Ozonotherapy in 14 the treatment of immunodependent dermatoses

Full Text

Предметом нашего исследования являлось определение эффективности озонотерапии при ограниченной склеродермии (ОСД) и ангиитах (васкулитах) кожи (АК). Кошелева Ирина Владимировна (Kosheleva Irina Vladimirovna), e-mail: irina@msk.org.ru; Симонова Альбина Валерьевна (Simonova Albina Valerievna) Поскольку в основе патогенеза многих дерматозов лежат различные иммунные нарушения, следовательно, воздействие на иммунопатогенез является важным компонентом комплексного лечения. Поэтому изучению иммунотропных препаратов и разработке адекватных методов направленной иммунокоррекции в настоящее время уделяется большое внимание. При комплексном лечении дерматозов предпринима ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2013 ются различные попытки иммунокоррекции, однако, традиционно - в основном иммуносупрессивными методами (кортикостероидные гормоны, цитостатики, нестероидные противовоспалительные средства, моноклональные антитела к провоспалительным ци-токинам и т. п.). Важное место в лечении хронических, в том числе иммунозависимых дерматозов, всегда занимали физиотерапевтические методы лечения, одним из которых является кислородно-озоновая терапия (озо-нотерапия). При применении системных методик озонотерапии отмечается улучшение реологических свойств крови, повышение эффективности кожной микроциркуляции и снабжения кислородом тканей, а также активация собственных эндогенных антиок-сидантных систем организма, выравнивание баланса про- и антиоксидантов. Накоплены убедительные клинические данные, по иммунотропному действию озонотерапии, но исследования на эту тему были до сих пор немногочисленными и фрагментарными. В частности, доказано как прямое, так и опосредованное иммунотропное действие озонотерапии (реализуемое через различные механизмы регуляции гомеостаза). Озонотерапия способствует нормализации показателей клеточного иммунитета, оказывает модулирующее влияние на гуморальное звено иммунитета и активацию фагоцитарного звена иммунитета. В предпринятом комплексном исследовании выявлены различные нюансы механизма воздействия озонотерапии (как прямого, так и опосредованного) на основные патогенетические звенья дерматозов. В исследовании использован инновационный нестандартный подход, а именно: определение показателей естественного аутоиммунитета и сопоставление их с результатами исследования некоторых параметров цитокинового профиля. В ходе нашего исследования проводилось изучение влияния озонотерапии на клинические проявления и динамику некоторых показателей иммунного статуса у больных ОСД и АК. ОСД - дерматоз, характеризующийся склерозом кожи и в некоторых случаях подлежащих тканей. Полагают, что ОСД является аутоиммунным заболеванием, поражающим единственный орган - кожу. В патогенезе ОСД отмечены изменения как в клеточном, так и в гуморальном звене иммунитета. Более чем у 90% больных ОСД выявляют циркулирующие аутоантитела. Установлено увеличение содержания при ОСД широкого спектра сывороточных цитоки-нов, в том числе интерлейкинов (IL) 1 в, 2, 4, 8, 10, 13, 17, а также TNFa. М. Hasegawa и соавт. [3, 4] показали более высокое содержание при ОСД сывороточных IL-4 и IL-13. Авторы предполагают, что IL-4, IL-10 и IL-13 вносят существенный вклад в развитие ОСД, при этом IL-13 может являться индикатором системного воспаления [3]. В исследованиях К. Kurasawa и соавт. [6] высказано мнение, что IL-17 играет важную роль в патогенезе ОСД, вызывая пролиферацию фибробластов, продукцию IL-1 и экспрессию молекул адгезии на эндотелиальных клетках. Более противоречивы све дения литературы об обнаружении при склеродермии TNFа и его участии в механизмах развития ОСД. АК - это группа дерматозов, в которой первоначальным и ведущим звеном клинической и патоморфологической симптоматики является неспецифическое воспаление стенок дермальных и гиподермаль-ных кровеносных сосудов разного калибра. В основе развития воспалительного поражения сосудов лежит ряд иммунных патогенетических механизмов. Показано, что иммунные агрегаты, образовавшиеся при значительном избытке антигенов, могут обладать токсическим действием. В образовании токсических иммунных комплексов основную роль играют IgG и ^М, т. е. связывающие комплемент фракции иммуноглобулинов. Однако в развитии АК могут также принимать участие комплексы, образованные ^А (т. е., не связывающие комплемент), с активацией белков комплемента по альтернативному пути. Такой путь был установлен R. Hene и соавт. [5] при развитии геморрагического ангиита). Таким образом, очевидно, что проблема исследования механизмов формирования, диагностики и коррекции иммунопатологических состояний у больных ОСД (традиционно считающийся аутоиммунным) и АК (иммунокомплексная патология) особенно актуальна вследствие многообразия, разнонаправлен-ности и неоднозначности иммунных нарушений у больных этими дерматозами. Озонотерапия в клинике кожных и венерических болезней им. В.