The new possibilities for rehabilitation of the patients presenting with cicatrical stenosis of the pharynx and trachea

Full Text

Хронические стенозы гортани и трахеи, частота которых имеет в последние десятилетия тенденцию к увеличению, являются одной из актуальных проблем современного здравоохранения. В целом, по данным отечественных и зарубежных авторов, основной причиной подобных стенозов в 90% случаев являются длительная интубация и трахеотомия. Поэтому в современной оториноларингологии большое внимание уделяется реабилитации больных с рубцовыми стенозами гортани и трахеи [1-4]. Цель работы - повышение эффективности лечения больных с рубцовыми стенозами гортани и трахеи с использованием, в частности, при диагностике метода лазерной допплеровской флоуметрии (ЛДФ), а в комплексном лечении - многоканальной электростимуляции биполярно-импульсными токами (МЭС БИТ). Материалы и методы Под наблюдением находились 122 больных в возрасте 52 ± 2,7 года с рубцовыми стенозами гортани и трахеи. 1-я группа (контрольная, 30 человек) получала лекарственную терапию, лечебную физкультуру, ингаляции и др. 2-я группа (основная, 92 человека) дополнительно получала МЭС БИТ от запатентованного Для корреспонденции: Лазаренко Нина Николаевна; e-mail: lazarenko.nina@yandex.ru нами многоканального электростимулятора «Миомо-дель-10» [5]. Все больные проходили необходимое обследование, в том числе изучалась микрогемодинамика тканей в области шеи с помощью ЛДФ, где использовался красный монохромный гелий-неоновый оптический источник с одноканальным вариантом зондирования ткани. При этом регистрировались показатели микроциркуляции - ПМ (в пф. ед.); среднее квадратическое отклонение амплитуды колебаний кровотока от среднего арифметического значения - σ ПМ (в пф. ед.); коэффициент вариации - Ку (в %). Статистическая обработка данных проводилась в программе Statistica 10.0. При этом в регрессионном анализе использовался метод наименьших квадратов, заключающийся в отыскании таких параметров модели тренда, которые минимизируют ее отклонение от значений исходного временного ряда (где n - число наблюдений, R2 - величина достоверности аппроксимации). Адекватность полученной статистической модели проверяли по ί-критерию Стьюдента и ^-критерию (где р < 0,05 - достоверность изменений между соответствующими показателями у больных до лечения, с одной стороны, и нормой - с другой; р < 0,05* - между этими же показателями у больных до и после лечения; р < 0,05** - между этими показателями у больных 1-й и 2-й групп в одни и те же сроки наблюдения). Г23] 3/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Постинтубационные повреждения гортани и трахеи у обследованных нами больных являлись результатом механических травм в период искусственной вентиляции легких, «боевых» травм внутренних структур шеи и др. При этом повреждение тканей сопровождалось развитием воспалительного процесса, в том числе в хрящевой ткани. Возникновение рубцовых деформаций, как правило, характерно для данного вида повреждений и относится к наиболее тяжелым осложнениям [1, 3, 6]. Больных беспокоили наличие трахео- или ларин-готрахеостомы, кашель со слизистой, иногда гнойной мокротой, затруднение дыхания, фонаторные изменения голоса, снижение трудоспособности. Все это снижало социальный и психоэмоциональный статус больных, как это отмечают и другие исследователи [7]. В стационаре проводилось поэтапное лечение. 