The use of electroneurostimulation and laser therapy for the treatment of the patients suffering a mandible fracture

Full Text

Ряд отечественных и зарубежных клиницистов уделяют большое внимание изучению особенностей клиники, диагностики и лечения повреждений челюстно-лицевой области [1, 2], так как эти вопросы до настоящего времени не теряют актуальности [3]. Причин возникновения осложнений после травмы нижней челюсти достаточно много. Среди них следует отметить позднее обращение больного за врачебной помощью, плохую иммобилизацию отломков, недостаточную репаративную способность костной ткани, нарушение ее трофики, инфицирование костной раны через лунку зуба, находящегося в щели перелома, снижение резистентности организма [4]. Как правило, трофические расстройства в костной ткани связаны с нарушением ее иннервации. В то же время наличие в полости рта микробной флоры, в том числе условно-патогенной, одонтогенных очагов инфекции, предопределяет значимость этой патологии как в научном, так и в практическом плане. Ранее нами проводились исследования, посвященные использованию электронейростимуляции (ЭНС) при переломах нижней челюсти (ПНЯ) [5]. Однако специфика переломов челюстных костей (они всегда являются открытыми) продиктовала нам необходимость применения ЭНС в сочетании с лазеротерапией и их совместного воздействия на различные патогенетические пути профилактики остеомиелита. В лабораторных исследованиях, посвященных изучению влияния низкоинтенсивного лазерного излучения, доказаны антибактериальные свойства лазера фиолетового спектра [6], но работ, касающихся использования лазерного излучения данного диапазона, в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии нами не найдено. Цель - обосновать применение ЭНС и лазера фиолетового спектра у больных с ПНЧ для профилактики воспалительных осложнений. Материалы и методы Нами было обследовано 44 пациента с ПНЧ различной локализации, без выраженной сопутствующей патологии, в возрасте от 21 года до 40 лет. Выделены следующие группы: 1-я группа (основная) - 24 пациента с неосложненными ПНЧ с нарушением чувствительности (с повреждением третьей ветви тройничного нерва) в виде гиперестезии и гипесте-зии, в лечении которых применялись ЭНС и лазеротерапия; и 2-я группа (сравнения) - 20 пациентов с неосложненными ПНЧ с нарушением чувствительности в виде гиперестезии и гипестезии, в лечении которых применялись традиционные методы физиотерапевтического лечения (УВЧ-терапия). Для проведения процедур УВЧ использовали аппарат УВЧ-80 («НОвОаН-«ЭмА», г. Новоаннинский, Волгоградская обл., рег. удостоверение Минздрава РФ ФСР № 2011/10280 от 11.03.2011 г.) в атермической дозировке, экспозиция 8-10 мин, курс - 5 процедур. У больных основной группы был использован способ лечения повреждений третьей ветви тройничного нерва при ПНЧ (патент на изобретение № 2332245 от 27.08.2008) с помощью аппарата динамической многоканальной ЭНС «МИОВОЛНА» (ООО «тРИМА», Саратов, рег. удостоверение Минздрава РФ ФСР № 2010/06873 от 01.03.2010 г.) (патент на полезную модель № 62017 от 27.03.2007). Больным проводилось клиническое обследование: изучение поверхностной (болевой, тактильной, температурной) и глубокой чувствительности кожных покровов лица, рентгенологическое исследование, изучение лабораторных показателей, регистрация тригеминальных соматосенсорных вызванных потенциалов (ССВП) в динамике (в день поступления и на момент окончания лечения, как правило, на 10-й день) аппаратом НМА-4-01 (г. таганрог, Россия). Для объективной оценки боли и эффективности используемых методов лечения мы применяли шкалу для измерения интенсивности болевых ощущений и потребности в анальгетиках (Е.А. Ланцев, А.А. Смирнов, 1990). Шкала интенсивности боли (в баллах): 0 - нет боли, 1 - слабая боль, 2 - умеренная боль, 3 - сильная боль, 4 - непереносимая боль. Эффективность лечения по потребности в анальгетиках оценивали следующим образом: отличный результат - отсутствие потребности в данных препаратах, хороший - снижение потребности более чем на 50%, удовлетворительный - снижение потребности менее чем на 50% по сравнению с исходным уровнем, неудовлетворительный - отсутствие эффекта анальгетиков. Всем больным при наличии условий (достаточное количество зубов) проводилась иммобилизация ортопедическими конструкциями - двучелюстными назубными шинами С.С. тигерштедта, по показаниям проводилось удаление зубов из щели перелома. При невозможности сопоставить отломки челюсти ортопедическими методами проводилась операция остеосинтеза. Медикаментозная терапия заключалась в назначении антибактериальных и антигиста-минных средств. В первые сутки после репозиции и фиксации костных отломков больным основной группы ежедневно проводили стимуляцию поврежденного нерва одновременно в зоне повреждения и дистально от места повреждения, включая место выхода конечных ветвей тройничного нерва из нижней челюсти (ментальное отверстие). Один электрод размещался накожно в проекции перелома, второй - в зоне парестетиче-ских расстройств. При этом амплитуда напряжения находилась в диапазоне 15,2-17,6 В, частота тока 6,4-10 Гц. Амплитуда увеличивалась после каждой процедуры на 0,3-0,5 В, а продолжительность процедуры составляла 7-15 мин при курсе 6 процедур. Кроме того, нами разработано лазерное устройство с непрерывным излучением в фиолетовой области спектра (длина волны 405 нм) мощностью 100 мВт. Воздействие