Laser therapy and prevention of duodenal ulcer disease

Full Text

Заболеваемость населения России язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБДК) остается многие годы практически на неизменном уровне -1,2-1,5% взрослого населения [1]. Основной задачей современной медицины является не столько сам процесс заживления язвы, сколько получение стабильного результата, заключающегося в увеличении безрецидивного периода. Много лет для лечения больных ЯБДК успешно применяется лазерная терапия (ЛТ). При этом достаточно хорошо зарекомендовала себя методика наружного воздействия матричными импульсными инфракрасными (ИК) излучателями [2]. Однако пока не используются профилактические возможности современных медицинских технологий в данной области, в том числе с помощью многочастотной лазерной терапии, осуществляемой в так называемом режиме БИО [3]. В исследованиях по данной проблеме в основном обращается внимание на сроки раннего купирования болевого синдрома, снижения кислотности, ускорения рубцевания язвенных дефектов и другие непосредственные результаты курсовой терапии [4]. Вопросы профилактики обострений и осложнений ЯБДК с применением указанного выше режима ЛТ в литературе остаются неосвещенными. Кроме того, в публикациях параметры данной методики существенно различаются: энергетическая плотность (ЭП) низкоинтенсивного лазерного излучения (НИЛИ) варьирует весьма значительно при общем числе процедур от 2 до 10 и частотой проведения от 1 до 5 раз в неделю [5, 6]. В связи с этим нам представляется необходимым стандартизировать, насколько это возможно, методику ЛТ, а также выявить возможную корреляцию между качеством заживления язвенного дефекта и длительностью ремиссии. Установлено, что в результате воздействия ИК НИЛИ длиной волны 890 нм заживление язв на фоне быстрой смены фаз воспаления происходит путем краевой эпителизации или с образованием нежного рубца, не деформирующего стенку органа [7, 8]. Спектр мнений и взаимоисключающих оценок отдаленных результатов лазерной терапии язвенной болезни весьма широк. С одной стороны, отмечается отсутствие рецидивов даже при трехлетнем наблюдении, с другой - до 29,2% рецидивов при двухлетнем катамнезе [9]. Таким образом, несмотря на значительное число работ, отдаленные результаты лечения остаются до конца не выясненными, а место ЛТ в комплексном лечении язвенной болезни по-прежнему нуждается в уточнении. Целью настоящего исследования явилось сравнительное изучение эффективности применения лазеротерапии пациентам с язвенными поражениями двенадцатиперстной кишки при использовании стандартной (одночастотной) методики воздействия и многочастотной (режим БИО) методики лазеротерапии, а также изучение возможности увеличения длительности безрецидивного периода за счет периодического проведения профилактических курсов ЛТ. Материалы и методы В условиях медсанчасти на первом этапе исследования сравнивали результаты лазерной терапии 36 больных с использованием двух режимов, стандартной (одночастно) и многочастотной модуляции, при котором импульсное ИК НИЛИ синхронизировалось ритмами центрального кровотока пациента (режим БИО) [10] с многочастотной модуляцией ритмами пульса и дыхания пациента, наложенными на модуляцию 10 Гц. В рамках решения этой задачи исследованы 2 подгруппы по 18 больных. С24] Для проведения исследований использовали специальный вариант лазерного терапевтического аппарата, в котором на задней панели тумблером переключался режим воздействия. В одном положении "НИЗ" действительно реализовывался режим БИО, а в положении "ВЕРХ" только имитировался. При этом внешне режимы различить было нельзя -ни врач, проводивший процедуры, ни тем более пациенты не знали, какой из режимов применялся в данный момент, а в протоколах отмечалось только положение тумблера "ВЕРХ" или "НИЗ". Пакет с "ключом" был вскрыт после подведения итогов. Таким образом, обеспечивался "двойной слепой" контроль исследований по разработанной нами методике [11]. На втором этапе проводили профилактику 567 пациентов с неосложненной формой ЯБДК или проводили лечение в случае обострения заболевания. В основную группу были включены 249 больных (130 мужчин и 119 женщин), которым на фоне базисной медикаментозной терапии (МТ) проводили курсы лазерной профилактики заболевания, состоящие из 4-6 процедур ЛТ, назначаемых при отсутствии обострений на протяжении 2-3 лет с интервалом 3-6 мес. Параметры воздействия и величина энергетической экспозиции были аналогичны лечебной методике, отличие состояло только в количестве сеансов. В контрольную группу, получавшую только базисную медикаментозную профилактику заболевания, вошли 318 больных (168 мужчин и 150 женщин). Сопоставимость групп по большинству клинических критериев (пол, возраст, длительность анамнеза, размеры язвенных дефектов и т. д.) обеспечивалась правилами рандомизированного отбора пациентов. Методика лазеротерапии включала наружное чрескожное воздействие контактным способом по стабильной методике с помощью матричного излучателя c магнитной насадкой 50 мТл (матричная излучающая головка, 10 импульсных лазерных диодов, длина волны 890 нм, мощность 60 Вт, режим БИО или одночастотный в соответствующей группе на первом этапе исследования), частота 80 Гц - на первом этапе исследования и 3000 Гц с режимом БИО во время проведения профилактических курсов. Время воздействия 1,5-2 мин на зону, всего 2-3 зоны на проекции язвы или зоны кожной гипералгезии, отраженной болезненности. Дополнительно воздействовали на паравертебральные области XVIII-ТХП, две лазерные излучающие головки с зеркальными насадками 50 мм (ИК импульсное НИЛИ, один лазерный диод, длина волны 890 нм, частота 80 Гц, режим БИО не