The application of a pulsed low-frequency electromagnetic field for the rehabilitative treatment of the children presenting with secondary immune deficiency and concomitant progressive myopia

Full Text

Актуальность проблемы в течение последних десятилетий в исследованиях, посвященных патогенезу близорукости, все большее внимание уделяется иммунопатогенетиче-ским аспектам, при этом особое значение придается вторичным иммунодефицитным состояниям (вИДС) (Пучковская Н.А. и соавт., 1988; Аубакирова А.Ж. и соавт., 2001; Рабаданова М.Г., 2001; Петров С.А., 2005). Прогрессирование близорукости у пациентов без вИДС обычно наблюдается при высокой функциональной активности макрофагов, а при вИДС способность к фагоцитозу снижается. Многогранность проблемы близорукости связана с увеличением частоты распространения ее у детей (Тарутта Е.П., 2009; Сомов Е.Е. и соавт., 2009), широким распространением ее прогрессирующей формы, нередко приводящей к необратимым изменениям в глазу, а также тем, что близорукость рассматривается в отрыве от общего состояния организма в детском возрасте дегенеративная миопия занимает одно из ведущих мест в структуре инвалидности (Либман Е.С. и соавт., 2004; Fitzgerald D.E. et al., 2005; Naidoo K.S. et al., 2003). Перспективным подходом к лечению вИДС, сочетающегося с прогрессирующей близорукостью, может быть использование физиотерапевтических технологий, в которых за счет максимального уменьшения выходной энергетической мощности физического фактора и синхронизации ритмов фактора с ритмами работы систем организма существенно повышается ее эффективность (Маркаров Г.С., 2010; Илларионов в.Е., 2004). Экспериментально-клиническими исследованиями доказан высокий лечебный эффект применения низкоинтенсивных воздействий при различных заболеваниях. однако остается недостаточно изученной патогенетическая обоснованность применения импульсного низкочастотного электромагнитного поля (ИНЭМП) в терапии у детей с вИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью, что явилось основанием для проведения настоящего исследования. Цель исследования - повышение эффективности лечения детей с вторичным иммунодефицитом, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью, с позиций экспериментально-клинического обоснования применения в комплексном лечении транскраниального воздействия ИНЭМП. Задачи исследования 1. определить факторы риска развития вторичного иммунодефицита у детей. 2. выявить частоту распространенности у детей школьного возраста заболеваний, ассоциированных с вторичным иммунодефицитом, и варианты сопутствующих заболеваний. 3. Исследовать морфологические особенности небных миндалин экспериментальных животных при моделировании хронического тонзиллита. 4. Изучить влияние ИНЭМП на иммунный статус крови животных с моделируемым вИДС. 5. оценить в условиях экспериментального индуцированного вИДС структурные изменения сетчатки и особенности микрогемодинамики заднего отрезка глаза. 6. обосновать использование ИНЭМП у детей с вИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью, на основе ее влияния на выраженность объективных признаков. Материалы и методы клинических исследований Работа выполнена на кафедре лечебной физкультуры и спортивной медицины педиатрического факультета ГБоУ впо Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова Минздрава России (Москва). Факторы риска развития вИДС изучали путем сбора анамнестических данных у родителей 96 детей 9-14 лет с выявленными нарушениями показателей иммунного статуса. У отобранных детей отмечалось снижение в периферической крови уровня Т-лимфоцитов, Т-хелперов, повышение содержания CD8CD16+, снижение регуляторного индекса (соотношение хелперных и супрессорных популяций Т-лимфоцитов). Распространенность заболеваний, ассоциированных с вИДС, у 1503 детей школьного возраста анализировали путем изучения медицинской документации и анкетирования родителей. Для выделения детей, страдающих частыми респираторными заболеваниями (ЧДБД), был использован современный критерий, согласно которому к ЧДБД относят детей с повторами оРвИ от 6 и до 12-15 раз в году. Для проведения клинического исследования было отобрано 96 детей от 9 до 14 лет с вИДС, сочетающейся с прогрессирующей близорукостью. оценка иммунного статуса включала