The application of a pulsed low-frequency electrostatic field in the patients presenting with hypertensive type neurocirculatory dystonia

全文:

Нейроциркуляторная дистония по гипертензивно-му типу (НІ ІД ГТ, соответствует коду F45.3 по МКБ-10 "Соматоформная дисфункция вегетативной нервной системы") относится к одной из наиболее распространенных форм патологии сердечно-сосудистой системы, поскольку ее удельный вес в структуре данной группы заболеваний достигает 50% и имеет тенденцию к росту, что приводит к значительному снижению трудоспособности лиц молодого и среднего возраста и является прямым предрасполагающим фактором к формированию артериальной гипертензии (Маколкин В.И., 2008; Скворцов В.В., 2008). Основными звеньями патогенеза этого заболевания выступают психоэмоциональные и вегетососудистые расстройства. Именно синдром вегетативной дисфункции способен кардинально изменять функциональную активность микроциркуляторного звена сердечно-сосудистой системы и во многом определять прогноз заболевания. В современной кардиологии все большее значение придается возможности коррекции таких расстройств и начальных проявлений артериальной гипертензии преимущественно немедикаментозными средствами, среди которых ведущую роль играют различные физические факторы. Таким образом, существует объективная необходимость в поиске и разработке новых и усовершенствованных немедикаментозных подходов в повышении эффективности лечения и профилактики осложнений у больных НЦД ГТ. (Ярош A.M., 2002, Кузнецов В.М., 2010). Одним из наиболее перспективных методов для повышения регуляторных возможностей организма по поддержанию его жизнедеятельности и адаптивных свойств выступает импульсное низкочастотное электростатическое поле (ИНЭСП). Под воздействием ИНЭСП значительно увеличивается крово- и лимфообращение, проявляется детонизирующее действие, усиливаются трофические процессы, купируется воспаление и болевой синдром, стимулируется клеточный иммунитет (Ушаков А.А., 2009). Данное обстоятельство определило основное содержание настоящего исследования. Цель исследования - научное обоснование технологии применения импульсного низкочастотного электростатического поля в лечении пациентов с НЦД ГТ. Задачи исследования 1. Провести сравнительную оценку клинической эффективности применения стандартной медикаментозной терапии и в комплексе с курсовым воздействием ИНЭСП у пациентов с НЦД ГТ. 2. Выявить особенности влияния ИНЭСП в восстановлении вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы, центральной гемодинамики, микроциркуляции и гуморального статуса у больных НЦД ГТ. 3. Оценить состояние резервных возможностей пациентов с НЦД ГТ по результатам велоэргометри-ческой пробы и динамике биохимических показателей при проведении нагрузочной пробы. 4. Исследовать предикторную значимость исходных морфофункциональных показателей пациентов в оценке эффективности применения ИНЭСП у больных с НЦД ГТ. Положения, выносимые на защиту Резервные возможности больных НЦД ГТ, оцениваемые по переносимости велоэргометрии и динамике биохимических показателей при проведении нагрузочной пробы, характеризуются выраженным напряжением регуляторных механизмов и метаболических процессов, а также нарастанием стресс-повреждающих эффектов на уровне клеточных мембран, что свидетельствует о снижении функциональных резервов организма. Курсовое применение импульсного низкочастотного электростатического поля существенно увеличивает резервные возможности организма больных за счет нормализации микроциркуляции, усиления антиоксидантных механизмов защиты структурно-функциональной целостности клеточных мембран и регуляторных потенций нейроэндокринной системы по поддержанию жизнедеятельности и адаптивных свойств организма. 2. Курсовое применение ИНЭСП в комплексном восстановительном лечении больных НЦД ГТ способствует повышению эффективности проводимой терапии и обеспечивает стойкую ремиссию заболевания. 3. Прогностической значимостью в отношении эффективности применения разработанной технологии лечения больных НЦД ГТ обладают следующие морфофункциональные показатели: сывороточная активность внутриклеточных ферментов (уровень ферментемии), содержание в плазме крови кортизола, тонус симпатико-адреналовой системы (САС), а также параметры микрогемодинамики. Выявленная информативность указанных параметров выступает в качестве методической основы для более широкого их диагностического применения в практическом здравоохранении при определении рациональной схемы лечения НЦД ГТ с применением импульсного низкочастотного электростатического поля. Материалы и методы Общая характеристика объема и методов исследования Исследования были выполнены на базе Реабилитационного комплекса ФГБУ "РНЦ МРиК" Минздрава России и ФГУ "3ЦВКГ имени А.