On the use of preformed physical factors in the postpartum period based at an ob-27 stetric clinic

Full Text

Качество жизни современной женщины после родов определяется течением беременности, самих родов и послеродового периода. Актуальность проблемы объясняется тем, что частота нормальных неосложненных родов в России снизилась с 55,8% в 1985 году до 37,5% в 2009 году, а в крупных перинатальных центрах - до 25,3% [1, 2]. Первые роды всегда относились практическими врачами к категории повышенного риска в отношении перинатального исхода, как для самой матери, так и для плода. При этом степень риска при первых родах возрастает при наличии ряда неблагоприятных факторов. По данным В.С. Орловой и соавт. [3] к соматически здоровым можно отнести только 38,8 ± 1,6% женщин, а к гинекологически здоровым - лишь 24,3% первородящих. Причинно-следственные связи в анамнезе определяют общий неблагоприятный фон репродуктивного здоровья женского населения. Так, отрицательное влияние на течение беременности и родов оказывают высокая частота произведенных абортов, их осложнения, бесплодие, невынашивание, воспалительные заболевания, преимущественно хронического течения. Высокий удельный вес вспомогательных репродуктивных технологий, используемых при попытке реализации репродуктивной программы у пациенток позднего детородного возраста, с отягощенным соматическим и гинекологическим анамнезом, приводит к увеличению частоты многоплодия, макросомии, осложнений течения беременности и как следствие к оперативному родоразрешению. В свою очередь, прогрессивное увеличение числа беременных с рубцом на матке после предшествующего кесарева сечения или других операций на матке, а также современная агрессивная тактика ведения родов, часто приводит к повторному оперативному родоразрешению и возможным воспалительным осложнениям раннего послеродового периода [1-6]. По мнению ряда авторов, частота кесарева сечения составляет 13-32%, за последние 10 лет она увеличилась в 3-4 раза и не имеет тенденции к снижению в настоящее время. Следует отметить высокую (70-80%) частоту плановых абдоминальных родоразрешений у пациенток программы ЭКО [7]. Более половины женщин после кесарева сечения не ограничиваются рождением одного ребенка, а планируют следующую беременность. Притом каждая третья женщина хотела бы рожать самостоятельно, через естественные родовые пути [10]. В. А. Ананьев и соавт. [8] проанализировали осложнения и заболевания после кесарева сечения. Маланова Татьяна Борисовна (Malanova Tatiana Borisovna) e-mail: drmalanova@gmail.com, Ипатова Марина Владимировна (Ipatova Marina Vladimirovna) e-mail: mavlip@yandex.ru, Кубиц-кая Юлия Викторовна ( Kubitskaya Yulia Viktorovna), Локтионов Сергей Викторович (Loktionov Sergey Viktorovich) В первые 6 нед возможны кровотечения, эндометрит, мастит, тромбофлебит, а в более отдаленном периоде, через 2-12 месяцев - нарушение ритма менструации, развитие спаечного процесса в малом тазу с нарушением функции кишечника, болевой синдром. Нагрубание молочных желез относится к физиологическому процессу становления лактации, что обычно происходит к 3-4-м суткам после естественных родов и к 4-5-м суткам после абдоминального ро-доразрешения. Первопричиной нагрубания молочных желез может быть несвоевременное и недостаточное освобождение протоковой системы железы от вязкого молозива. Нагрубание сопровождается отеком, болезненностью и локальной гипертермией молочных желез. Частое прикладывание ребенка с целью устранения лактостаза, способствует травмированию соска [9]. Следует отметить факт затруднения в становлении лактационной функции после кесарева сечения [4]. Акушерские травмы мягких родовых путей, обусловленные множеством причин, наблюдаются в 40% родов, а у первородящих - в 73% случаев. Инфицирование ран при таких травмах обусловливает длительное осложненное течение процесса их заживления. Притом анатомические особенности ран влагалища и промежности не позволяют использовать стерильные повязки. И плохое заживление такой раны, часто вторичным натяжением с формированием грубого келлоидного рубца, в дальнейшем может привести к диспареунии или пролапсу половых органов [10, 11]. Практически все осложнения послеродового периода связаны с воспалительным процессом и требуют активного его ведения с применением местных лекарственных препаратов, антибиотиков и утерото-нических средств. Такое лечение ограничивает процесс лактации или является причиной его прекращения. Все вышеперечисленное и определяет наш интерес к проблеме использования в послеродовом периоде преформированных физических факторов. Действуя на рецепторные поля, функционально активные зоны, центры нервной, эндокринной и иммунной регуляции, физические факторы запускают естественные процессы гомеостатического регулирования функциональных систем организма [12]. Физические факторы способны