The use of non-medicamental methods for the treatment of chronic pyelonephritis

Full Text

Хронический пиелонефрит (ХП) представляет ное заболевание почечных лоханок с вовлечением в собой многофакторное инфекционно-воспалитель- процесс паренхимы почек и преимущественным по- ражением интерстициальной ткани [1]. ХП является одним из частых урологических заболеваний. Число больных за последние годы увеличилось и составляет з,46 на 1000 населения [2]. Широкое распространение, высокий процент ин-валидизации, частые рецидивы заболевания определяют необходимость проведения научных изысканий в области профилактики, лечения и реабилитации больных с данной патологией. Изучение немедикаментозных методов является актуальной задачей профилактического направления восстановительной медицины [3]. Анализ данных литературы показал, что существует немало альтернативных методов лечения и реабилитации больных ХП. Диетотерапия - необходимая составная часть комплексного лечения больных с урологической патологией. При лечебном питании химический состав пищи оказывает большое влияние на процессы обмена в организме, на деятельность нервной системы и, в частности, на больной орган. Больным ХП рекомендуется питание с полноценным содержанием белков, жиров, углеводов, витаминов [4]. Лечебная физкультура. Основные задачи лечебной физической культуры при пиелонефрите: обеспечить полноценное кровообращение в почках, улучшить отток мочи и уменьшить застойные явления в мочевыделительной системе. Показаны циклические виды физических упражнений умеренной интенсивности: ходьба, бег трусцой, ходьба на лыжах, гребля, которые особенно широко применяются в санаторно-курортных условиях [5]. Массажная терапия. Массаж при ХП: массируют спину, поясничную область, ягодицы, живот и нижние конечности с применением гиперемиру-ющих мазей. Исключаются ударные приемы. Продолжительность массажа 8-10 мин, курс 10-15 процедур. Показан как ручной массаж, так и массаж щетками в ванне (температура воды не ниже 38 °С), 2-3 процедуры в неделю. Под живот в район почки можно подкладывать достаточно мягкий и небольшой мяч и проводить обкатывание с контролем усилия давления мяча на околоорганное пространство почки руками [6]. Вакуумный массаж Существует тесная связь между кожей и почками: во-первых, кожа, как и почки, развивается из одного лепестка эмбриона - мезодермы, во-вторых, на поверхности кожи есть четко обозначенные представительства почек (по А.Т. Огулову), зоны Захарьина-Геда, активные точки по китайской медицине, топографические зоны непосредственно над почками. При воздействии банками на эти участки кожи происходят следующие процессы: раздражение рефлекторной зоны, оказывающее стимулирующее действие на почки; прилив крови и лимфы из нижележащих тканей, что оказывает действие на кровеносные и лимфатические сосуды почек, ликвидируются застойные явления в тканях [7]. Фитотерапия. В комплексной терапии ХП применяются растительные средства, обладающие противовоспалительным, мочегонным эффектом. Толокнянка, листья брусники обладают антимикробным и мочегонным действием. Последнее связано с нали чием в листьях брусники гидрохинона. Клюквенный сок, морс (содержит натрия бензоат) обладают антисептическим действием (увеличивается синтез в печени из бензоата гиппуровой кислоты, которая, выделяясь с мочой, дает бактериостатический эффект). Принимают по 2-4 стакана в день. Считается целесообразным при ХП назначать сочетания трав следующим образом: одну мочегонную и две бактерицидные в течение 10 дней (например, цветки василька - листья брусничника - листья толокнянки), а затем две мочегонные и одну бактерицидную (например, цветки василька - листья березы - листья толокнянки). Лечение лекарственными растениями проводится долго - месяцами и даже годами [8]. Бальнеотерапия. Известно влияние бальнеотерапии на клинико-лабораторные показатели больных ХП, под ее влиянием отмечено усиление диуретического эффекта, противовоспалительного действия, улучшение почечного плазмотока и фильтрации мочи в почечных клубочках. Прием минеральной воды внутрь назначается из расчета 3-5 мл на 1 кг массы тела на один прием, 4-6 раз в сутки, за 30-40 мин до еды и через 2 ч после еды, термальной температурой 38-40°С. Реакции различных систем при воздействии бальнеотерапии направлены на стимуляцию адаптационно-компенсаторных процессов, мобилизацию резервных возможностей