А.Вишневского МО РФ" в период с 2010 по 2012 г с участием 96 пациентов с НЦД ГТ. Для получения наиболее достоверных сведений было проведено проспективное контролируемое сравнительное рандомизированное исследование. В соответствии с процедурой рандомизации все обследуемые были разделены на 2 группы случайным образом, что исключает влияние субъективности исследователей, а также систематической ошибки. 1-я группа (сравнения) включала 48 больных (30 женщин, 18 мужчин) получавших стандартное лечение в виде препарата атенолола в дозе 25 мг 2-я группа (основная) состояла из 48 пациентов (31 женщина, 17 мужчин), наряду с традиционным лечением получавших курсовое воздействие ИНЭСП на аппарате "Хивамат-200". В качестве контрольной группы выступали 20 практически здоровых людей. Оценку клинических, физиологических и биохимических данных проводили до лечения, после 2-недельного курса терапии, а также через 6 и 9 мес после окончания лечения. Исследования были проведены с соблюдением принципа добровольного информированного согласия. В рамках выполненного исследования кроме общеклинического обследования проводились специальные методы исследования. Оценка центральной гемодинамики осуществлялась методом эхокардиографии на ультразвуковом аппарате Combison-5 с допплер-приставкой Doppler-300 (Kretz-technic, Австрия). При изучении гемодинамики нами оценивали следующие показатели сердечного выброса: ударный объем крови, ударный индекс, минутный объем крови, сердечный индекс (СИ), частота сердечных сокращений (ЧСС). Также оценивались показатели сосудистого сопротивления - общее периферическое сосудистое сопротивление. Тип центральной гемодинамики определялся в соответствии с критериями ВКНЦ (1983). Для оценки вегетативного статуса использовали данные вариационной пульсометрии (кардиоинтервалография -КИГ) с изучением показателей (по РМ. Баевскому): мода (Мо), амплитуда моды (Амо), вариационный размах (Ах), индекс напряжения (ИН). Состояние микроциркуляторного русла оценивали с помощью лазерного анализатора скорости поверхностного капиллярного кровотока "ЛАКК-М" (НПП "Лазма", Россия). При регистрации базального кровотока оценивали тканевую перфузию по среднему показателю микроциркуляции (М, перф. ед.), среднему квадратичному отклонению амплитуды колебаний кровотока (а, перф. ед.) и коэффициенту вариации (Ку, %), который вычисляли по формуле: Ку = а /М • 100%. Помимо этого, осуществляли определение частотных диапазонов, которые связаны с активными и пассивными механизмами регуляции микрокровотока, а также показателей нейрогенного тонуса (НТ) и миогенного тонуса (МТ). Для оценки шунтового кровотока использовали показатель шунтирования (ПШ), который вычислялся по формуле: ПШ = МТ/НТ. Велоэргометрическую пробу (ВЭП) проводили на компьютеризированном велоэргометре ErgoLine ERG900 (Германия) по следующей схеме: после 3 мин разминки велоэрго-метрическая нагрузка увеличивалась ступенеобразно с 50 Вт по 25 Вт/мин до отказа обследуемого продолжать работу или до достижения предельных значений ЧСС (до 170 в минуту) и артериального давления - АД (до 220 мм рт. ст.). Регистрация показателей, характеризующих функциональное состояние кардиореспираторной системы, проводили трижды в течение каждого сеанса обследования: в покое, в точке анаэробного порога и по достижении максимальной нагрузки. Биохимические методы исследования Биологическим материалом для проведения биохимических исследований выступала венозная кровь, которую брали у каждого пациента трижды: при фоновом обследовании, после ВЭП и в конце 2-недельного курса лечения. Определяли продукты перекисного метаболизма - ацилгидропереки-си липидов (АГП) и ТБК-активные продукты. Об активности антиоксидантной системы судили на основании изучения уровня ферментов супероксиддисмутазы, глутатионперокси-дазы, каталазы. Содержание кортизола и инсулина идентифицировали иммуноферментным методом на анализаторе Stat Fax 2100 фирмы Awareness Technology Inc. (США). Концентрацию глюкозы, мочевины, общего ХС, а также ферментативную активность АлАТ, АсАТ, щелочной и кислой фосфатаз, ЛДГ и КФК определяли на аппарате Technicon (США). Состояние симпатоадреналовой системы оценивали также по показателям суточной экскреции катехоламинов (адреналина и норадреналина) с суточной мочой по методу И.