включали ни в одной группе исследования, мощность 5-7 Вт), экспозиция 1 мин на зону. Результаты и обсуждение Полученные данные по первому этапу исследования представлены в табл. 1. В процессе лечения также отмечалось более быстрое достижение обезболивающего эффекта при обострении ЯБДК в случае режима БИО, более полное и качественное заживление язв путем эпителизации (визуальная оценка), как правило, более редкие ранние (до 3 мес) рецидивы, которых при ЛТ в режиме БИО не отмечено. Различие в пользу режима БИО по большинству показателей оказалось статистически недостоверно, в частности в отношении длительности безрецидив- Таблица 1 | Сравнительные данные лазеротерапии ЯБДК в двух р режимах, постоянная частота и режим БИО | Оптимальный Постоянная Режим БИО клинический эффект частота (п = 18) (п = 18) 1 Купирование болевого синдрома 17 (94,4) I Заживление язвы (всего) 15 (83,3) 18(100) 9 из 18 (50) 3 из 7 (42,9) 10 (55,5) 34,0±3,3 17 (94,4) I 13 из 17 (76,5) I 5 из 6 (83,3) I 14 (77,7) I 35,2±3,1 I из них путем эпителизации Эпителизация эрозий Отсутствие ранних рецидивов Безрецидивный период, мес Примечание. В скобках - проценты. ного периода для обеих групп. Мы предположили две причины этого. Первая касается оптимизации энергетических параметров воздействия в режиме БИО. Средняя мощность излучения, следовательно, и ЭП вследствие многочастотной модуляции снижаются почти в 5 раз. Поскольку диапазон оптимальной энергетической плотности достаточно узкий, то уменьшение в несколько раз неминуемо отражается на эффективности в худшую сторону. Оказалось, что мы работали практически вне области оптимальных параметров, однако даже в этом случае режим БИО оказался, по крайней мере, не хуже одночастотного режима с наиболее оптимальными энергетическими параметрами для него. Для того чтобы сохранить оптимальную дозу лазерного воздействия, необходимо увеличить среднюю мощность импульсного НИЛИ за счет увеличения частоты повторения импульсов. Этот факт уже учитывался в дальнейшей работе и при проведении профилактических курсов использовали частоту 3000 Гц. Сравнительные данные о частоте рецидивов при лечении | различными методами на фоне профилактических | курсов ЛТ І Срок наблюдения Частота рецидивов, % | МТ (п = 318) МТ + ЛТ (лечение) и профи- | лактическая ЛТ (п = 249) | 0-3 мес 5,7 1,2 1 3-12 мес 31,6 23,4 1 2-й год 42,5 30,4 1 3-й год 22,1 26,5 І 4-й год 25,5 .6,7 5-й год 16,9 151 1 6-й год 29,2 176 1 7-й год 26,3 7,7 8-й год 26,7 0 9-й год 22,2 0 10-й год 33,3 0 І В то же время такой оптимальный эффект, как эпителизация эрозий, с высокой степенью достоверности достигается чаще именно при многочастотном воздействии в режиме БИО. Данное обстоятельство, по нашему мнению, свидетельствует об "опережающем" воздействии данного режима в отношении диффузного воспалительного процесса. Для подтверждения такой точки зрения требуются дальнейшие клинические, инструментальные и лабораторные исследования. Кроме того, исходя из того, что заболевание носит хронических характер, мы предположили, что эффективным будет проведение коротких (4-6 сеансов) профилактических курсов лазерной терапии в режиме БИО с целью предотвращения рецидива заболевания. Результаты этой части работы приведены в табл. 2. Из представленного материала видны преимущества лазерной профилактики в отношении всех показателей, характеризующих именно отдаленные результаты лечения. Статистический анализ не проводился в силу существенных, принципиальных различий в данных по каждой группе. Приведена лишь констатация факта отсутствия рецидивов в группе исследования. Обращает на себя внимание постепенное снижение числа обострений в группе исследования и полное отсутствие рецидивов после нескольких лет проведения профилактических курсов ЛТ в режиме БИО. Заключение На основании анализа полученных результатов можно сделать вывод о том, что включение при ЯБДК в лечебную и профилактическую программу ЛТ в режиме БИО значительно улучшает как непосредственные, так и отдаленные результаты. Выявлено, что в режиме БИО средняя мощность излучения вследствие многочастотной модуляции снижается в несколько раз. Для того чтобы сохранить оптимальные энергетические параметры лазерного воздействия, необходимо для данного метода ЛТ увеличивать частоту повторения импульсов до 3000 Гц (для импульсных лазеров). Поскольку средняя мощность линейно зависит от частоты, то при увеличении последней увеличивается и средняя мощность, что необходимо в данном случае для оптимизации энергетических параметров методики. У больных ЯБДК профилактика с включением ЛТ в режиме БИО более эффективна, чем медикаментозная предупредительная терапия. Факт урежения и даже отсутствия рецидивов после лечебно-профилактических курсов ЛТ мы объясняем широким спектром действия НИЛИ: нормализация иммунной системы, нейрогуморальной регуляции, активация метаболических процессов и др. Учет биологических ритмов на уровне организма (ритмы центрального кровотока) и сезонных ритмов в своей совокупности позволяет получить наиболее оптимальный результат. Проведение профилактических курсов лазерной терапии в весенне-осенний период существенно снижает вероятность рецидива ЯБДК. Преимущества лазерной терапии и профилактики с помощью ЛТ в режиме БИО позволяют рекомендовать данный способ в широкую практику лечения ЯБДК, в том числе в амбулаторно-поликлинических условиях.

About the authors

S. V Moskvin

Federal state budgetary institution “State Research Centre of Laser Medicine of the Federal Medico-Biological Agency“, Russian Ministry of Health and Social Development

Email: 7652612@mail.ru

P. I Zakharov

City Clinical Hospital No 207

Moscow

References

Supplementary files