лазером использовалось после удаления зуба из щели перелома, а также при нагноении костной раны (в первые сутки госпитализации), курс - 5 процедур. С помощью излучателя осуществляли воздействие на лунку зуба или рану слизистой оболочки полости рта с расстояния 5-7 мм. Полученные данные статистически обрабатывались при помощи программного пакета XL Statistics 4.0. Для сравнения распределения межгрупповых Г23] 2/2014 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ показателей использовался точный критерий Фишера. Достоверными считались результаты при уровне значимостир < 0,005. Результаты и обсуждение выявлено, что у больных с ПНЧ различной локализации чаще нарушались болевая и температурная чувствительность, а нарушения поверхностной и глубокой чувствительности встречались только в сочетании с вышеназванными. Нарушение болевой чувствительности регистрировалось в виде гипесте-зии, а температурной - в виде извращения восприятия предметов с высокой и низкой температурой. Больные с такими нарушениями чувствительности жаловались на онемение кожи нижней губы и подбородка. При нарушении болевой чувствительности в виде гиперестезии пациенты предъявляли жалобы на постоянные болевые ощущения в области перелома, усиливающиеся при движении нижней челюсти. интенсивность болевых ощущений у всех пациентов с травмой была максимальной в день поступления в стационар и составила в среднем 2,7 балла. Потребность в анальгетиках в день поступления была высокой - их принимали 97,1% больных. в 1-й группе нарушение чувствительности в виде гиперестезии наблюдалось у 14 пациентов, при этом чаще нарушалась болевая и тактильная чувствительность. в 50,1% случаев гиперестезия наблюдалась при ментальных переломах, в 33,3% - при ангуляр-ных переломах, в 16,6% - при переломах в области тела нижней челюсти. При исследовании тригеминальных ССвП было выявлено наличие периферического структурного поражения. Гипестетические расстройства наблюдались у 10 пациентов. У 57,1% из них были переломы в области угла нижней челюсти, по 21,5% пришлось на переломы в области тела и подбородочного отдела нижней челюсти. При гипестезии чаще нарушалась тактильная и температурная чувствительность, наблюдались случаи нарушения глубокой чувствительности. Результаты электрофизиологического исследования выявили выраженный структурный дефект. во 2-й группе результаты клинического и нейрофизиологического исследования до лечения достоверно не отличались от таковых в 1-й группе. в 1-й группе после лечения у больных с гипесте-зией зона сенсорно-парестетических расстройств уменьшилась в диаметре на 15,1% (при поступлении эта зона составила 16,0 ± 0,1 см2, после лечения - 13,6 ± 0,2 см2), а также уменьшилась на 10% сте- Результаты (% больных) проведенного лечения больных 1-й и 2-й групп по потребности в анальгетиках Группа отлич ный Хоро ший Удовлетво рительный Неудовлетво рительный 1-я (n = 24) 12,6* 83,2* 4,2* 0 2-я (n = 20) - 30,0* 55,0* 15,0 р < 0,05 < 0,05 < 0,05 < 0,05 Примечание. * - р < 0,05 по сравнению со 2-й группой. пень выраженности нарушений после проведения курса физиотерапии (6 процедур). интенсивность болевых ощущений у данных пациентов по окончании курса составила 1,2 ± 0,2 балла. Потребность в анальгетиках по представленным выше критериям (см. таблицу) была следующей: отличный результат достигнут у 12,6% больных, хороший - у 83,2%. На 4-й день в этой группе показатели электрофизи-ологического исследования улучшились - ранние компоненты ССвП (кривая здоровой и пораженной стороны отличалась незначительно) нормализовались у 98,3% пациентов. Скорость заживления лунки после применения лазерного устройства фиолетового спектра действия составила 3-4 дня, при инфицированных ранах заживление наступало на 5-6-й день. После проведенного лечения у больных группы сравнения интенсивность болевых ощущений на 6-й день после поступления составила в среднем 1,9 ± 0,7 балла. Потребность в анальгетиках в данной группе была следующей: хороший результат достигнут у 30% больных, удовлетворительный - у 55%. Показатели электрофизиологического исследования улучшились лишь на 9-й день (в 78,8% случаев), у отдельных больных сенсорные нарушения сохранились (20,2%). Сроки начала эпителизации лунки удаленного зуба составили 7-8 дней, а при наличии инфицирования - 9-10 дней. Таким образом, использование ЭНС и лазеротерапии в лечении больных с ПНЧ позволяет уменьшить степень выраженности болевого синдрома по критерию «хороший результат» на 53,2%, нормализовать неврологическую симптоматику, ускорить регенерацию лунки зуба и костной раны и, тем самым, уменьшить вероятность развития осложнений ПНЧ.

About the authors

Aleksandr Viktorovich Lepilin

State budgetary educational institution of higher professional education “V.I. Razumovsky Saratov State Medical University”

Email: lepilins@mail.ru

Yuriy Mikhaylovich Raigorodskiy

“TRIMA” Ltd.

Email: trima@overta.ru

Galiya Rifatovna Bakhteeva

State budgetary educational institution of higher professional education “V.I. Razumovsky Saratov State Medical University”

Dar'ya Alekseevna Fedotenkova

State budgetary educational institution of higher professional education “V.I. Razumovsky Saratov State Medical University”

Akhmed Khalidovich Ramazanov

State budgetary educational institution of higher professional education “V.I. Razumovsky Saratov State Medical University”

References

Supplementary files