейронные ансамбли ретикулярной формации ствола головного мозга с вовлечением структур ноцицептивного контроля на уровне околоводопроводного серого вещества и ядер шва. Все это способствует нормализации работы центральной нервной системы. По данным современных исследований, в регуляции мышечного тонуса определенное значение имеют также нисходящие адренергические супра- спинальные пути, начинающиеся в области голубого пятна. Анатомически эти пути связаны со спинальными структурами, особенно с передними рогами спинного мозга. Поэтому для воздействия в этих зонах мы использовали на разных этапах также общую магнитотерапию в области шейного и верхне-грудного отдела позвоночника. При травмах в области лица возникший болевой синдром, сопровождается мышечным спазмом. Известно, что спастичная мышца сама является источником дополнительной ноцицептивной импульса- ции. Воздействие в области поражения предложенными физическими факторами блокирует болевой синдром по нервным проводникам, а также улучшает кровообращение в этих зонах [6, 7]. Известно, что транскапиллярный обмен веществ обеспечивается путем диффузии, фильтрации-абсорбции и микропиноцитоза. Этот обмен обеспечивает транспорт и утилизацию кислорода, глюкозы, жиров, гормонов, антител и др., а также большой спектр специфических и неспецифических метабон Курс 1 мес 9 мес 12 мес Сроки наблюдения КЩЛ 2-я группа сторона поражения 1-я группа сторона поражения 3 мес 6 мес У///Л 2-я группа интактная сторона ЦЦЦ 1-я группа интактная сторона Норма -• Степенная (2-я группа сторона поражения) -► Линейная (1-я группа сторона поражения) -> Степенная (2-я группа интактная сторона) -► Линейная (1-я группа интактная сторона) Данные регрессионного анализа показателя F у больных с травмой средней зоны лица. Коэффициент аппроксимации: R2 = 0,8228 - у больных во 2-й группе с интактной стороны; R2 = 0,7147 - у больных во 2-й группе с пораженной стороны; R2 = 0,9143 - у больных в 1-й группе с интактной стороны; R2 = 0,7314 - у больных во 2-й группе с пораженной стороны. Динамика транскапиллярного обмена у больных с травмой средней зоны лица Сроки наблюдения Группы больных Значения показателя F (норма 0,14 Ом/с) в области лица (M ± m) интактная сторона со стороны поражения До лечения 1-я 0,03 ± 0,01 0,02 ± 0,02 2-я 0,05 ± 0,01 0,04 ± 0,01 курс 1-я 0,04 ± 0,01* 0,03 ± 0,02*, 1* 2-я 0,09 ± 0,01*, 2* 0,08 ± 0,01* *** 1 мес 1-я 0,04 ± 0,01* 0,03 ± 0,01*, 1* 2-я 0,09 ± 0,01*, 2* 0,08 ± 0,01*, 1*, 2** 3 мес 1-я 0,03 ± 0,01 0,03 ± 0,02* 2-я 0,08 ± 0,02*, 2* 0,07 ± 0,02*, 2* 6 мес 1-я 0,03 ± 0,01 0,02 ± 0,011* 2-я 0,08 ± 0,03*, 2* 0,07 ± 0,01*, 2* 9 мес 1-я 0,02 ± 0,02* 0,01 ± 0,02*, 1* 2-я 0,07 ± 0,01*, 2* 0,05 ± 0,01*, 1*, 2* 12 мес 1-я 0,02 ± 0,03* 0,01 ± 0,03*, 1* 2-я 0,07 ± 0,01*, 2* 0,05 ± 0,01*, 1*, 2* Примечание. 1-я - контрольная группа, 2-я - основная; M ± m - среднеарифметическое значение показателя и его средняя ошибка; *p < 0,05 - достоверность изменений между показателями у больных до и после лечения; 1*p < 0,05 - достоверность изменений между показателями у больных между пораженной и интактной стороной; 2*p < 0,05 - достоверность изменений между показателями у больных в 1-й и 2-й группах в одни и те же сроки наблюдения. литов, которые обладают биологической активностью [8-12]. У больных в 1-й и во 2-й группах до начала лечения показатель транскапиллярного обмена F был снижен (см. таблицу). Из таблицы видно, что у больных в 1-й и 2-й группах показатель F до начала лечения был снижен более чем на 60% (p < 0,05) по сравнению с нормой, при этом со стороны поражения у больных в 1-й группе показатель F был меньше