1-й этап, включающий реконструктивно-пластические операции, заключался в рассечении суженного отдела трахеи и гортани наружным доступом, иссечении из их просвета рубцовых тканей и формировании стойкой ларинготрахеостомы или трахеостомы. Просвет дыхательного пути в дальнейшем формировался постепенно на различных стентах-протекторах (чаще использовалась Т-образная силиконовая трубка). На 2-м этапе иссекались грануляции; 3-й этап начинался после удаления стента и закрытия стомы повязкой. На завершающем, 4-м этапе лечения, после формирования стойкого просвета дыхательных путей, производилось ушивание ларинготрахеального дефекта. Как известно, основным способом устранения дефекта гортани и трахеи является использование кожи, окружающей дефект, в том числе в виде лоскутов на питающей ножке. Частичный некроз и отторжение перемещенного кожного лоскута делают актуальным поиск неинвазивных диагностических методов, позволяющих провести экспресс-анализ состояния микроциркуляции тканей с целью выбора участка для последующей пересадки кожи. После предшествующих операций или травматических повреждений кожные покровы и мягкие ткани шеи могут оказаться малопригодными для пластики дефектов гортани и трахеи. Регенераторная способность ткани в области рубцово-измененной кожи понижена (за счет нарушения микроциркуляции, инфекций и т.д.), поэтому возникает опасность некроза вершины или даже целого лоскута. Некроз перемещенных лоскутов значительно отягощает послеоперационное течение и увеличивает трудности лечения. Невнимание к особенностям кровоснабжения может вызвать отмирание большего или меньшего участка лоскута и привести к безуспешности операции [2, 6, 8, 9]. В нашем случае перед пластическим закрытием ларинготрахеостомы у данных больных исследовалась микроциркуляция в области шеи по ПМ. Последующее выкраивание кожного лоскута для закрытия ларинготрахеостомы производилось в зоне с максимальным значением этого показателя. Со 2-3-го дня после операции, в том числе и при наличии у больных Т-образной канюли, проводилась МЭС БИТ, основанная на изометрическом сокраще нии мышц. Так, известно, что на рост и дифференци-ровку нервных проводников наиболее активно влияют динамические стимулы, при этом определяющая роль принадлежит микроциркуляторному руслу, так как именно в мелких сосудах появляются первые нервные проводники [10]. Как показывает наш клинический опыт, традиционное использование у больных с заболеваниями органов шеи классической методики электростимуляции (при помощи только двух электродов, которые располагаются в проекции щитовидного хряща и на задней поверхности шеи) не обладает достаточной эффективностью при лечении такой сложной сочетанной патологии, как рубцовые стенозы гортани и трахеи. Такому «традиционному» расположению электродов препятствует также наличие стомы в области передней поверхности шеи. Учитывая сказанное, в течение первых пяти дней после операции процедура МЭС БИТ проводилась нами паравертебрально - с использованием четырех электродов, наложенных только на два поля. С целью обезболивания использовался непрерывный режим с частотой импульсного тока 90-100 Гц в течение 7-10 мин. По мере стихания болей осуществлялся переход в режим электростимуляции (с частотой 20-120 Гц, периодом 4 с) уже в области мышц шеи и туловища. Силу тока регулировали для каждой пары электродов по индивидуальным ощущениям больного - от легкой вибрации (в начале курса лечения) до легкого сокращения мышц под электродами. В случае сохранения у пациентов болевого синдрома дополнительно с целью обезболивания продолжалось воздействие МЭС БИТ (в непрерывном режиме, с частотой 90-100 Гц) на два поля, расположенных паравертебрально в шейном отделе позвоночника. Воздействие МЭС БИТ (ежедневно или через день) продолжалось по 10 мин на первых двух-трех процедурах с последующим увеличением времени до 20 