Exercise therapy for the patients suffering intra-21 articular fractures of distal humerus

Full Text

Проблема восстановительного лечения больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости остается актуальной до настоящего времени. Это обусловлено длительностью реабилитационного периода (до 6 и более месяцев) и высоким процентом неудовлетворительных функциональных результатов лечения [1-3]. Основной причиной неудовлетворительных результатов являются контрактуры локтевого сустава. По данным морфофункциональных исследований в формировании контрактур важное значение имеют дегенеративные и рубцовые изменения, развивающиеся в мягких тканях поврежденной конечности [4, 5]. Выделяют внесуставные и суставные контрактуры. Первые обусловлены дегенеративными и рубцовыми изменениями в сухожилиях, связках и мышцах, расположенных вблизи поврежденного сустава. Это приводит к их укорочению, потери эластичности, приращению мышц к месту перелома и появлению новой точки фиксации. Вторые, во многом обусловлены рубцо- Чукина Елена Алексеевна (Chukina Elena Alexeevna), e-mail: Elena.chukina@bk.ru, trauma-rus-yury@rambler.ru; Сергеев Александр Юрьевич (Sergeev Alexander Yur’evich); Клюквин Иван Юрьевич (Klyukvin Ivan Yur’evich); Щеткин Владислав Алексеевич (Shchetkin Vladislav Alexeevich); Воронцов Юрий Александрович (Vorontsov Yury Alexandrovich); Титов Роман Сергеевич (Titov Roman Sergeevich) выми изменениями связочно-капсульного аппарата: сморщиванием капсулы сустава, заполнением полости сустава соединительной тканью вследствие дегенеративно-деструктивных изменений [6, 7]. Учитывая эти данные, для восстановления функционального состояния поврежденного сустава, необходима реабилитационная методика, позволяющая безболезненно растянуть мышцы, связки и капсулу сустава без их травматизации. В настоящее время основным методом профилактики и лечения контрактур является лечебная гимнастика (ЛГ) [8, 9]. Уменьшения явлений контрактуры добиваются в основном за счет движений в травмированном суставе из определенных исходных положений. Во время проведения ЛГ конечность располагают таким образом, чтобы исключить движения в сопряженных суставах, а точки прикрепления напрягаемых мышц были максимально приближены, что дает возможность эти мышцы расслабить и облегчает движение. Однако данная методика не позволяет существенно растягивать мягкие ткани, окружающие локтевой сустав, и мышцы, функционально связанные с ним. Более или менее значительное увеличение амплитуды движений в травмированном суставе во время занятий ограничено, с одной стороны, тугоподвижностью сустава, с другой - болевым синдромом, а движения «через боль» вызывают дополнительную травматизацию и гипертонус мышц. 0 2/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Целью нашей работы стало усовершенствование существующей методики ЛГ, что позволило бы улучшить функциональные результаты лечения и сократить срок реабилитации больных с внутрисуставными переломами мыщелка плечевой кости. Материалы и методы Под нашим наблюдением находились 25 больных с внутрисуставными переломами дистального отдела плечевой кости со значительными анатомическими разрушениями (по классификации АО типа В3, С1, С2, С3). Закрытые переломы были у 23 пациентов, открытые - у 2. Возраст больных составил от 25 до 62 лет, среди них 18 женщин и 7 мужчин. Всем пациентам был выполнен накостный металлоостеосинтез перелома на 4-7 сутки с момента травмы. После операции конечность временно фиксировали гипсовой лонгетной повязкой сроком на 5-7 дней, а затем шарнирным ортезом сроком от 10 до 20 дней. Амплитуда движений в шарнире ортеза соответствовала амплитуде возможных безболезненных пассивных движений в оперированном суставе. По мере восстановления функционального состояния локтевого сустава амплитуду движений в шарнире ортеза увеличивали. Все больные занимались ЛГ по единой программе, в основу которой положены методики, разработанные З.М. Атаевым, В.А. Епифановым, С.П. Мироновым [8-10]. В послеоперационном периоде, когда конечность больного фиксировали гипсовой лонгетной повязкой, ЛГ заключалась в использовании изометрических напряжений мышц травмированного сегмента, динамических упражнений для нефиксированных смежных суставов травмированной конечности, а также идеомоторных упражнений. На 6-8-e сутки с момента операции в комплекс ЛГ включали динамические упражнения для травмированного сустава. Для этого гипсовые лонгетные повязки и шарнирные ортезы временно снимали. После занятий конечность вновь фиксировали. Затем в комплекс ЛГ включали постуральные упражнения, а также методику постизометрической релаксации. Занятия по разработанной методике проводили через 10-14 дней с момента операции. Принцип этой методики основан на анатомических особенностях прикрепления мышц и связок свободной верхней конечности. Известно, что часть мышц, окружающих локтевой сустав, являются многосуставными. Они перекидываются через локтевой и плечевой суставы или же через локтевой, лучезапястный