П. Яковлевой (1983). Исследование проводилось на спектрофотометре KONTRON INSTRUMENTS SFM 22 (Италия) флюо-рометрическим методом. Лабораторную диагностику системы гемостаза проводили согласно рекомендациям З.С. Баркагана и А.П. Момо-та (2001) с применением отечественных тест-систем фирмы "Технология-Стандарт" (Россия). Методика применения импульсного низкочастотного электростатического поля Курсовое воздействие ИНЭСП осуществляли с помощью многофункциональной терапевтической системы "Хива-мат-200". Процедуры проводили с помощью ручных аппликаторов на воротниковую область длительностью 10 мин при частоте следования импульсов 160 Гц и 10 мин - при 60 Гц. Режим - соотношение между длительностью импульса и паузы 1:3. Курс состоял из 15 ежедневных процедур. Статистическую обработку результатов проводили на ЭВМ по программам вариационного, корреляционного, регрессионного анализа с помощью пакетов прикладных программ BMDP и Statgrafics. Результаты и обсуждение Клинико-функциональная характеристика больных НЦД ГТ В соответствии с задачами работы под нашим наблюдением находились 96 больных НЦД ГТ в возрасте от 33 до 47 лет (средний возраст 35,0±0,6 года), среди них 61 (64%) женщина и 35 (36%) мужчин. У 69% пациентов отмечалась головная боль. Провоцирующим ее фактором, как правило, являлись психоэмоциональные или физические перенапряжения, что в большинстве случаев сопровождалось подъ- Группа Мо, с Амо, % ВР, с 0,93 ± 0,059 1,13 ± 0,074 32,7± 2,76 25,3 ± 1,54 0,41 ± 0,012 0,53 ± 0,013 Эйтония Ваготония Симпатико- и гипер-симпатикотония емом АД. Повышенная утомляемость наблюдалась у 39% больных, а повышенная импульсивность, беспокойство, возбудимость, раздражительность - у 66%. Было установлено, что у 46% больных отмечались периодические боли колющего и ноющего характера в области сердца, возникающие при психоэмоциональном напряжении, после стрессовых ситуаций и не зависящие от физических нагрузок, не купирующиеся приемом коронаролитических и спазмолитических препаратов, а исчезающие под влиянием седативных средств. Сердцебиение отмечалось в 54% случаев, а количество больных, которых беспокоили ощущения перебоев в работе сердца, составляло 12%. У большинства (82%) пациентов отмечалась лабильность АД. Так, у 79% исследуемых пациентов АД в среднем составляло 135/85 мм рт. ст., а у 21% больных - 140/85 мм рт. ст. Данные ЭКГ свидетельствовали об отсутствии ишемических изменений. По данным эхоКГ, состояние центральной гемодинамики у большинства (62%) пациентов соответствовало гиперкинетическому типу. Эукинетический тип встречался реже - у 38% больных. Гипокинетический тип ни у одного пациента выявлен не был. Учитывая, что важная роль в регуляции АД принадлежит вегетативной нервной системе, мы использовали КИГ для оценки вегетативного статуса. При обследовании были выявлены явления вегетативной дисфункции у подавляющего большинства (90%) больных, в том числе у 57% обследованных гипер-симпатикотония, что и проявлялось в повышении в 2,5 раза ИН, преимущественно за счет увеличения АМо и снижения Мо. Вегетативная дисфункция с преобладанием активности парасимпатической нервной системы (ваготония) определялась в 30% случаев, о чем свидетельствовало снижение ИН, повышение Мо и снижения АМо. Лишь в 13% случаев в исходе отмечались нормальные показатели кардиоинтервало-графии, которые были оценены как эйтония (табл. 1). Исходный микроциркуляторный фон пациентов с НЦД ГТ характеризовался снижением показателя кровотока М на 23% (р < 0,05), что указывает на патогенетическую значимость дефицита микроцирку-ляторной перфузии при данном заболевании (рис. 1). Оценка миогенного тонуса и эндотелиальнозависимых колебаний показала, что в регуляции микрогемодинамики при НЦД ГТ имеет место снижение амплитуды миогенного компонента и эндотелиальных осцилляций на 38% (р < 0,05) и 25% (р < 0,05) соответственно. Такие сдвиги амплитудно-частотных характеристик кровотока указывают на преобладание вазоспастических изменений и сокращения количества активно функционирующих капилляров, что проявилось возрастанием шунтового кровотока на 33% из-за перераспределения крови. При этом изменения объемных показателей кровотока при НЦД ГТ про- _ являлись достоверным увеличением шунтового кровотока (+52%, р < 0,05) за счет снижения нутритивного звена (-30%, р < 0,05). Полученные факты позволяют заключить, что