на 33,3% (p < 0,051*), чем на интакт- ной стороне, а у больных во 2-й группе - на 20%, что свидетельствует об ухудшении транскапиллярного обмена как со стороны поражения, так и со стороны здоровой области. После курса лечения у больных во 2-й группе по сравнению с исходными значениями показатель F увеличился на здоровой стороне на 80% (p < 0,05*) и на стороне поражения - на 100% (p < 0,05*), но оставался меньше, чем на здоровой стороне, - на 20%. Через 1 мес у больных во 2-й группе со стороны поражения показатель F увеличился на 100% (p < 0,05*), что было меньше, чем на интактной стороне на 11,1% и больше, чем в 1-й группе, - на 166,7% (p < 0,052*). Через 3 и 6 мес у больных во 2-й группе показатель F со стороны поражения был больше исходных значений - на 75% (p < 0,05*) и на 12,5% по сравнению со здоровой стороной, а также - на 133,3% (p < 0,051*) и 250% (p < 0,052*) больше по сравнению с 1-й группой соответственно. Через 9 и 12 мес показатель F превышал исходные значения на 125% (p < 0,05*) по сравнению с интакт- ной стороной - на 28,6% (p < 0,051*) и на 400% (p < 0,052*) - по сравнению с 1-й группой. Произошедшие изменения подтверждались и данными регрессионного анализа (см. рисунок). Из рисунка видно, что степенной тренд показателя F у больных во 2-й группе на интактной стороне (R2 = 0,8228; p < 0,05) в большей степени приближается к норме, чем со стороны поражения (R2 = 0,7147; p < 0,05), но оба этих тренда были ближе к своим оптимальным значениям, чем в те же сроки соответствующие тренды у больных в 1-й группе (соответственно, R2 = 0,9143; R2 = 0,7314;p < 0,05). Можно было думать о положительном прогнозе для показателя F на два будущих периода (до 14 мес) у больных во 2-й группе в отличие от прогноза для больных в 1-й группе. Общий вывод Транскапиллярный обмен у всех исследованных больных с травмой средней зоны лица до начала лечения был снижен как на интактной стороне, так и со стороны поражения. При этом со стороны поражения циркуляторные изменения были выражены в большей степени, что впоследствии может существенно влиять на появление осложнений, а также снижать эффективность реабилитационных мероприятий. После проведения курса комплексного лечения с поэтапным использованием местной и общей магни- тотерапии, а также многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами по системе "мигательного" рефлекса существенно улучшился транскапиллярный обмен у больных во 2-й группе с положительным прогнозом до 14 мес по данным регрессионного анализа. У больных же в 1-й группе лечение было менее эффективно.

About the authors

K. S Larionov

State budgetary healthcare institution of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

ul. Shchepkina 62/1, Moscow, Russia 129110

V. A Stuchilov

State budgetary healthcare institution of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

ul. Shchepkina 62/1, Moscow, Russia 129110

M. Yu Gerasimenko

State budgetary healthcare institution of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

ul. Shchepkina 62/1, Moscow, Russia 129110

A. A Nikitin

State budgetary healthcare institution of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

ul. Shchepkina 62/1, Moscow, Russia 129110

V. Yu Kokarev

State budgetary healthcare institution of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

ul. Shchepkina 62/1, Moscow, Russia 129110

Nina N. Lazarenko

State budgetary healthcare institution of Moscow region “M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute”

Email: lazarenko.nina@yandex.ru
ul. Shchepkina 62/1, Moscow, Russia 129110

References

Supplementary files