функциональных, гуморальных, метаболических процессов, что составляет сущность адаптации к действию физического фактора [9]. Физиотерапевтическое лечение. Физиотерапевтические методики оказывают следующее воздействие в комплексной терапии ХП: усиливают кровенаполнение почки, повышают почечный плазмоток, что улучшает доставку к почкам антибактериальных средств; снимают спазм гладкой мускулатуры почечных лоханок и мочеточников, что способствует отхождению слизи, мочевых кристаллов, бактерий. Применяются следующие физиопроцедуры: - электрофорез лекарственных средств (фурадо-нин, эритромицин, хлорид кальция) на область почек. Курс лечения состоит из 8-10 процедур; - сантиметровые волны ("Луч-58") на область почки, 6-8 процедур на курс лечения; - тепловые процедуры на область больной почки: диатермия, лечебная грязь, диатермогрязь, озоке-ритовые и парафиновые аппликации [7]. Нами проведено собственное исследование влияния лечебной илово-сульфидной грязи в комплексном лечении больных ХП. Материалы и методы В исследование были включены 48 пациентов, страдающих ХП, в возрасте от 20 до 55 лет. Критерии включения: пациенты, страдающие первичным ХП, находящимся в фазе латентного воспаления. Все пациенты при очередной явке на диспансерный прием имели изменения в лабораторных анализах мочи и крови, некоторые из них предъявляли жалобы на слабость, периодические боли в поясничной области. Критерии исключения: в исследование не включались пациенты, которые на момент визита имели: 3/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ хронические заболевания почек с явлениями хронической почечной недостаточности; нефролитиаз, пионефроз; туберкулез мочеполовой системы; злокачественные и доброкачественные новообразования мочеполовой системы, урологические заболевания в острой стадии. Все пациенты, включенные в исследование, были разделены на 2 группы: 1-я группа - 23 человека и 2-я группа - 25 человек. Средний возраст пациентов 1-й группы составил 40,7 ± 7,5 года, 2-й - 41,5 ± 6,2 года. Контрольную группу составили 22 здоровых человека. Пациенты обеих групп получали комплексную антибактериальную терапию (с учетом чувствительности возбудителей заболевания к ампициллину и цефалоспоринам III поколения) 10 дней, затем пролит-септо по 2 драже 3 раза в день 10 дней). Во 2-й группе дополнительно к стандартному лечению проводился курс пелоидотерапии с применением лечебной грязи озера Мармышенского на проекцию почек в поясничной области, 10 сеансов через день по 20 мин. Грязь относится к донным отложениям озера Мармышенское (Алтайский край, Романовский район). По основным показателям данный вид грязи соответствует среднесульфидным соленасыщенным иловым лечебным грязям, общая минерализация 280-300 г/л. Это густая дегтеобразная масса блестящего черного цвета, обладающая большой вязкостью и пластичностью, с запахом сероводорода. Благодаря высокой пластичности грязь создает тесный контакт с кожными покровами и обеспечивает высокую степень биологического воздействия на ткань почек. Перед применением грязь подогревали на водяной бане до 40-44оС и наносили на проекцию почек в поясничной области толщиной 2-2,5 см на 20 мин. Больного укутывали простыней, клеенкой и одеялом. После процедуры пациент обмывался под душем температурой 36-37°С и отдыхал 30-40 мин. У пациентов обеих групп до лечения и через 20 дней от начала лечения производился забор биологических материалов для проведения клинического анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи, анализа мочи по Нечипоренко, бактериологического исследования мочи, определения содержания иммуноглобулинов классов G, А, М, цитокинов - интерлейкина-6 (ИЛ-6), интерлейкина-ф (ИЛ-ф) и фактора некроза опухоли-α (ФНОа) в сыворотке крови. Содержание цитокинов (ИЛ-6, ИЛ-ф, ФНОа) в сыворотке крови определяли методом иммунофер-ментного анализа с применением наборов реагентов, выпускаемых ЗАО «Вектор-Бест» (Новосибирск), по прилагаемым инструкциям; результаты выражали в пг/мл; содержание общих IgM, IgG и IgA - с использованием метода ИФА и наборов реагентов иммуноскрин-G,M,A-ИФА-Бест (ЗАО «Вектор-Бест», Новосибирск). Статистическая обработка полученного материала проведена с использованием программ Statistica v. 7.0, Microsoft Office Excel 2007. В случаях нормального распределения, а также равенства выборочных дисперсий для сравнения средних использовали ί-критерий Стьюдента. Равенство выборочных