обеспечить [1315]: • уменьшение отека тканей; • ускорение процессов репарации и регенерации; • восстановление кровоснабжения в зоне оперативного вмешательства (активация микро- и лимфо-циркуляции, регуляция гемодинамики); • противовоспалительный и дезинтоксикацион-ный эффекты; • десенсибилизирующий и иммуномодулирующий эффекты; • трофический и противоспаечный эффекты; 0 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2013 • седативный эффект; • усиление действия медикаментозных средств при их одновременном использовании. К клиническим преимуществам использования физических факторов относят [13—15]: • универсальность действия, благодаря чему один и тот же фактор может применяться при различных заболеваниях; • физиологичность вследствие сродства к элементам естественной внешней среды, под воздействием которой постоянно находится родильница, и тем самым не ограничивается контакт матери с ребенком на фоне лечения; • возможность широкого использования на фоне лактации, отсутствие негативного влияния на организм ребенка; • хорошая совместимость с другими лечебными средствами и возможность использования физических факторов в различных терапевтических комплексах; • безболезненность проводимых процедур; • отсутствие токсичности, побочных эффектов и аллергических реакций; • разнообразие по дозиметрическим параметрам и по методическим приемам, что обеспечивает избирательное специфическое действие; • кумулирующий и тренирующий эффекты, что особенно важно при профилактическом их использовании. В послеродовом периоде используют как пре-формированные, так и естественные физические факторы: • переменное магнитное поле низкой частоты или постоянное магнитное поле; • электромагнитные волны оптического диапазона (лазерное, инфракрасное излучение, КУФ-излучение, поляризованный свет); • импульсное низкочастотное электромагнитное поле (Инфита-терапия); • электромагнитные поля сверхвысокой частоты (СМВ, ДМВ); • электромагнитные поля крайне высокой частоты (КВЧ-терапия); • импульсные токи низкой частоты (различной формы и частоты); • высокочастотные токи (ультратонтерапия, дарсонвализация); • механические воздействия: ручной, баночный, аппаратный массаж; • ингаляции - введение лекарственных средств посредством вдыхания с применением специальных ингаляторов; • дозированную физическую нагрузку: дыхательную гимнастику, комплексы лечебной гимнастики. Физиотерапию целесообразно использовать у каждой родильницы. У пациенток с нормальными родами, при неосложненном пуэрперии, применение физиотерапии носит профилактический характер. Например, при физиологическом нагрубании молочных желез, которое может быстро перейти в пато логическое; при наличии трещин сосков, как одной из причин развития мастита; при нарушении оттока лохий, что может явиться причиной субинволюции матки или эндометрита. Таким образом, основная цель физиопрофилактики - поддержание течения нормального пуэрпе-рия,повышение адаптационно-приспособительных возможностей женского организма и предупреждение осложнений послеродового периода. При наличии послеоперационных ран передней брюшной стенки и промежности физические факторы поддерживают физиологическое течение фаз заживления - воспаления (экксудации - 1-3-й дни) - пролиферации (восстановление сосудов и развитие грануляции - 4-6-й дни) - дифференциации (формирование полноценного рубца - 6-10-й дни) - их последовательность, равновесие и синхронизацию. Показаниями для физиопрофилактики в послеродовом периоде являются: • физиологическое течение послеродового периода; • особенности строения соска (субконический, втянутый, плоский сосок); • высокая степень риска возможных инфекционных осложнений послеродового периода (по данным анамнеза женщины); • неосложненные эпизио- и перинеотомии; • плановые неосложненные оперативные роды; • профилактика легочных послеоперационных осложнений. Особенностью такого использования физических факторов является кратковременность курса лечения в рамках «минимальных» сроков пребывания родильницы в стационаре, определенных современными стандартами оказания медицинской помощи, правилами страховой медицины. Применение физических факторов в сочетании с медикаментозными и хирургическими методами при уже возникших осложнениях послеродового периода. Использование лечебных физических факторов препятствует углублению первой фазы раневого процесса - фазы воспаления и способствует окончанию ее в максимально ранние физиологические сроки. Показаниями для физиолечения являются: • патологическое нагрубание молочных желез; • трещины сосков, • серозный мастит; • гипогалактия; • экстренное оперативное родоразрешение; • плановые оперативные роды с прогнозируемыми послеоперационными воспалительными осложнениями; • миомэктомия во время кесарева сечения; • акушерские оперативные пособия во время беременности и в родах (зашивание шейки матки по поводу