мин. Курс лечения составлял 10-15 процедур в зависимости от состояния пациентов и наличия у них сопутствующих заболеваний. Результаты и обсуждение Наличие повреждений тканей гортани и трахеи вначале формирует у больных адаптивные изменения в организме, а затем приводит к стойким нарушениям дыхательной, глотательной и фонаторной функций. На фоне истощения компенсаторных возможностей организма ухудшается кровообращение, электровозбудимость нервно-мышечного аппарата в областях головы и шеи, а также изменяется психоэмоциональная сфера, что способствует формированию у больных стойкой патологии и рубцов в гортани и трахее. Обширные операции, захватывающие большое количество различных тканей, ухудшают их нервномышечную проводимость и микроциркуляцию, поэтому важным компонентом анализа ЛДФ являлся ПМ, который до начала лечения у больных 1-й и 2-й групп был снижен относительно нормы более чем на 50% (p < 0,05; см. таблицу). На 4-м этапе у больных 2-й группы после курса комплексного лечения (включающего МЭС БИТ) [24J ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 3/2014 Динамика показателей микроциркуляции (M ± т) у больных с рубцовыми стенозами гортани и трахеи Срок наблюдения Группа больных ПМ, пф. ед. (норма 5,12 ± 1,14) σ ПМ, пф. ед. (норма 1,37 ± 0,02) Rv, % (норма 24,60 ± 1,12) До закрытия дефекта 1-я (контрольная) 2,37 ± 0,02 0,35 ± 0,01 16,43 ± 1,14 2-я (основная) 2,34 ± 0,02 0,36 ± 0,01 16,42 ± 1,15 Курс 1-я (контрольная) 3,12 ± 0,02* 0,41 ± 0,02 17,33 ± 1,11 2-я (основная) 3,71 ± 0,01* 0,49 ± 0,01*,** 22,12 ± 1,15*,** Через 1 мес 1-я (контрольная) 2,98 ± 0,01 0,42 ± 0,02 17,14 ± 1,12 2-я (основная) 3,72 ± 0,02*,** 0,51 ± 0,03* 22,16 ± 1,14*,** Через 3 мес 1-я (контрольная) 2,96 ± 0,02 0,39 ± 0,01 16,87 ± 1,13 2-я (основная) 3,58 ± 0,01* 0,48 ± 0,02* 21,15 ± 1,12*,** Через 6 мес 1-я (контрольная) 2,74 ± 0,02 0,37 ± 0,01 16,75 ± 1,11 2-я (основная) 3,45 ± 0,01*,** 0,44 ± 0,03 21,11 ± 1,14*** Через 9 мес 1-я (контрольная) 2,62 ± 0,01 0,35 ± 0,02 16,63 ± 1,12 2-я (основная) 3,32 ± 0,02*,** 0,42 ± 0,01 19,73 ± 1,12 Через 12 мес 1-я (контрольная) 2,61 ± 0,02 0,34 ± 0,01 16,51 ± 1,14 2-я (основная) 3,28 ± 0,01*,** 0,42 ± 0,01 19,58 ± 1,11 Примечание. Число больных в 1-й группе - 30; во 2-й - 62;р< 0,05: * - достоверность изменений между показателями у больных до и после лечения; ** -между показателями у больных 1-й и 2-й групп в одни и те же сроки наблюдения. ПМ увеличился на 58,6% (р < 0,05*), через 1 мес - на 58,9% (р < 0,05* **), через 3 мес - на 52,9% (р < 0,05*); в сроки от 6 до 12 мес ПМ был выше своих исходных значений более чем на 40% (р < 0,05* **). При этом у больных 1-й группы в те же сроки этот показатель не превышал 5,5%, что свидетельствовало о сохраняющейся гипоксии тканей. У больных 2-й группы при регрессионном анализе ПМ коэффициент детерминации R2 составил 0,8352 (р < 0,05), при этом построенная для него траектория степенного тренда стремилась к своим нормальным значениям (см. рисунок). Этот тренд отражал положительную тенденцию ПМ оставаться еще в течение двух будущих периодов наблюдения на своих оптимальных значениях после года наблюдения. В те же сроки у больных 1-й группы этот тренд не приближался к норме (R2 = 0,8906; р < 0,05). Известно, что послеоперационные осложнения протекают на фоне острого нарушения кровообращения, частота которого составляет более 20% [8, 11]. В нашем случае подобные нарушения микроциркуляции наблюдались до начала лечения и у пациентов 1-й и 2-й групп, что косвенно проявлялось изменчивостью параметра микроциркуляции σПM, который был меньше нормы на 74% (р < 0,05). После курса комплексного лечения у больных 2-й