сустав и суставы кисти (длинная головка m. triceps, m. biceps, m. extensor carpi radialis lonqus и др.) и участвуют в движениях в обоих суставах [11]. Для того чтобы полностью растянуть многосуставные мышцы, необходимо сначала совершить движение максимально возможной амплитуды в одном суставе, а затем, удерживая конечность в этом положении, в следующем суставе [12]. Данная методика позволяет воздействовать не только на мышцы, но и на капсулу и связки локтевого сустава за счет того, что часть мышц плеча и предплечья вплетаются в капсулу локтевого сустава и срастаются с ней или же берут начало от капсулы локтевого сустава, коллатеральных и кольцевой связки лучевой кости (m. extensor carpi ulnaris, m. ext. digitorum, m. ext. carpi radialis, m. triceps и др.) [11]. Поэтому при максимальном растяжении этих мышц происходит растяжение капсулы сустава и связок. Таким образом, профилактика контрактуры и восстановление амплитуды движений в локтевом суставе возможны за счет выполнения движений не только в самом локтевом суставе, но и в смежных суставах. Основываясь на вышеописанных анатомических и функциональных особенностях локтевого сустава, разработанная методика заключалась в следующем. Для того чтобы увеличить амплитуду сгибания производили сгибание в области локтевого сустава на ту амплитуду, которая возможна на данный момент и не вызывает болевых ощущений (рис. 1, а), врач фиксировал локтевой сустав в этом положении, а затем сгибал руку в плечевом суставе, как это показано на (рис. 1, б). Затем конечность возвращали в исходное положение и повторяли упражнение от 3 до 5 раз. Если совершать движение в плечевом суставе, предварительно не согнув конечность в локтевом суставе на Рис. 2. Пример упражнения ЛГ, позволяющего увеличить амплитуду сгибания в локтевом суставе за счет движений в лучезапястном. [iij ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2013 Рис. 3. Пример упражнения ЛГ, позволяющего увеличить амплитуду разгибания в локтевом суставе за счет движений в лучезапястном. максимально возможную амплитуду (т. е. предварительно не растянув m. triceps) и не фиксировать локоть в этом положении, желаемого эффекта достичь невозможно. На следующем этапе сгибали конечность в локтевом суставе до максимально возможного безболезненного положения и производили движения в лучезапястном (рис. 2). Кроме пассивных движений использовали также активные движения в лучезапястном суставе и cуставах кисти. Для этого врач фиксировал локтевой сустав в положении возможного максимального сгибания, а пациент производил движения. Для увеличения амплитуды разгибания локтевой сустав разгибали до максимально возможного безболезненного положения. Врач фиксировал руку пациента в таком положении, и затем производились активные и пассивные движения в плечевом, лучезапястном суставах и суставах кисти последовательно. На рис. 3 представлен пример упражнения, позволяющего увеличить амплитуду разгибания в локтевом суставе за счет движений в лучезапястном. При проведении занятий по представленной методике мы использовали исходные положения пациента сидя на стуле, лежа на спине и лежа на животе. Вышеописанный комплекс пассивно-активных упражнений проводили после 15-20-минутных занятий ЛГ по общепринятой методике 1 раз в день, 2-3 раза в неделю. Занятия, направленные на увеличение амплитуды сгибания, чередовали с занятиями, направленными на увеличение амплитуды разгибания в локтевом суставе. Эффективность разработанной методики оценили по клинической картине и данным гониометрии, которую проводили с помощью стандартного угломера в процессе лечения. В качестве исследуемого параметра взяли разницу амплитуды движений (сгибание, разгибание) в локтевом суставе до и после занятий ЛГ. Так как сформировать рандомизированные группы больных с данной травмой крайне сложно не только из-за разнообразия характера травмы, но и в силу того, что мы имели дело с пациентами разных социальных категорий, различной физической под готовки, для оценки эффективности разработанной и традиционной методики сравнили результаты гониометрии после однократных занятий по разработанной и традиционной методикам у одних и тех же больных в процессе лечения. Для оценки статистической достоверности данных гониометрии использовали критерий Манна-Уитни. Результаты и обсуждение Результаты клинических наблюдений показали, что во время занятий по разработанной методике пациенты указывали на умеренные болевые ощущения тянущего характера по ходу самой растягиваемой мышцы и (или) в области ее прикрепления, тогда как в локтевом суставе они их не отмечали или те были незначительными. Наиболее интенсивные болевые ощущения локализовались в области лучезапястного сустава, при этом в локтевом суставе боль была незначительной. Во время занятий по традиционной методике основные болевые и неприятные ощущения локализовались в локтевом суставе. Данные гониометрии показали, что однократное занятие по разработанной методике позволяет увеличивать амплитуду