истмико-цервикальной недостаточности, пе-ринеотомия, эпизиотомия, ручное обследование стенок послеродовой матки); • субинволюция матки как результат исхода родов Г29] 2/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ при крупном плоде, многоводии, многоплодии; • эндометрит; • длительный безводный промежуток в родах; • отек промежности; • травма мягких тканей промежности при родах через естественные родовые пути; • гематомы послеоперационных ран (передней брюшной стенки и промежности); • нагноение и расхождение швов промежности, послеоперационной раны, • атония мочевого пузыря; • отек, воспаление геморроидальных узлов; • симфизиопатия (симфизит). Вместе с тем необходимо указать на ряд противопоказаний к назначению лечебных физических методов [17]: 1) тяжелое общее состояние пациентки; 2) температура тела выше 38°С; 3) подозрение на сепсис; 4) злокачественные новообразования в анамнезе или их наличие на данный момент у пациенток; 5) неадекватное психологическое состояние пациентки, психические заболевания; 6) туберкулез в активной форме; 7) наличие кардиостимулятора; 8) сердечно-сосудистая, легочная, почечная недостаточность; 9) наличие имплантатов в молочных железах (относительное противопоказание). Многолетний клинический опыт нашего центра показывает, что использование физиотерапии в комплексном ведении послеродового периода облегчает адаптационно-приспособительные реакции женского организма, обеспечивает профилактику и лечение воспалительных осложнений после родов, снижает медикаментозную нагрузку и ограничивает развитие аллергических и побочных отрицательных влияний медикаментов на организм женщины, способствует становлению физиологической лактации и предотвращению развития мастита. Физиотерапию применяют практически всем пациенткам в послеродовом периоде, учитывая отягощенный анамнез большинства женщин, рожающих в нашем центре. При использовании физических факторов для получения адекватного клинического эффекта, целесообразно придерживаться следующих принципов [12]: 1. Раннее начало профилактических и лечебных воздействий (после самопроизвольных родов через 2-3 ч и в пределах 24 ч после оперативных родов). Первые процедуры проводят сразу после перевода родильницы в послеродовое отделение в специализированном кабинете электросветолечения. Если пациентка не может посещать кабинет электросветолечения, лечение проводят в палате; 2. Интенсивность воздействий. С профилактической целью достаточно проведения 1 процедуры в день общим курсом до 5 процедур. Для лечения осложнений предпочтение отдается интенсивным, 2-3-кратным воздействиям, причем не только на разные зоны приложения, но и на одну зону с курсом лечения до 10-15 процедур; 3. Соблюдение онкологической настороженности при лечении пациенток с пролиферативными заболеваниями молочных желез и половых органов в анамнезе (миома матки, наружный генитальный эндоме-триоз, мастопатия). I. Становление лактации Основное направление - профилактика и лечение лактостаза, включая обеспечение свободного оттока молозива, молока, уменьшение отека тканей, в том числе и у пациенток с патологией развития соска; серозного мастита; трещин сосков; гипогалактии. Между физиологическим и патологическим нагру-банием молочных желез проходит очень тонкая грань, так как даже физиологическое нагрубание провоцирует образование трещин сосков, а в свою очередь трещины сосков из-за затрудненного оттока молока, усугубляют нагрубание, переводя его в разряд патологического. Не полностью разрешенное нагрубание чревато быстрым переходом в серозный мастит. Профилактические воздействия физическими факторами на молочные железы и соски начинают уже со вторых суток после родов. Воздействия на соски осуществляют сразу после окончания кормления ребенка и сцеживания молока, особенно это важно при их субконическом, уплощенном или втянутом виде, поскольку травмируются такие соски значительно быстрее. В данной ситуации используют [12]: • низкочастотную магнитотерапию области сосков; • КУФ-облучение области сосков; • УЗ-терапию области сосков (в непрерывном режиме); • лазеротерапию области сосков. Физиотерапевтические воздействия на молочные железы проводят перед кормлением ребенка или сцеживанием молока. При лактостазе лечение проводят под контролем температуры тела родильницы, т.е. простого и доступного критерия диагностики токсемии в организме, способного указать на переход лактостаза в мастит. При серозном мастите лечение проводят на фоне адекватной антибактериальной терапии при динамической оценке состояния родильницы и клинического анализа крови. Для лечения используют следующие физические факторы [12]: • низкочастотную магнитотерапию с локализацией в области молочных желез; • КУФ-облучение области молочных желез; • УЗ-терапию области молочных желез (в импульсном режиме воздействия). При серозном мастите дополнительно можно использовать следующие методики физиотерапии [12]: • УЗ-терапию области молочных желез в непрерывном режиме; • ДМВ-терапию области молочных желез. Для профилактики и лечения гипогалактии процедуры начинают также со вторых суток после родов, при этом воздействия на молочные железы проводят перед кормлением ребенка или сцеживанием молока. Используют УЗ-терапию области молочных желез в непрерывном режиме воздействия. 