дисперсий оценивали по F-критерию. Для сравнения связанных выборок использовали парный ^-критерий Стьюдента. Когда распределение отличалось от нормального, а также при неравенстве дисперсий применяли ^-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и Г-критерий Вилкоксона (для связанных выборок). Результаты и обсуждение Проведенные исследования позволили установить, что у больных ХП в фазу латентного воспаления заболевания регистрировались некоторые клинические симптомы, изменения в общих анализах мочи, крови, бактериологическом анализе мочи, параметров иммунологической реактивности. При оценке клинической картины до лечения у всех пациентов обеих групп отмечались боли в поясничной области: у 72% пациентов 1-й группы и у 74% - 2-й; слабость у 85 и 88% соответственно, тошнота у 40 и 30%, потливость у 25 и 24%, головная боль у 27 и 26%. После лечения у пациентов 2-й группы, получавших в комплексном лечении курс пелоидотерапии, все симптомы купировались полностью, а у пациентов 1-й группы симптомы сохранялись: слабость у 18%, боли в поясничной области у Т аблица 1 Динамика анализов мочи у больных ХП Показатель Контроль (n = 22) 1-я группа (n = 23) до лечения после лечения 2-я группа (n = 25) до лечения после лечения Лейкоциты в поле зрения (общий 3,24 ± 0,37 41,60 ± 2,7 14,61 ± 0,74 41,28 ± 3,19 4,29 ± 0,18 анализ мочи) р1 < 0,001 р2 = 0,00002 р1 < 0,001 р2 < 0,001 р3 < 0,001 Лейкоциты, 103/мл мочи (по Нечипоренко) 2,23 ± 0,07 8,30 ± 0,47 р1 < 0,001 4,24 ± 0,08 р2 = 0,00002 8,18 ± 0,33 р1 < 0,001 2,01 ± 0,06 р2 < 0,001 P3 < 0,001 Активные лейкоциты (по Нечипоренко) 34,89 ± 3,34 576,86 ± 40,05 р1 < 0,001 239,44 ± 19,57 р2 = 0,000027 582,12 ± 52,02 р1 < 0,001 38,84 ± 2,64 р2 < 0,001 р3 < 0,001 Примечание. Здесь и в табл. 3 и 4 достоверность различий: р1 - с контрольными величинами; р2 - до и после лечения; р3 - с показателями 1-й группы. И ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 3/2014 Таблица 2 Микробный спектр мочи у больных пиелонефритом (число пациентов, в скобках - процент) Вид возбудителя Контроль 1-я группа (базисная терапия) 2-я группа (базисная терапия + пелоидотерапия) до лечения после лечения до лечения после лечения Escherichia coli 0 11(47,8) 6 (26,08) 14(56) 2(8) Enterococcus 0 3(13,04) 2(8,69) 4(16) 2(8) Staphylococcus epidermalis 0 3(13,04) 1 1(4) 0 Klebsiella 0 2(8,76) 0 3(12) 0 Enterobacter 0 2(8,76) 1 1(4) 0 Proteus 0 1(4,34) 0 2(8) 0 Микробные ассоциации 0 1(4,34) 1(4,34) 0 0 Посев стерилен 0 0 12 (52,17) 0 21(84) Итого: 22(100) 23 (100) 23 (100) 25 (100) 25 (100) 15%, потливость у 5% и головная боль у 6%. По данным проведенного динамического исследования биохимического анализа крови, у больных обеих групп до и после лечения основные показатели колебались в пределах физиологических норм. При сравнении результатов общего анализа крови у пациентов с ХП обнаружен статистически значимо более высокий уровень СОЭ (р < 0,05): контрольная группа _ 6,75 ± 0,3 мм/ч; 1-я и 2-я группы до лечения соответственно 15,57 ± 0,65 и 15,29 ± 0,71 мм/ч; после лечения СОЭ достоверно снизилась только во 2-й группе - 6,15 ± 0,43 мм/ч, в 1-й группе она составила 14,98 ± 0,59 мм/ч. При оценке уровня лейкоцитурии (табл. 1) у пациентов обеих групп до лечения отмечалось клинически значимое повышение количества лейкоцитов в общем анализе мочи и по Нечипоренко. На фоне проводимой терапии через 20 дней количество лейкоцитов в общем анализе мочи снизилось достоверно в обеих группах, но более значимо во 2-й группе. В анализе мочи по Нечипоренко отмечено статистически значимое уменьшение количества лейкоцитов в 1 мл мочи и активных лейкоцитов в Таблица 3 Динамика показателей цитокинового профиля у больных ХП (в пг/мл) Цитокин Контроль 1-я группа (n = 23) 2-я группа (n = 25) (n = 22) до лечения после лечения до лечения после лечения ΚΠ-1β 7,12 ± 0,52 15,90 ± 1,46 P1 < 0,001 11,62 ± 1,17 P2 = 0,035 16,05 ± 1,34 7,88 ± 0,92 P2 = 0,0001 P3 = 0,026 ИЛ-6 6,33 ± 0,34 18,15 ± 1,12 P1 < 0,001 13,43 ± 0,80 P2 = 0,008 18,58 ± 1,06 6,52 ± 0,42 P2 < 0,001 P23 < 0,001 ФНОа 2,98 ± 0,24 6,58 ± 0,57 P1 < 0,001 5,8 ± 0,34 6,82 ± 0,72 P1 < 0,001 2,75 ± 0,30 P2 < 0,001 обеих группах после лечения, но до контрольных значений - только в группе с применением пелоидотерапии, что можно расценить как выраженное антисептическое действие на фоне применения пелоидотерапии. По данным микробиологического исследования