микрососудистые расстройства при НЦД ГТ характеризуются снижением уровня капиллярной перфузии и уменьшением ну-тритивного компонента микроциркуляции. Оценка резервных возможностей пациентов с НЦД ГТ с помощью ВЭП Большинство обследованных пациентов (65%) имели средние значения толерантности к физической нагрузке. Низкий уровень встречался у 34% пациентов, а высокий - у единичных (1,0%) пациентов. В отличие от здоровых людей показатель пороговой мощности нагрузки у больных НЦД ГТ был значительно снижен и составил 377,1 ± 20,1 кг • м/ мин (у здоровых 482,7±25,1 кг • м/мин;р < 0,05). Также были зафиксированы низкие показатели объема выполненной работы и времени работы. У большинства (90%) пациентов критерием прекращения пробы являлось достижение субмаксимальной ЧСС, у остальных (10%) - повышение систолического артериального давления (САД). При анализе состояния сердечно-сосудистой системы в процессе выполнении нагрузки выявлены различия в динамике двойного произведения (ДП) пациентов с НЦД ГТ и здоровых людей. У пациентов с НЦД ГТ на 1-й ступени нагрузки резко возрастала величина ДП (на 89%, как за счет учащения ЧСС на 60%, так и САД на 30%), последующие нагрузки также сопровождались значительным ростом величины ДП, что можно расценить как неадекватное потребление миокардом кислорода даже на минимальную нагрузку. К 5-й минуте восстановительного периода ДП не достигало исходных величин. Анализ исходных данных биохимических методов исследований позволил выявить ряд существенных различий между здоровыми людьми и больными НЦД ГТ. Обращает на себя внимание появление ряда признаков, свидетельствующих о нарушении функции клеточных мембран: сывороточная активность Показатели КИГ у пациентов с НЦД ГТ Таблица 1 | і ИН, отн. ед. 44,75 ± 4,01 20,7 ± 2,71 0,75 ± 0,058 44,87 ± 2,69 0,12 ± 0,008 230,5 ± 21,6 % Здоровые Больные НЦД ГТ Рис. 1. Показатели базового и объемного кровотока у пациентов с НЦД ГТ. цитоплазматических ферментов (ЛДГ, КФК, КФ, ЩФ) на 35-120% (р < 0,05). Сравнительное исследование содержания гормонов в крови указывало на признаки хронической стрессорной нагрузки у больных НЦД ГТ. В частности, концентрация кортизола была увеличена на 16% (р < 0,05), а отношение кортизола к инсулину было на верхней границе нормы. Следует также отметить и более высокий уровень экскреции нора-дреналина с мочой у больных с НЦД ГТ. В целом оценка исходного биохимического статуса больных НЦД ГТ характеризуется наличием компенсируемых нарушений нейрогуморальной регуляции и изменением функционального состояния клеточных мембран по типу стресс-повреждающих проявлений, что свидетельствует о снижении функциональных резервов организма. Дальнейшее накопление стресс-повреждающих эффектов на фоне дисрегуляторных расстройств представляет потенциальную опасность развития патологических процессов. Для более детальной оценки резервных возможностей пациентов с НЦД ГТ и целенаправленного изучения тех сторон обмена веществ, которые играют существенную роль в патогенезе сердечно-сосудистых заболеваний (система гемостаза, липидный и углеводный обмен), в рамках настоящего раздела были проведены исследования биохимического статуса при ВЭП. Наиболее значимые сдвиги изученных показателей после ВЭП приведены в табл. 2. В динамике гормонального фона у больных НЦД ГТ заслуживает внимания отношение уровня кортизола к инсулину (КК/И), отражающее степень напряжения метаболических процессов, происходящих в организме; его величина отрицательно коррелирует с выраженностью стресс-лимитирующих приспособительных механизмов в условиях управления адаптивными процессами. В группе здоровых лиц наблюдали достоверное снижение КК/И на 61% (р < 0,05), в то время как у больных НЦД ГТ этот показатель достоверно не изменялся. Сравнение изменения уровня ферментов у здоровых людей и обследуемых пациентов при проведении ВЭП указывает на более выраженные стресс-повреждающие эффек ты у больных НЦД ГТ. Исследование гемокоагуляционных сдвигов при воздействии ВЭП у больных НЦД ГТ позволило установить факт нарастания ги-перкоагуляционных изменений в ответ на нагрузку, что проявилось в снижении показателей активированного парциального тромбопластинового времени, тромбинового времени и анти-тромбинового резерва плазмы на 19-28% (р < 0,05). Отмеченные сдвиги свидетельствуют о сниженных резервных возможностях системы гемостаза у больных НЦД ГТ, которые при отсутствии компенсаторных реакций организма могут представлять опасность стресс-индуцированного