0 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2013 II. Профилактика и лечение нарушения сокращения послеродовой матки Основное направление - профилактика субинволюции матки, серозного эндометрита после самопроизвольных родов крупным плодом или двойней; родов, осложненных многоводием, дискоординацией и слабостью родовой деятельности; после ручного отделения плаценты и выделения последа, ручного обследования послеродовой матки. Основная цель применения физических факторов - достижение уте-ротонического эффекта, полноценное опорожнение матки от крови и обрывков оболочек, противоотеч-ный и противовоспалительный эффекты. После планового и экстренного кесарева сечения также целесообразно проводить физиопрофилактику, а в случае необходимости лечение субинволюции матки и/или эндометрита, расхождения и нагноения швов передней брюшной стенки. Особого внимания заслуживают пациентки с абдоминальным родоразрешени-ем в сочетании с консервативной миомэктомией. Полноценная репарация шва на матке до настоящего времени остается актуальной задачей современного акушерства [16]. Так, по данным А.В. Залесного [17], у 61,3% женщин с ранее проведенными реконструктивно-пластическими операциями на матке констатируется несостоятельность послеоперационного рубца, у 21,1% - на фоне лихорадящего состояния, эндометрит в сочетании с расхождением швов на коже (или без такового). Такие осложнения в послеоперационном периоде являются неблагоприятным фактором в репарации нижнего сегмента матки, приводя к склеротическим изменениям в маточном рубце и его неполноценности [17, 18]. Физические факторы после операции используют с первых суток. С профилактической целью можно использовать только преформированные физические факторы, а с лечебной - в сочетании с утеротони-ческой и/или антибактериальной медикаментозной терапией. Динамика основных показателей физи-кального обследования, гемограммы и УЗИ в этой ситуации могут явиться критериями эффективности проведенного лечения. Эфффективными могут быть различные методики физиопроцедур электромагнитной природы с локализацией воздействия на надлобковую область и зону послеоперационного шва, проекцию дна матки, пояснично-крестцовую область; а также двухзональные воздействия с рефлекторным утеротоническим действием, например, на молочные железы и переднюю брюшную стенку в сочетании с верхней третью бедер. Профилактический курс не превышает 5-6 процедур, лечебный - 10-15 процедур. Для профилактики и лечения используются следующие факторы [12]: • интерференцтерапия по 4-электродной методике (кроме эндометрита); • диадинамотерапия по маммарно-маточной методике (кроме эндометрита); • низкочастотная магнитотерапия по абдоминальной методике; • среднечастотная магнитотерапия по абдоминальной методике; • терапия бегущим импульсным магнитным полем по абдоминальной методике; • КУФ-облучение двухзональное (зона молочных желез, зона охватывающая одномоментно нижнюю треть передней брюшной стенки и верхнюю треть бедер); • лазеротерапия по абдоминальной методике. При наличии гематомы послеоперационного шва или его нагноении физиопроцедуры проводят только после опорожнения и санации раны. Предпочтительно использование в интенсивном режиме следующих факторов [12]: • низкочастотной магнитотерапии на область послеоперационной раны; • инфракрасного лазерного облучения послеоперационной раны; • ДМВ-терапии области послеоперационной раны; • ТНЧ-терапии на область послеоперационной раны; • лазеротерапии области послеоперационной раны; • воздействия поляризованным светом на область послеоперационной раны. Ш. Лечение травм промежности Травмы промежности самое частое последствие родов. По данным различных авторов, приведенных М.А. Кучеренко [10], частота травм промежности составляет от 10 до 40%. Притом у первородящих травмы промежности встречаются в 73% случаях, а у пациенток при оперативных вмешательствах - достигают 90% случаев. У каждой пятой родильницы с травмой промежности развиваются инфекционные осложнения, которые приводят к расхождению и нагноению швов, заживлению per secundam intentionem [19]. Даже незначительные разрывы промежности при неправильном заживлении могут привести к формированию функциональной и анатомической недостаточности мышц тазового дна. Поэтому физиотерапевтические воздействия на проблемную область надо начинать максимально рано, т. е. с первых суток после родов, при этом следует помнить, что в этой ситуации сложно провести грань между профилактикой и лечением. Процедуры выполняют после хирургической обработки швов без использования перманганата калия, на фоне, в случае необходимости, адекватной антибактериальной терапии. Для лечения ран промежности предпочтительно использовать в интенсивном режиме воздействий следующие факторы [12]: • воздействие поляризованным светом на область промежности; • КУФ-облучение области промежности; • лазеротерапию области промежности; • магнитоинфракрасное облучение области промежности; • низкочастотная магнитотерапия области промежности; • среднечастотная магнитотерапия области промежности; • СВЧ-терапия дециметровыми волнами области промежности. 