определение в периферической крови лимфоцитов CD3, CD4, CD8, CD16. все обследуемые дети имели вИДС, сочетающиеся с прогрессирующей близорукостью от 1,0 до 5,5 дптр и относились к категории ЧДБД. У 34 (35,4%) детей отмечался хронический тонзиллит, у 27 (28,1%) - аденоиды II степени, у 37 (38,5%) - хронический фарингит. Наблюдаемые дети были разделены на 2 группы и 2 подгруппы. в основную группу вошло 54 ребенка (108 глаз). Первая ее подгруппа состояла из 32 детей (64 глаза) с близорукостью слабой степени, а вторая подгруппа - из 22 детей (44 глаза) с близорукостью средней степени. в контрольную группу вошло 42 ребенка (84 глаза). Первая ее подгруппа состояла из 25 детей (50 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2014 глаз) с близорукостью слабой степени, вторая - из 17 детей (34 глаза) с близорукостью средней степени. Всем наблюдаемым пациентам проводили неспецифическую профилактику рецидивов ОРВИ; ЧДБД с хроническим тонзиллитом дополнительно осуществляли 7-кратное промывание лакун небных миндалин 1О% настоем чистотела и назначали ежедневный прием его 2% настоя по % стакана в течение 30 дней. Кроме того, все пациенты с прогрессирующей близорукостью в течение всего срока наблюдения выполняли тренировки на аккомодотренере. Дети основной группы получали комплексное лечение, включающее (дополнительно к вышеназванной неспецифической терапии) транскраниальное дистанционное воздействие ИНЭМП с помощью физиотерапевтического аппарата ИНФИтА (ОАО «НИЭМИ», Россия). Особенностью аппарата ИНФИтА является поверхностный излучатель, на который подается импульсное низкочастотное напряжение отрицательной полярности, длительность спада импульса составляет 7,5 • 1О-3 с, а длительность фронта - О,3 • 1О-6 с. На поверхности излучателя при подаче на него импульсного напряжения возникают токи смещения. Особенностью электромагнитного поля в зоне воздействия является то, что электрическое поле в каждый момент времени имеет структуру поля электростатического диполя, сохраняет следы стационарности и называется квазистационарным электростатическим полем (Заславский А.Ю., Мар-каров Г.С., 1994). Процедуры воздействия ИНЭМП проводили ежедневно, продолжительность процедуры составляла 18 мин 10 процедур на курс лечения. Расстояние от глаз пациента до излучателя аппарата 30-35 см, напряженность поля в зоне воздействия 1-2 мВ/см2, частота следования импульсов ежедневно менялась (от 40 до 80 Гц). Офтальмологические исследования включали проверку остроты зрения, внешний осмотр и биомикроскопию глаз, прямую или обратную офтальмоскопию, авторефрактометрию и скиаскопию, эхобио-метрию. Определяли запас относительной аккомодации (ЗОА) и привычный тонус аккомодации (ПХА). Критериями оценки эффективности терапии служили клинические показатели. Оценивали частоту эпизодов респираторных заболеваний, а также градиент и скорость прогрессирования близорукости. Материалы и методы экспериментальных исследований Экспериментальные исследования выполнены на 40 глазах 20 кроликов-самцов породы шиншилла массой 2-2,5 кг. При выполнении экспериментальных исследований воспроизведено ВИДС с использованием модели хронического тонзиллита. Модель создана на 15 кроликах (3О глаз), 5 животных (1О глаз) вошли в контрольную группу. Моделирование хронического тонзиллита осуществляли под общей анестезией. Для премедика-ции вводили внутримышечно 2% раствор рометара, а внутривенно (краевая вена уха) - раствор золе-тил-5О в дозе 6,6 мг на 1 кг массы тела. В последую щем инъекционно в небные миндалины в дозе 3 млн микробных тел вводился Staphilococcus aureus. Через 1 мес после создания экспериментальной модели в опытной группе животных выполняли транскраниальное воздействие ИНЭМП с помощью аппарата ИНФИтА с вышеуказанными параметрами. Используемые в работе технические параметры ИНЭМП были получены в результате проведенных ранее экспериментальных работ, в которых было доказано, что ежедневно изменяемая частота импульсов ИНЭМП создает оптимальные условия для регенерации соединительной ткани. Однако в проведенных работах морфологические проявления воздействия ИНЭМП на ткань миндалин с хроническим тонзиллитом описаны не были. Для оценки иммунного статуса определяли содержание в периферической крови лимфоцитов, экспрессирующих поверхностные