тромбообразования. Таблица 2 | Динамика биохимических показателей при проведении ВЭП у практически | _здоровых и больных с НЦД ГТ_| Здоровые Больные НЦД ГТ 1 Показатель, ед. изм. до ВЭП после ВЭП до ВЭП после ВЭП I Инсулин, мЕд/мл 8,61 ± 1,3 18,7 ± 2,9* 10,3 ± 2,1 13,1 ± 2,4 1 Кортизол, нмоль/л 477 ± 24,1 392 ± 37,2 552 ± 16,2 717 ± 52,2* 1 Кк/и, отн. ед. 51,0 ± 7,4 20,1 ± 4,3* 53,6 ± 2,81 54,1 ± 5,9 1 Адреналин, мкг/ч 0,21 ± 0,03 0,28 ± 0,04 0,37 ± 0,06 0,29 ± 0,06 1 Норадреналин, мкг/ч 0,56 ± 0,06 0,82 ± 0,09* 0,74 ± 0,1 0,52 ± 0,09 1 Триглицериды, ммоль/л 0,88 ± 0,16 1,23 ± 0,19* 1,25 ± 0,11 1,67 ± 0,18 1 ЛДГ, мккат/л 7,5 ± 0,6 9,7 ± 0,9* 10,4 ± 0,36 14,4 ± 1,5* 1 КФК, мккат/л 1,52 ± 0,24 1,76 ± 0,42 5,67 ± 1,06 7,06 ± 0,72* 1 у-ГТ, мккат/л 2,76 ± 0,29 2,76 ± 0,29 2,97 ± 0,30 3,78 ± 0,44* 1 Кислая фосфатаза, мккат/л 0,19 ± 0,02 0,21 ± 0,03 0,45 ± 0,07 0,55 ± 0,12* 1 Щелочная фосфатаза, мккат/л 2,77 ± 0,25 3,07 ± 0,35 6,19 ± 1,4 6,27 ± 0,76 1 Активированное парциальное тромбопластиновое время, с 36 ± 1,1 31 ± 0,9* 39 ± 1,2 28 ± 0,7* 1 Тромбиновое время, с 14 ± 0,7 13 ± 0,5 14,5 ± 0,6 11,4 ± 0,5* 1 Антитромбиновый резерв плазмы, % 112 ± 6,8 115 ± 5,4 106 ± 4,3 84 ± 4,4* 1 Спонтанный эуглобулиновый фибринолиз, мин 185 ± 15,5 125 ± 10,8* 160 ± 14,2 145 ± 11,5 1 Примечание. * - достоверное отличие от соответствующего показателя фона | приp < 0,05. I Таким образом, проведение ВЭП показало, что у больных с НЦД ГТ по сравнению со здоровым контингентом отмечается значимо сниженный объем выполненной работы, уменьшение резервов симпа-тоадреналовой системы и гемокоагуляционного потенциала, выраженное напряжение регуляторных механизмов и метаболических процессов, а также нарастание стресс-повреждающих эффектов на уровне клеточных мембран. Влияние курсового ИНЭСП на клинико-функциональные показатели пациентов с НЦД ГТ В результате курсового применения ИНЭСП у больных НЦД ГТ было выявлено достоверно более значимое (р < 0,001), снижение повышенного в исходе САД по сравнению с больными, получавшими только медикаментозную терапию на 15 и 7% и диастолического АД - на 24 и 15% соответственно. Курс электроимпульсной терапии оказал положительное влияние на центральную гемодинамику. У 62% пациентов с исходным гиперкинетическим типом центральной гемодинамики отмечалась тенденция к нормализации (переход в эукинетический тип). Гипотензивный эффект у большинства больных был обусловлен статистически достоверным снижением показателя СИ на 14% (р < 0,001) и на 48% (p < 0,001) соответственно по группам. У всех пациентов со склонностью к тахикардии под влиянием проведенной терапии отмечалось урежение пульса с 84,1 ± 2,53 до 79,1 ± 1,1 уд/минуту (p < 0,001) в группе сравнения и до 64,0 ± 1,0 в 1 минуту в основной группе (p < 0,001). В группе сравнения отмечалась лишь тенденция к снижению (на 7%) прироста ЧСС на пороговую нагрузку. Динамика остальных показателей статистически не значима. Позитивное влияние ИНЭСП на восстановление вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы подтверждено данными КИГ: значительно снизилось количество пациентов с исходной гипер-симпатикотонией - с 57 до 29%, ИН снизился с 230,5 ± 21,6 до 123,4 ± 16,4 отн. ед. (p < 0,05), увеличилась исходно сниженная Мо с 0,75 ± 0,058 до 0,92 ± 0,028 с (p < 0,05). У больных, получавших только медикаментозную терапию, изменения вышеуказанных показателей были менее выраженными. При наличии ваготонии показатели КИГ достоверно изменились только в группе пациентов, которые получали процедуры ИНЭСП. Это выражалось в снижении исходно повышенной Мо с 1,13 ± 0,07 до 0,83 ± 0,07 с (p < 0,01), повышении исходно сниженной АМо с 25,3 ± 1,5 до 38,3 ± 1,2% (p < 0,001) и повышении ИН с 20,7 ± 2,7 усл. ед. до 33,4 ± 1,7 отн. ед. (p < 0,01). Следовательно, у больных НЦД ГТ воздействие ИНЭСП сопровождалось более выраженной благоприятной перестройкой механизмов вегетативной регуляции, преимущественно за счет устранения гиперсимпатических и ваготонических проявлений, что уменьшает вегетативную дисфункцию. Курсовое применение ИНЭСП оказывало достоверные изменения на показатели микроциркулятор-ной перфузии. В частности, в основной группе наблюдали прирост показателя М на 26% (р < 0,05), тогда как в группе сравнения - на 7% (р < 0,05). Принимая во внимание тот факт, что показатель М во многом зависит от активных механизмов регуляции капиллярного кровотока, реализуемых через мышечный компонент, нами особое внимание было уделено исследованию