А. Рахманова УКБ № 2 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова применяется с 1993 г. В клиническую практику были внедрены методики системной и наружной озонотерапии, показавшие свою высокую эффективность в комплексной терапии таких дерматозов, как трофические язвы, зудящие дерматозы, пиодермии, угревая болезнь, розацеа и др. Проведение озонотерапии пациентам с ОСД и АК было обусловлено известным противовоспалительным и антигипоксическим действием озона, а также его способности активизировать микроциркуляцию. Однако в процессе накопления клинического опыта все более очевидным становился факт, что многокомпонентное саногенетическое действие озона обусловлено в том числе и его очевидным им-мунотропным действием. Целью предпринятого исследования явилось: разработка алгоритмов применения различных методик озонотерапии в комплексном лечении ОСД и АК и определение их оптимальных сочетаний. В качестве лабораторного контроля эффективности проводимой озонотерапии осуществлялось определение уровней основных провоспалительных цитокинов и аутоантител-маркеров состояния естественного аутоиммунитета. В ходе исследования в основных группах наблюдения пациентам назначали традиционное медикаментозное лечение (антигиста-минные, витаминные, аминохинолиновые препараты, нестероидные противовоспалительные и сосудистые средства - венотоники и гемокинаторы, мазевая терапия), дополняемое озонотерапией, в контрольной группе пациенты получали только медикаментозное лечение без включения озонотерапии. И 2/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ Рис. 1. Процедура подкожного введения кислородно-озоновой газовой смеси. а - набор для обкалывания; б - процедура обкалывания. Под наблюдением находились 375 больных с различными клиническими формами ограниченной склеродермии (325 человек - основная группа наблюдения, 50 человек - контрольная группа). 94% больных находились в активном возрасте от 21 до 60 лет. Соотношение мужчин к женщинам составило 1: 8,3. Давность заболевания составляла от 2-3 мес до 20-22 лет. В группе больных ОСД были представлены следующие клинические разновидности кожного процесса: бляшечная склеродермия, линейная склеродермия, болезнь белых пятен, идиопатическая атрофодермия Пазини-Пьерини. У 82,5% кожный процесс находился в стадии индурации, у остальных - в стадии атрофии. В 70,8% случаев отмечалось небольшое количество склеродермических очагов от 1 до 5. Локализация высыпаний у большинства больных ограничивалась кожей туловища; одностороннее поражение при линейной склеродермии наблюдалось у 12 пациентов. Поражение лица по типу "удар саблей" имели 4 больных, склеродермию головки полового члена - 22 больных. Под наблюдением находились также 308 больных с различными разновидностями полиморфнодермального АК и различными типами хронической пигментной пурпуры (268 человек - основная группа наблюдения, 40 человек - контрольная) в возрасте от 19 до 74 лет с давностью заболевания от 1 мес до 20 лет. Мужчины составляли 37,7% больных, женщины - 62,3%. При обследовании были выявлены разнообразные сопутствующие заболевания, многие из которых, несомненно, играли отягощающую роль в упорном течении и частых рецидивах АК (гипертоническая болезнь, ИБС, хроническая венозная недостаточность, воспалительные заболевания женской половой сферы и ЛОР-органов), не явившись, тем не менее, причиной исключения того или иного больного из обследования и противопоказанием для проведения кислородно-озоновой терапии. Для лечения больных с ОСД и АК были применены следующие лечебные комбинации методик озоно-терапии [2]. В качестве базовой методики всем больным в основных группах наблюдения использовалось внутривенное введение озонированного физиологического раствора (ОФР). Пациентам с ОСД лечебный комплекс дополнялся подкожными инъекциями кислородно-озоновой газовой смеси в область очагов поражения, пациентам с АК - проточной газацией очагов поражения на нижних конечностях. Озоноте-рапия проводилась курсами, во время которых воздействие физическим фактором осуществлялось либо