движений в локтевом суставе на 1015°. Такое значительное увеличение объема движений отмечали только после первых 3-4 занятий. В дальнейшем прирост амплитуды движений после однократного занятия не превышал 7-10o. Результат, достигнутый после однократного занятия, как правило, был нестабильным. У большинства (88%) больных достигнутая амплитуда движений уменьшалась на 5-7o в течение суток. У 3 (12%) пациентов амплитуда движений через сутки возвращалась к первоначальным значениям. В то же время после занятий ЛГ по традиционной методике увеличение амплитуды движений в локтевом суставе составляло от 3 до 7o. При этом почти у всех пациентов амплитуда движений значительно уменьшалась или возвращалась к исходному уровню уже через 2-3 ч. При статистическом анализе данных гониометрии установили высокую достоверность (р < 0,005) различий между приростом амплитуды движений в локтевом суставе у больных после занятий по разработанной методике и после занятий по традиционной мето- Сравнительные данные прироста амплитуды движений (в градусах) в локтевом суставе у больных с переломами дистального отдела плечевой кости при использовании разработанной и традиционной методик ЛГ Срок исследования Прирост амплитуды движений после занятий по разработанной методике (n = 22) Прирост амплитуды движений после занятий по традиционной методике (n = 22) Р 2-я неделя после операции 12,46 ± 0,37 3,81 ± 0,20 < 0,005 4-я неделя после операции 9,70 ± 0,30 4,24 ± 0,21 < 0,005 6-я неделя после операции 9,51 ± 0,24 4,65 ± 0,17 < 0,005 10-я неделя после операции 9,20 ± 0,41 4,55 ± 0,26 < 0,005 И 2/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ дике (см. таблицу). Причем это различие имело место как в начале реабилитационного периода, на 2-й неделе после операции, так и в конце периода реабилитации - на 10-й неделе после операции (см. таблицу). В ходе работы мы отметили, что увеличение кратности занятий по разработанной методике до 4-5 раз в неделю не сопровождается дальнейшим улучшением результатов лечения. Как правило, при ежедневных занятиях у больных появлялись болевой синдром и рефлекторное напряжение мышц, что в ряде случаев сопровождалось уменьшением амплитуды движений в локтевом суставе. Поэтому мы сочли целесообразным проводить занятия по данной методике через 1-2 дня (2-3 раза в неделю). В остальные дни больные занимались по традиционной методике. Длительность всего периода восстановительного лечения с использованием усовершенствованной методики составила от 3 до 4 мес с момента операции, данные литературы и наш опыт свидетельствуют о том, что средний срок реабилитации больных с аналогичной травмой - внутрисуставные переломы дистального отдела плечевой кости (по классификации АО типа В3, С1, С2, С3 - составляет в среднем около 6 мес. При оценке результатов лечения мы использовали критерии C. Burry и G. Lob [13]. По данным критериям результат считается отличным, когда объем движений в суставе составляет не менее 126° (потери от нормы 10%), хороший результат - не менее 94o (потери от нормы 33%), удовлетворительный - не менее 70o (50% от нормы), плохие результаты - амплитуда движений менее 70o. Через 3,5-4 мес с момента операции у 13 (52%) больных были достигнуты отличные результаты, у 8 (32%) - хорошие, у 3 (12%) - удовлетворительные. Неудовлетворительный результат зафиксировали у 1 (4%) пациентки с открытым переломом дистального отдела плечевой кости, изначально осложненным невритом локтевого нерва. В данном случае, несмотря на проводимое лечение, через 4 мес после операции амплитуда движений в локтевом суставе составляла 30-35o, а через 6 мес - 45o. Отдаленные результаты лечения изучили через 1-1,5 года с момента травмы. При этом отличные результаты имели место у 14 (56%) больных, хорошие - у 8 (32%), удовлетворительные - у 2 (8%). Неудовлетворительный результат отметили у 1 (4%) пациентки. Ухудшения функции травмированного сустава в этот период мы не наблюдали. Таким образом, использование усовершенствованной методики ЛГ у больных с внутрисуставным переломом дистального отдела плечевой кости позволяет добиваться увеличения амплитуды движений в локтевом суставе за счет движений в сопряженных суставах. При этом прирост амплитуды движений за однократное занятие составляет 10-15o в течение первых 3-4 процедур, а в дальнейшем - 7-10o, что достоверно выше, чем после занятий по традиционной методике. У 88% пациентов результат, достигнутый после однократного занятия по предложенной методике, уменьшается в течение суток на 50-70%, и только у 12% возвращается к первоначальным значениям, а при использовании традиционной методики у боль шинства больных амплитуда движений возвращается к исходному уровню уже через 2-3 ч после занятия. Применение предложенной методики ЛГ позволяет сократить период восстановительного лечения больных с данной травмой в среднем на 2 мес.

About the authors

E. A Chukina

A. Yu Sergeev

I. Yu Klyukvin

V. A Shchetkin

Yu. A Vorontsov

R. S Titov

References

Supplementary files