амплитуды миогенных колебаний. В результате электростатического воздействия было зафиксировано увеличение осцилляций миогенного диапазона на 29% (р < 0,05) в основной группе и на 6% в группе сравнения. ПШ и миогенного тонуса достоверно снизились на 31% (р < 0,05) и 23% (р < 0,05) соответственно. Тогда как у пациентов, получавших только базисную терапию, была установлена только тенденция к нормализации вышеуказанных показателей. Наблюдаемое усиление осцилляций миогенного диапазона свидетельствует о вазодилатации прекапил-ляров, увеличении числа функционирующих капилляров, а также о приросте нутритивного кровотока. Снижение МТ в этой ситуации характеризует собой устранение препятствия для микроциркуляции перед капиллярным звеном, а потому закономерно приводит к уменьшению доли неэффективного шунтового кровотока за счет увеличения нутритивного звена. Заслуживает внимания зарегистрированный рост амплитуды осцилляций эндотелиального генеза у пациентов основной группы (+28%, p < 0,05, по сравнению с исходными значениями). Эти медленные колебания связаны с оксидом азота (NO), который, выделяясь из эндотелия сосудов, играет важную роль в физиологической регуляции давления и распре -делении потока крови. Медленные эндотелиальные колебания, осуществляющие модуляцию мышечного тонуса сосудов посредством вазоактивных субстанций, в частности NO, привели к вазорелаксации, что определило наблюдаемый рост перфузии. Увеличение амплитуд миогенных колебаний, в свою очередь, свидетельствует о снижении периферического сопротивления, прекапиллярной вазорелаксации и, следовательно, об увеличении количества функционирующих капилляров. В целом наблюдался прирост амплитуды эндотелиальных и миогенных колебаний на фоне снижение МТ и ПШ, что способствовало увеличению объемных показателей микрокровотока. У пациентов основной группы после курсового применения импульсного электростатического воздействия отмечено достоверное увеличение объема нутритивного кровотока на 65% (p < 0,05). У больных в группе сравнения наблюдалась лишь тенденция к увеличению данного показателя. Принимая во внимание тот факт, что величина объема нутритивного кровотока (ОНК) определяется объемной скоростью венулярного отдела капилляров и средней объемной скоростью капиллярной петли в целом, можно заключить, что показатель ОНК, определяемый с помощью метода ЛДФ, отражает объемную скорость кровотока в нутритивных микрососудах. Таким образом, курсовое применение импульсного электростатического поля у больных НЦД ГТ оказывало выраженное корригирующее действие на систему микрогемодинамики. Изменения микроциркуляции были обусловлены усилением осцилляции миогенного и эндотелиального диапазонов. Результатом активации местных механизмов тканевого кровотока явилась адекватная модуляция микроцир-куляторного русла, направленная на увеличение объемных характеристик микрогемодинамики, усиление транспортной функции крови, улучшение транскапиллярного обмена и трофики тканей. Влияние ИНЭСП на переносимость ВЭП Основу переносимости ВЭП составили показатели центральной гемодинамики, а также мощность пороговой нагрузки. Под влиянием курсового воздействия ИНЭСП было зафиксировано достоверное увеличение мощности пороговой нагрузки с 377,1 ± 20,1 до 507,2 ± 17,2 кг • м/мин (p < 0,05), что свидетельствует о повышении коронарного резерва. Отмечена экономизация сердечной деятельности: ЧСС на стандартную нагрузку уменьшилась с 134,0 ± 9,1 до 103,5 ± 5,0 в минуту (p < 0,05); ДП в покое снизилось с 110,2 ± 5,8 до 92,3 ± 4,1 усл. ед. (p < 0,05). В группе сравнения отмечается тенденция к снижению процента прироста ЧСС на пороговую нагрузку (7%, p < 0,1). Динамика остальных показателей была недостоверной. Оценка динамики биохимических показателей в основной группе позволила установить, что совокупность выявленных сдвигов указывает на характерную стресс-реакцию, при которой умеренное усиление с последующим угасанием стресс-инициирующих проявлений сочетается с адекватным увеличением выраженности стресс-формирующих составляющих на фоне минимизации стресс-повреждающих эффектов и активации стресс-лимитирующих механизмов. В то же время изменения биохимического статуса в группе сравнения характеризовались сохранением стресс-повреждающих эффектов на уровне клеточных мембран, повышением гемокоагуляционного потенциала и неадекватной реакцией со стороны системы нейрогуморальной регуляции обменных процессов. В целом сдвиги биохимических показателей, происходящие