ежедневно, либо через 1-2 дня, а методики наружного и общего воздействия - чередовались [2]. Основой аппаратурного обеспечения метода явилась озонотерапевтическая установка отечественного производства УОТА-60-01 ("Медозон", Россия). Насыщение физиологического раствора озоном проводилось путем пропускания (барботирования) кислородноозоновой смеси через раствор. При подкожном проведении введения кислородно-озоновой смеси использовали пластиковый мешок, наполняемый смесью с заданной концентрацией озона. Для проведения процедур к пластиковому мешку присоединялся шприц, который заполняли кислородно-озоновой смесью с концентрацией озона от 1 до 15 мг/л, после чего ее микроиглой вводят подкожно в области очага поражения (рис. 1). Количество 0 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2013 Рис. 3. Ограниченная склеродермия до (а), и после (б) лечения. вводимой газовой смеси варьировалось от 2-3 до 15 20 мл на одну точку. Число точек введения газовой смеси и количество введенного газа во время одной процедуры инъекционной озонотерапии определялось в зависимости от стоящих задач. При проведении проточной газации пораженная конечность помещалась в специальную камеру («мешок», или «сапог»), изготовленную из озоностойкого материала, которая заполнялась кислородноозоновой газовой смесью с концентрацией озона от 2 до 60 мг/л и верх которого уплотнялся лентой-липучкой (рис. 2). Камера заполнялась кислородноозоновой газовой смесью, после чего смесь поступала в деструктор установки. Длительность процедуры - от 15 до 30 мин. После окончания указанного выше времени перед снятием пластиковый мешок продувался в течение 5-10 минут чистым кислородом. При проведении озонотерапии учитывались следующие противопоказания: нарушения свертываемости крови в сторону гипокоагуляции, в первую очередь - тромбоцитопению; гипертиреоз; повышенную судорожную готовность. Побочных эффектов при проведении кислородно-озоновой терапии отмечено не было. Больные ОСД субъективно отмечали улучшение своего состояния отмечали после 2-3-й процедуры системной озонотерапии. Заметный регресс склеро-дермических очагов становился очевиден в конце 2-й недели лечения и постепенно нарастал по мере продолжения терапии. Процедуры подкожного обкалывания у этих пациентов отличались некоторой болезненностью, если речь шла об очагах поражения с явлениями индурации. В этом случае техника процедуры модифицировалась в сторону более глубокого и плавного введения иглы под очаг поражения. Средние значения иммунных показателей до лечения Рис. 4. Хроническая пигментная пурпура до (а) и после (б) озонотерапии. При обкалывании очагов, в которых превалировали явления атрофии направление входа иглы оставалось параллельным коже, но более поверхностным. У больных с признаками прогрессирования скле-родермического процесса (при наличии лилового венчика по периферии очага) обкалывание также ощущалось как достаточно болезненное. В этом случае процедуры обкалывания начинались не сразу, а после получения пациентом 2-3 внутривенных ин-фузий ОФР, т. е. через 4-5 дней от начала лечения. Купирование воспалительных явлений в очаге позволяло ощутить процедуру обкалывания. В процессе лечения больные раньше всего отмечали исчезновение зуда и чувства стягивания кожи. В очагах поражения постепенно бледнел и исчезал периферический лиловатый венчик, кожа принимала более «теплый» оттенок, близкий к оттенку нормальной кожи, смягчались явления индурации (рис. 3). Стадия 100 л 10 - 1 - Диагноз TNFa, IL-2, IL-17A, TNF-RI, пг/мл пг/мл пг/мл пг/мл ОСД 9,96 ± 1,23 0,47 ± 0,11 1,72 ± 0,48 2,56 ± 0,29 Ангииты 9,82 ± 0,98 0,34 ± 0,10 5,62 ± 1,48 1,95 ± 0,15 TNFa'TNFa' IL2 ' IL2 ' IL17 ' IL17 ' TNFRI' TNFRI' до после до после до после до после Рис. 5. Изменения уровней цитокинов в сыворотке крови у больных ОСД. 17 2/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 100 -I ю - 1 - TNFa TNFa до после IL2 до IL2 IL17 после до IL17 после TNFRI TNFRI до после Рис. 6. Изменения уровней цитокинов в сыворотке крови у больных АК. кожного процесса не имела существенного значения: у больных с признаками прогрессирования дерматоза позитивные изменения в клинической картине наступали в те же сроки, что и у пациентов с превалированием явлений атрофии в очагах поражения. В целом положительный клинический эффект (т. е. состояние, близкое к клиническому излечению или значительное улучшение) после проведения трех последовательных курсов комбинированной озоноте-рапии в течение 8-12 мес в группе больных ОСД был