0 2/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Профилактический курс физиовоздействий составляет 3-5 процедур, а лечебный - 5-10-15 процедур. IV. Профилактика соматических послеоперационных осложнений Профилактика легочных осложнений (гипостати-ческой пневмонии) после операции кесарева сечения обязательна у пациенток с осложнениями анестезиологического пособия, большим объемом операции, требующим длительной иммобилизации, частыми заболеваниями дыхательного тракта в анамнезе. Воздействия начинают с первых суток после родов. Немедикаментозные варианты лечения применяют только по согласованию с анестезиологом. Используют следующие физические факторы [12]: • низкочастотную магнитотерапию на межлопа-точную область; • ингаляции щелочными растворами и минеральной водой; • массаж (ручной, баночный, аппаратный) грудной клетки; • дыхательную гимнастику. Целесообразно использовать сочетание нескольких физических факторов. Курс лечения составляет до 5 процедур каждым фактором. V. Соматические осложнения послеродового периода После самопроизвольных родов крупным плодом, при длительном низком стоянии головки плода в первом периоде родов, вакуум-экстракции плода и оперативном родоразрешении с помощью акушерских щипцов, может возникнуть атония мочевого пузыря. При этом у родильницы отсутствуют самостоятельные позывы на мочеиспускание, что требует достаточно частой катетеризации мочевого пузыря и в ряде случаев приводит к развитию воспалительных осложнений, вследствие восходящего инфицирования. Поэтому целесообразно начинать проводить профилактику атонии мочевого пузыря у таких пациенток с первых суток после родов. Процедуры проводят на фоне полного мочевого пузыря, после процедуры родильницу просят попытаться самостоятельно помочиться. С целью профилактики и лечения атонии мочевого пузыря используют местную дарсонвализацию надлобковой области (локализация воздействия, режим проведения процедуры, продолжительность курса подбираются пациентке индивидуально по ощущениям) [12]: Воспаление и отек наружных или внутренних геморроидальных узлов и даже их тромбоз возникают в первые часы после родов. При этом использование медикаментозных средств (свечи, глобули) из-за боли часто невозможно. Учитывая клинические симптомы геморроя физиопроцедуры начинают максимально рано, т. е. в первые сутки после родов, под контролем общего состояния родильницы, клинического анализа крови, а при необходимости гемостазиограммы. Применяют следующие физические факторы [12], предпочтительно в интенсивном режиме воздействия и общим курсом до 6-8 процедур: • дарсонвализацию области геморроидальных узлов; • лазеротерапию области геморроидальных узлов; • низкочастотную магнитотерапию области геморроидальных узлов; • СВЧ-терапию дециметровыми волнами. Признаки расхождения костей лонного сочленения (симфизиопатия, симфизит) обычно присутствуют еще во время беременности, после родов болевой синдром, как правило, усиливается. Действенным методом лечения такого состояния является курсовое (до 5 процедур) применение КУФ-облучение области лонного сочленения [12]. Для акушеров-гинекологов «Национальная программа улучшения демографической ситуации в стране» должна заключаться не только в благополучном завершении каждой беременности для плода и матери, но и в плановой и полноценной подготовке женщины к возможной последующей беременности, особенно у пациенток с осложнениями предыдущей беременности и родов [20]. Использование немедикаментозной терапии уже в раннем послеродовом периоде сокращает сроки пребывания пациентки в стационаре и уменьшает частоту гнойновоспалительных послеродовых осложнений. Избирательное локальное действие преформированных физических факторов на «патологический очаг» не ограничивает процесса лактации и не оказывает негативного влияния на ребенка. Предложенные нами для использования у родильниц в раннем и позднем послеродовых периодах лечебные физические факторы безопасны, не оказывают повреждающего действия на органы и ткани, что позволяет добиться высокой клинической эффективности.

About the authors

T. B Malanova

M. V Ipatova

Yu. V Kubitskaya

S. V Loktionov

References

Supplementary files