мочи, до лечения у всех пациентов обеих групп высевался тот или иной уроштамм, стерильных посевов не было (табл. 2). При анализе структуры микробного состава после лечения выявлено, что положительная динамика прослеживается в обеих группах пациентов. Однако стерильные посевы у больных 2-й группы встречались значительно чаще (84% случаев) по сравнению с 1-й группой (52,17%), что под Таблица 4 Динамика концентрации иммуноглобулинов у больных ХП (Х ± m) Показатель Контроль (n = 22) 1-я группа (n = 23) 2-я группа (n = 25) до лечения после лечения до лечения после лечения IgG 12,34 ± 0,49 16,91 ± 0,80 p1 = 0,000022 15,52 ± 0,82 16,26 ± 0,76 p1 < 0,001 12,47 ± 0,76 P2 < 0,001 p32 = 0,008 ^А 2,76 ± 0,25 1,91 ± 0,18 p1 = 0,0025 2,04 ± 0,15 1,74 ± 0,13 p1 < 0,001 2,42 ± 0,20 p2 = 0,045 IgW 0,95 ± 0,06 1,87 ± 0,09 p1 < 0,001 1,70 ± 0,08 1,86 ± 0,08 p1 < 0,001 1,02 ± 0,04 P2 < 0,001 P3 < 0,001 И 3/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ тверждает увеличение антибактериального действия на фоне применения пелоидотерапии. До лечения у пациентов обеих групп обнаружено статистически значимое повышение активности про-воспалительных цитокинов (ИЛ-ф, ФНОа, ИЛ-6) в сыворотке крови, что было расценено как продолжающийся воспалительный процесс. После проведенного лечения у пациентов 1-й группы, несмотря на статистически значимое снижение активности провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, данные показатели оставались значительно выше контрольных величин (табл. 3), что было расценено как неполная нормализация цитоки-нового профиля на фоне сохраняющегося воспалительного процесса. После проведенного лечения у пациентов 2-й группы отмечено статистически значимое снижение концентрации провоспалительных цитокинов в сыворотке крови, данные показатели достигли контрольных величин, что свидетельствовало о нормализации гомеостаза цитокинов на фоне снижающегося воспалительного процесса в почечной паренхиме. Исходно при исследовании иммуноглобулинов классов G, А, М у больных обеих групп отмечалось статистически значимое увеличение содержания IgG и IgM, уменьшение содержания IgA в сыворотке крови, что расценено как подавление гуморального звена иммунитета и высокий уровень воспалительного процесса (табл. 4). Проведенные нами исследования показали, что у больных 1-й группы после лечения содержание иммуноглобулинов классов G, А, М в сыворотке крови не имело статистически значимой динамики и к концу лечения превышало контрольные показатели. При оценке содержания иммуноглобулинов в плазме крови у больных 2-й группы отмечалось восстановление концентрации IgG, ^А и IgM до контрольных величин, что расценено как выраженное снижение воспалительного процесса, скорейшее формирование гуморального звена иммунитета. Как видно из приведенного наблюдения, у больных ХП в стадии латентного воспаления высока вероятность развития активной фазы пиелонефрита в связи с бактериальной обсемененностью мочи, выраженной лейкоцитурией, нарушением гомеостаза цитокинов и подавлением гуморального звена иммунитета. Включение в комплексное лечение ХП пелоидотерапии лечебной грязью озера Мармышан-ского позволяет уменьшить уровень лейкоцитурии, уменьшить бактериурию, вероятно за счет усиления действия антибактериальных препаратов (посредством усиления почечного плазмотока, кровенаполнения почки), что положительно влияет на гомеостаз цитокинов и активизирует гуморальное звено иммунитета, а следовательно, предупреждает дальнейшую хронизацию процесса. Выводы 1. Применение грязи в комплексном лечении больных ХП дает возможность более эффективно воздействовать на основные звенья патогенеза заболевания. 2. Включение грязи в комплекс лечебных мероприятий у пациентов в латентную фазу ХП увеличивает частоту стерильных посевов мочи, уменьшает степень лейкоцитурии, ускоряет восстановление гомеостаза цитокинов, что приводит к снижению активности воспалительного процесса в почечной паренхиме. 3. Использование грязи у пациентов с ХП более эффективно, чем стандартное лечение, позволяет активизировать гуморальное звено иммунитета и предупредить дальнейшую хронизацию процесса.

About the authors

A. I Neimark

Altai State Medical University

Email: urologagmu@mail.ru
Department of Urology and nephrology

A. P Sul’dina

Altai State Medical University

Email: antonina_skopa@mail.ru
Department of Urology and nephrology

References

Supplementary files