маркеры CD3, CD4, CD8, CD16, CD19, CD56. Методом иммунофермент-ного анализа в сыворотке крови оценивали содержание ИЛ-1, ИЛ-4, ИЛ-8 и ФНОа. Клинико-функциональные исследования глаз животных включали: офтальмоскопию, оптическую когерентную томографию (ОКт) на трехмерном оптическом когерентном томографе «3D OCT-1000 MARK II» («Topcon», Япония). Для фоторегистрации изображений глазного дна использовали широкопольную цифровую педиатрическую ретинальную камеру RETCAM II (США); состояние микрогемодинамики в заднем отрезке глаза определяли транссклерально при помощи лазерной допплеровской флоуметрии на анализаторе ЛАКК-О2 (НІ II I ЛАЗМА, Москва). Результаты и обсуждение Анализ анамнестических данных подтвердил существующие литературные данные о том, что акушерская патология матери часто является причиной нарушения органогенеза плода, способствует нарушениям иммуногенеза на уровне клетки, формирует у детей ВИДС. Результаты исследований, полученные при обработке и анализе медицинских карт, показали, что клинические проявления инфекционного синдрома наблюдаются в 15,97% случаев. Сопутствующая патология у ЧДБД отмечена в 64,2% случаев. Нами также проведен анализ сопутствующих заболеваний среди школьников с клиническими проявлениями инфекционного синдрома. Среди патологии органов зрения у детей школьного возраста с инфекционным синдромом преобладает приобретенная близорукость слабой и средней степени, составляющая 14,9%. Следует добавить, что среди не часто болеющих детей близорукость встречается в 1,5 раза реже. Объяснение наличия у детей с инфекционным синдромом сопутствующих заболеваний глаз кроется, по-видимому, в слабости соединительной ткани. Данные литературы убедительно свидетельствуют о связи недифференцированной дисплазии соединительной ткани (ДСт) с нарушениями со стороны иммунной системы. Дети с ДСт существенно чаще болеют ОРВИ. В условиях ВИДС основу формирования миопической рефракции составляют измене 2/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ ния вязкоупругих свойств соединительно-тканных структур глазного яблока (Петров С.А., 2ОО9). Выбор в качестве физического фактора ИНЭМП обусловлен его свойствами либо прямо воздействовать на лимфоидную ткань, либо изменять иммунологическую реактивность через нервную и эндокринную системы. ИНЭМП активизирует также синтез коллагена и синтетические процессы в фиброцитах склеры. Целесообразность включения ИНЭМП обоснована путем воспроизведения в эксперименте модели патологии, сопровождающейся ВИДС, и изучения на ней иммунных показателей крови до и после воздействия вышеназванного физического фактора. В анализе крови животных с моделированным хроническим тонзиллитом статистически значимые изменения касались предшественников тканевых макрофагов и клеток, высвобождающих большое количество биологически активных веществ, усиливающих воспаление и хемотаксис иммунных клеток в очаг. Нами отмечено достоверно сниженное содержание лейкоцитов в крови животных опытной группы (3,15 ± О,19 • 1О9 г/л) по сравнению с контрольной группой (3,64 ± О,О7 • 1О9 г/л; p < О,О5). При экспериментальном хроническом тонзиллите зарегистрирован дефицит абсолютного количества циркулирующих в крови нейтрофилов - 1,66 ± О,12 • 1О9 г/л против 1,77 ± О,1О • 1О9 г/л в группе контроля (р < О,О5), а также лимфоцитов - 1,19 ± О,О1 • 1О9 г/л против 1,37 ± О,О3 • 1О9 г/л в контроле (p < О,О1); наблюдалось достоверное снижение среднего относительного содержания моноцитов (р < О,О5). В анализе крови животных с моделированным хроническим тонзиллитом отмечено достоверное повышение содержания провоспалительных цито-кинов (ИЛ-1, ИЛ-8, ФНОа) и снижение содержания противовоспалительного цитокина ИЛ-4. При оценке показателей иммунного статуса зарегистрирован дефицит абсолютного содержания в крови т-клеток (CD3+), т-хелперов (CD4+), естественных киллеров (NK, CD16+, CD56+). При анализе иммунорегуляторного индекса (соотношение т-лимфоцитов-хелперов и т-лимфоцитов-киллеров - CD4+/CD8+) выявлено его достоверное снижение по сравнению с показателем контрольной группы. Проведенные исследования у животных с моделированным хроническим тонзиллитом продемонстрировали угнетение активности реакций клеточного звена иммунитета. Исследование показателей иммунного статуса животных с моделированным