в ответ на стандартную физическую нагрузку, свидетельствуют о высокой метаболической цене организма и снижении резервных регуляторных механизмов по осуществлению коммуникативных функций, направленных на сохранение гомеостаза в условиях воздействия стресс-фактора. Прогностическая информативность исходных морфофункциональных показателей пациентов в оценке эффективности применения импульсного электростатического поля Целью настоящего раздела исследований явилось определение предикторов эффективности курсового применения ИНЭСП у пациентов с НЦД ГТ. Для изучения предикторной значимости исходных показателей нами был проведен корреляционный и регрессионный анализы. При этом на массив признаков фонового состояния пациентов включал показатели микроциркуляции (МЦ), перекисного метаболизма (АГП, МДА, ТК, СОД, каталаза, ГПО) и биохимических параметров крови (кортизол, глюкоза, холестерин, мочевина, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ЛДГ). Оценку эффективности применения импульсного электростатического поля проводили на основании клинических проявлений заболевания, а также по показателям центральной гемодинамики. Анализ предикторной информативности морфофункциональных показателей, проведенный по совокупности корреляционных взаимосвязей, позволил установить следующее (рис. 2). Эффективность курсового применения импульсного электростатического поля у больных НЦД ГТ определяется исходным уровнем резервных возможностей организма, идентифицируемых по параметрам микрогемодинамики, антиоксидантных механизмов защиты структурно-функциональной целостности клеточных мембран и регуляторным потенциям нейроэндокринной системы по поддержанию жизнедеятельности и адаптивных свойств организма. В то же время эффективность проводимого лечения имеет более выраженный характер в тех случаях, когда преобладают патогенетические расстройства, совпадающие по своей модальности с механизмом действия рассматриваемого физического фактора. Активность КФК и ЛДГ Полученные корреляционные зависимости свидетельствуют о возможности повышения эффективности лечения функциональных расстройств сердечнососудистой системы на основе комплексной оценки исходного морфофункционального статуса пациентов. Выявленная информативность указанных параметров выступает в качестве методической основы для более широкого их применения в практическом здравоохранении при определении рациональной схемы восстановительного лечения НЦД ГТ с учетом резервных возможностей организма. Содержание продуктов ПОЛ Активность антиоксидантных ферментов Рис. 2. Корреляционные зависимости между эффективностью применения ИНЭСП у больных НЦД ГТ и исходными морфофункциональными показателями. ---прямая зависимость,.....- обратная зависимость. Оценка отдаленных результатов коррекции Оценка отдаленных результатов проводилась через 6 и 9 мес после окончания курсового применения импульсной электростатической терапии. Критериями снижения эффективности лечения являлись возобновление клинических проявлений заболевания, близких к исходному состоянию больных, регресс параметров микроциркуляции, а также показатели центральной гемодинамики. Через 6 мес после окончания курса физиотерапевтического воздействия обследованы 55 (71%) пациентов, сохранение эффекта лечения наблюдали у 55% пациентов основной группы и 35% пациентов контрольной группы. Оценка показателей микроциркуляторного русла, проведенная через 6 мес после окончания курса импульсной электростатической терапии, убедительно показала преимущество комплексной терапии с использованием лечебного физического фактора по сравнению с традиционной схемой лечения. Это касалось динамики показателей базального кровотока, а также объемных показателей перфузии, свидетельствующих о сохранности эффекта воздействий в отношении нутритивного звена микроциркуляции. Сохранение лечебного эффекта в виде отсутствия жалоб и референтных значений показателей центральной гемодинамики через 9 мес наблюдали у 47% пациентов основной группы, тогда как только 17% контрольной группы не предъявляли жалоб, характерных для развернутой картины неврозоподоб- Амплитуда эндотелиальных колебаний Амплитуда миогенных колебаний Объем шунтового кровотока Коэффициент кортизол/инсулин Активность САС ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ НИЗКОЧАСТОТНОГО ЭЛЕКТРОСТАТИЧЕСКОГО ПОЛЯ ----- У БОЛЬНЫХ НЦД ГТ ----- Объем нутритивного кровотока Содержание кортизола ного состояния (повышенная утомляемость, общая