группы этот показатель увеличился на 36,1% (р < 0,05* **), через 1 мес - на 41,6% (р < 0,05*), через 3 мес - на 33,3% (р < 0,05*); к шести месяцам показатель σПM уже начинал снижаться. У больных 2-й группы для σПM при регрессионном анализе коэффициент детерминации соответствовал R2 = 0,7116 (р < 0,05), при этом построенная для него линия степенного тренда стремилась к своим нормальным значениям. Это направление отражает положительную тенденцию данного показателя оставаться еще в течение двух будущих периодов наблюдения на своих оптимальных значениях даже после года проведенного нами наблюдения. В те же сроки у больных 1-й группы этот тренд не приближался к норме (R2 = 0,7907; р < 0,05). Показатель Ку у больных 1-й и 2-й групп до начала 4-го периода лечения был также снижен более чем на 30% (р < 0,05). После курса комплексного лечения он повысился на 34,7% (р < 0,05* **), через 1 мес - на 36,4% (р < 0,05* **), через 3 мес - на 34,9% (р < 0,05* **), через 6 мес - на 28,6% (р < 0,05* **); к девяти месяцам он начинал снижаться. У больных 2-й группы для показателя ^ при регрессионном анализе коэффициент детерминации соответствовал R2 = 0,7862 (р < 0,05), при этом построенная для него линия степенного тренда стремилась к своим нормальным значениям. Это направление отражает положительную тенденцию Курс 1 мес 3 мес 6 мес 9 мес 12 мес Сроки наблюдения I 1-я группа больных Ш8І 2-я группа больных Норма ■ - ► Степенная (1-я группа) -► Степенная (2-я группа) Данные регрессионного анализа (степенные линии трендов) для ПМ у больных со стенозом гортани и трахеи. I25] 3/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ данного показателя оставаться еще в течение двух будущих периодов на своих оптимальных значениях после года наблюдения. В те же сроки у больных 1-й группы этот тренд был далек от нормы (R2 = 0,9763;р < 0,05). Заключение До начала лечения у наблюдаемых больных показатели микроциркуляции были значительно ниже нормы, что, вероятно, является характерным признаком для данной патологии. Предложенная нами комплексная лечебная программа (включающая экспресс-диагностику ЛДФ и последующую МЭС БИТ) в реабилитации больных с рубцовыми стенозами гортани и трахеи у больных 2-й (основной) группы продемонстрировала высокую эффективность, что сопровождалось, в частности, улучшением общего состояния больных и нормализацией показателей микроциркуляции. У больных 1-й (контрольной) группы, получавших только стандартную терапию, сколько-нибудь существенного улучшения микроциркуляции не наблюдалось. В целом, соответствующие отдаленные результаты лечения у больных 1-й и 2-й групп были следующими: частичное сужение - 23,3 и 18,4%; рестеноз - 33,3 и 25,1%; отсутствие сужения - 43,3 и 56,5%; первичное заживление - 60,1 и 77,2%; частичное расхождение швов - 36,6 и 22,8%. Полного расхождения швов у больных 2-й группы не наблюдалось, тогда как в 1-й группе это отмечалось у 3,3% больных. Следует отметить также, что предложенная экспресс-методика ЛДФ позволяла своевременно оценить текущее состояние микроциркуляции и сделать последующее оперативное лечение больных более эффективным.

About the authors

N. N Lazarenko

State budgetary health facility M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

Email: lazarenko.nina@yandex.ru

A. V Inkina

State budgetary health facility M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

M. Yu Gerasimenko

State budgetary health facility M.F. Vladimirsky Moscow Regional Research Clinical Institute

I. A Pnakova

Russian University of People’s Friendship,

A. E Smirnov

Russian University of People’s Friendship,

References

Supplementary files