хроническим тонзиллитом после 10 процедур воздействия ИНЭМП показало достоверное повышение содержания моноцитов и уменьшение среднего относительного содержания нейтрофилов (р < О,О5). транскраниальное воздействие ИНЭМП вызвало достоверное увеличение абсолютного числа т-лимфоцитов, т-хелперов и естественных киллеров (р < О,О5). Отмечена также нормализация дисбаланса CD4+ и CD8+ с повышением количества т-лимфоцитов-хелперов. После транскраниального воздействия ИНЭМП наблюдалось также достоверное снижение концентрации ИЛ-1, ИЛ-8, ФНОа и увеличение концентрации ИЛ-4. По данным ОКт, при экспериментальном хроническом тонзиллите у животных отмечались отек сетчатки и дегенеративные изменения в слое нервных волокон. В опытной группе животных определялось достоверное увеличение толщины пигментного эпителия сетчатки (в среднем до 45 ± 3 мкм) и уменьшение толщины хориодеи (в среднем до 64 ± 4 мкм). При проведении лазерной допплеровской флоуме-трии заднего отрезка глаз животных в условиях экспериментального индуцированного ВИДС выявлено увеличение периферического мышечного сопротивления артериол. Оценка эффективности коррекции ВИДС у наблюдаемых детей обеих групп была проведена по показателю частоты эпизодов ОРВИ в течение года. Катамнестические наблюдения (через 12 мес) показали, что у детей основной группы, регулярно проходивших курсы комплексной терапии, частота проявлений инфекционного синдрома достоверно уменьшилась с 6,48 ± 1,34 эпизода в начале наблюдения до 4,71 ± О,96 эпизода в конце наблюдения (p < О,О5). В контрольной группе данный показатель не изменился и через год составил 5,72 ± 1,35 эпизода (p > О,О5). Можно полагать, что уменьшение частоты эпизодов ОРВИ, по-видимому, обусловлено повышением активности иммунной системы после курсового комплексного лечения. Это предположение подкрепляется и изменениями функционального состояния аккомодационного аппарата после курса воздействия с использованием транскраниальной импульсной низкочастотной магнитотерапии, поскольку одним из этиологических факторов слабости аккомодации считают в том числе и частоту эпизодов ОРВИ (Хаи-това К.Н., 1979). Исследования показали, что у пациентов основной группы улучшение функционального состояния аккомодационного аппарата под влиянием комплексной терапии имело место в подгруппе детей как со слабой, так и со средней степенью близорукости. Положительная часть ЗОА в подгруппе детей с близорукостью слабой степени увеличилась в 84,3% случаев (с -2,4О ± О,О9 до -4,13 ± 0,12 дптр). Отсутствовали изменения только в 15,7% случаев. Во второй подгруппе положительная часть ЗОА увеличилась в 84,1% случаев (с -1,75 ± 0,15 до -3,24 ± О,22 дптр). Курс терапии с использованием ИНЭМП положительно влиял и на состояние ПтА. В подгруппе детей с близорукостью слабой степени ПтА достоверно уменьшился на О,4О дптр, а во второй подгруппе детей достоверно уменьшился на О,37 дптр. В результате применения транскраниальной импульсной низкочастотной маг-нитотерапии были зарегистрированы также положительные изменения остроты зрения без коррекции: в подгруппе детей с близорукостью слабой степени в 56,2 ± О,О6% случаев она повысилась на О,1-О,2 (р < О,О5), а у детей с близорукостью средней степени увеличилась в 4О,9 ± О,О7% случаев (р > О,О5). Существенным является вопрос о стойкости достигнутых результатов лечения. При ВИДС, сочетающемся с близорукостью, уровень основного обмена соответствует активной физической работе. Поэтому интенсивность тренировок аккомодации должна ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2014 быть меньше, нагрузка на мышцы - дозированной, а профилактические курсы более длительными (Петров С.А., Суховей Ю.