слабость, раздражительность, поверхностный ("чуткий") сон, головная боль, головокружение и др.). При проведении сравнительного сопоставления данных микрогемодинамики были получены результаты, свидетельствующие в пользу большей эффективности курсового применения импульсного электростатического поля. Как следует из представленных данных, интегральные показатели микро-циркуляторной перфузии, равно как и объемные показатели кровотока, достоверно отличались в основной группе от контрольной, указывая на снижение периферического сопротивления и прекапилляр-ной вазорелаксации, а также увеличение количества функционирующих капилляров и кровотока в нутри-тивных микрососудах. Сохранение эффекта от применения импульсной электростатической терапии у больных НЦД ГТ в течение 6 мес позволяет рекомендовать проведение курса терапии на основе данного физиофактора не реже 2 раз в год для поддержания более длительной ремиссии заболевания. Выводы 1. Под влиянием курсового применения ИНЭСП регресс клинической симптоматики, наблюдаемый у пациентов с НЦД ГТ, носил достоверно более выраженный характер по сравнению с пациентами, получавшими только медикаментозное лечение. В частности, полное исчезновение сердечно-болевого синдрома наблюдали у 75% больных (в группе сравнения у 38%), нормализацию сердечного ритма у 83% (в группе сравнения у 51%), прекращение головокружения у 88% (в группе сравнения у 59%) и головной боли у 70% (в группе сравнения у 42%). 2. Эффективность применения процедур ИНЭСП в комплексном лечении больных НЦД ГТ обусловлена способностью данного метода оказывать модулирующее влияние на систему вегетативной регуляции, микрогемодинамику, улучшать микроциркуляцию, усиливать транспортную функцию крови, развитие мембраностабилизирующих эффектов и регуляторные возможности нейроэндокринной системы по поддержанию адаптивных свойств организма. 4. Применение импульсного электростатического поля у пациентов с НЦД ГТ способствует возрастанию микроциркуляторной перфузии на 26% на фоне существенного перераспределения объемных показателей перфузии с шунтового звена на нутритивное за счет снижения тонуса прекапиллярных сфинктеров и прекапиллярных метартериол на 23% и повышения функциональной активности микроваскуляр-ного эндотелия на 28%. 4. Применение ВЭП в качестве нагрузочного теста у больных НЦД ГТ позволило установить достоверное снижение мощности пороговой нагрузки на 22%, уменьшение резервов симпатоадренало-вой системы и гемокоагуляционного потенциала на 33-46%, выраженное напряжение регуляторных механизмов и метаболических процессов, а также нарастание стресс-повреждающих эффектов на уровне клеточных мембран. 5. Курсовое применение ИНЭСП у пациентов с НЦД ГТ достоверно повышает переносимость ВЭП, что проявляется увеличением мощности пороговой нагрузки на 35%, экономизацией сердечной деятельности (снижение ЧСС и ДП на 16-23%), гипотензивным действием (снижение САД на 11%), а также умеренным усилением с последующим угасанием стресс-инициирующих проявлений, адекватным увеличением выраженности стресс-формирующих составляющих на фоне минимизации стресс-по-вреждающих эффектов и активации стресс-лимити-рующих механизмов. 6. Оценка клинико-функционального состояния больных НЦД ГТ через 6 и 9 мес после лечения доказывает достоверное превосходство применения импульсной электростатической терапии над традиционной схемой лечения на 24-30%. Практические рекомендации 1. Для повышения эффективности восстановительного лечения пациентов с НЦД ГТ целесообразно применять методику курсового воздействия ИНЭСП. 2. Импульсная электростатическая терапия проводится с применением многофункциональной терапевтической системы "Хивамат-200". Процедуры выполняют с помощью ручных аппликаторов на воротниковой области длительностью 10 мин при частоте следования импульсов 160 Гц и 10 мин - при 60 Гц. Курс лечения включает 15 ежедневных процедур. 3. Для оценки эффективности лечения пациентов с НЦД ГТ целесообразно проводить функциональную диагностику микроциркуляторно-тканевых систем с использованием лазерной допплеровской флоуметрии. 4. Сохранение эффекта от применения ИНЭСП в течение 6 мес позволяет рекомендовать проведение курса терапии не реже двух раз в год для поддержания более длительной ремиссии заболевания. 5. Разработанные рекомендации могут быть использованы в кардиологической практике, в реабилитационных центрах, отделениях восстановительного лечения, санаторно-курортных учреждениях.

作者简介

O. Starosvetskaya

参考

补充文件