Г., 2007). Нами проанализированы и отдаленные результаты комплексного лечения 25 детей (50 глаз) первой подгруппы, 17 детей (34 глаза) второй подгруппы, а также 35 детей контрольной группы (18 детей с близорукостью слабой и 17 - средней степени). ГГП близорукости у детей первой подгруппы составил 0,49 ± 0,05 дптр, а у детей контрольной подгруппы оказался значительно выше и составил 0,85 ± 0,07 дптр. ГГП близорукости у детей основной группы второй подгруппы составил 0,38 ± 0,06 дптр, а у детей, получавших только местную терапию, - 0,69 ± 0,08 дптр. Стабилизация клинической рефракции через 3 года в группе детей с близорукостью слабой степени отмечена на 30 (60%) глазах, а у детей с близорукостью средней степени - на 18 (56,3%) глазах. в первой подгруппе контрольной группы стабилизация клинической рефракции наблюдалась на 9 (25%) глазах, а во второй подгруппе - на 8 (23,5%) глазах. Таким образом, в результате нашего исследования установлено, что проведение курсового воздействия с использованием ИНЭМП в сочетании со средствами неспецифической профилактики рецидивов оРвИ сокращает частоту рецидивов заболеваний, снижает ПТА и ГГП близорукости. в основе механизма лечебного эффекта лежит, по-видимому, изменение состояния иммунной системы и активизирование компенсаторно-приспособительных процессов в склере. Доказанная эффективность курсового комплексного воздействия является аргументом в пользу его внедрения в систему лечения детей с вИДС, сочетающимся с начальной прогрессирующей близорукостью. Выводы 1. Факторы риска развития вторичного иммунодефицита у детей обусловлены неблагоприятным течением перинатального периода, а также частыми эпизодами оРвИ и обострениями хронических заболеваний. Клинические проявления инфекционного синдрома у детей 7-14 лет наблюдаются в 15,97% случаев. Сопутствующая патология у детей с инфекционным синдромом отмечена в 64,2% случаев и проявляется заболеваниями носа, глотки и миндалин (39%), болезнями органов дыхания (23,3%), аллергическими заболеваниями (18,8%), заболеваниями органов зрения (14,9%). 2. Морфологической особенностью небных миндалин при вторичном иммунодефиците, вызванном экспериментальным хроническим тонзиллитом, являются: истончение многослойного плоского эпителия с явлениями гиперпаракератоза в поверхностных слоях, десквамация эпителиальных клеток, дистро-фически-деструктивные процессы и выраженная инфильтрация эпителия полиморфно-ядерными лейкоцитами, разрастание соединительной ткани в паренхиме небных миндалин, значительное расширение сосудов, присутствие клеток лимфолейкоцитарного инфильтрата в кровяном русле, периваскулярные склеротические изменения, а также подверженность сосудистых стенок гиалинозу. 3. в условиях экспериментальной модели вИДС доказано иммуномодулирующее и противовоспалительное действия ИНЭМП, что проявляется повышением содержания лейкоцитов, лимфоцитов с возрастанием активности Т-лимфоцитов и моноцитов в крови, снижением уровня нейтрофилов, концентрации ИЛ-1, ИЛ-8, ФНоа, повышением уровня натуральных киллеров и концентрации ИЛ-4. 4. На модели хронического тонзиллита, сопровождающегося индуцированным вИДС, выявлены ультраструктурные изменения сетчатки в виде уменьшения слоя нервных волокон, утолщения слоя пигментного эпителия, а также уменьшение толщины хориокапиллярного слоя. особенностью микроциркуляции заднего отрезка глаза в условиях экспериментальной модели является повышение периферического мышечного сопротивления артериол. 5. Физиотерапевтическое лечение с использованием транскраниального воздействия ИНЭМП в сочетании со средствами неспецифической профилактики рецидивов оРвИ у детей с вИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью, позволяет снизить частоту эпизодов клинических проявлений инфекционного синдрома, а также добиться стабилизации прогрессирования близорукости в 56,3-60% случаев, снизить ГГП близорукости до 0,49 ± 0,04 дптр в группе детей с близорукостью слабой степени и до 0,41 ± 0,06 дптр в группе детей с близорукостью средней степени. Практические рекомендации Разработанная методика лечения с использованием транскраниального воздействия ИНЭМП в сочетании со средствами неспецифической профилактики рецидивов оРвИ рекомендуется в качестве метода физиотерапии и вторичной профилактики у детей с вИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью. У детей с вИДС, сочетающимся с прогрессирующей близорукостью, курсовое физиотерапевтическое лечение показано с периодичностью несколько раз в год. Процедуры проводятся ежедневно, курс лечения состоит из 10 процедур. Продолжительность процедуры для детей 9-14 лет - 18 мин. Частоту импульсов следует ежедневно менять от 40 до 80 Гц.

About the authors

E. A Khokonova

State budgetary educational institution of higher professional education “N.I. Pirogov Russian National Research Medical University”

References

Supplementary files