отмечен у 86,5% больных. Среди пациентов с АК прежде всего обращал на себя внимание быстрый регресс жалоб пациентов на зуд и чувство тяжести в нижних конечностях, существенное уменьшение болезненности в местах высыпаний. Отмечались быстрый регресс отечности кожи и активное очищение эрозивных и язвенных дефектов от гнойно-некротических наслоений. Также быстро и полностью регрессировали геморрагические высыпания и значительно уменьшалась инфильтрация элементов сыпи (рис. 4). В целом же в группе больных АК, получавших озонотерапию, положительный клинический эффект отмечен у 69,1% больных. В качестве контроля эффективности проводимой озонотерапии и для оценки иммунотропного действия озонотерапии у пациентов с ОСД и АК проводилось изучение сывороточного содержания цитокинов - фактора некроза опухоли (TNFa, интерлейкинов IL-2, IL-17A и уровня рецепторов в сыворотке к цитокину TNFa (TNF RI). В таблице представлены средние значения содержания исследованных цитокинов при изучаемых дерматозах до лечения и после проведенной озонотерапии. Очевидно, что до лечения в сыворотке пациентов отмечен повышенный уровень всех трех исследованных цитокинов; содержание рецепторов TNF-RI при всех дерматозах было в пределах нормальных значений. Согласно использованной методике исследования, цитокины TNFa, IL-2, IL-17A в крови здоровых доноров не обнаруживаются, значения TNF RI (2,67 ± 0,69 мл). Полученные данные указывают на то, что при изучаемых заболеваниях имелись признаки системного активного воспалительного процесса (на что указывают повышенные уровни TNFa и IL-17A), а также признаки выраженной активации иммунитета (повышенные уровни IL-2, IL-17A). На рис. 5 и 6 представлены изменения уровней исследованных цитокинов в процессе озонотерапии у пациентов с ОСД и АК. После курса озонотерапии у больных с ОСД достоверно снизились уровни IL-^А, что свидетельствует об уменьшении активности хронического воспалительного процесса и IL-2, что обусловлено уменьшением активности иммунокомпетентных клеток. Кроме того, выявлено уменьшение содержания отн. ед 90 -| 80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -10 -20 -30- I ШУ\\ Ш/Л I ¥ Е Е в * I О. че. ГГ Oj (N ei сП.Н А А СО < Ю О CNJ s „ s о О т V V < < о о о о отн. ед 90 -| 80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 -10 -0 -10 -20 -30- T^^zzn I ч: в 0_ < О I- Е 5 сд — п < < До лечения После лечения оо о -®- |Норма Рис. 7. Динамика исходно повышенных уровней ААТ у больных ОСД. а - под влиянием озонотерапии; б - в контрольной группе. ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2013 отн. ед 90 -| 80 -70 -60 -50 -40 -30 -20 10 О -10 -20 -30 I а а см , <я-Ь * < е 0_ I 8 б 2 СО Ю О то О < < До лечения После лечения Норма Рис. 8. Динамика исходно повышенных уровней ААТ у больных АК а - под влиянием озонотерапии; б - в контрольной группе. рецепторов к TNFa, по-видимому, за счет усиленного образования комплексов - TNF-R1-TNFa, что также является положительным клинико-лабораторным признаком. У пациентов с АК после лечения достоверно снизились значения показателей двух провоспалитель-ных цитокинов - TNFa и IL-17A, что указывает на значительное снижение активности воспалительного процесса. Таким образом, при оценке эффективности озонотерапии по динамике показателей иммунитета отмечено, что ее применение приводит к достоверному снижению исходно повышенных в сыворотке уровней провоспалительных цитокинов, что подтверждает патогенетическую обоснованность озоно-терапии, приводящей к снижению активности воспалительного процесса и уменьшению выраженности «иммунного воспаления». У пациентов с ОСД и АК с целью выявления признаков активации иммунитета, наличия в патогенезе заболевания аутоиммунного компонента и его выраженности, а также остроты воспалительного процесса также оценивали содержание аутоантител (ААТ) в сыворотке крови. Исследовалось содержание: а) ААТ, отражающих наличие признаков системного воспалительного процесса, в частности ААТ к двуспиральной (нативной) ДНК (ААТ к ДНК); ААТ к Р2-гликопротеину (ААТ к Р-ГП), характеризующих наличие и выраженность антифосфолипидного синдрома (АФС); ААТ к Fc-фрагменту молекул иммуноглобулинов (Fc-Ig) - так называемого ревматоидного фактора (РФ); ААТ к у-интерферону (ИФН) и к его рецепторам (AAT к ИФ и ААТ к р-р или Иф); б) ААТ, определяющих состояние соединительной ткани: ААТ к коллагену и миозину (ААТ к К и ААТ к М); в) ААТ, характеризующих наличие сосудистых изменений: ААТ к NO-синтазе; ААТ к антигенам эндотелия сосудов (ANCA); ААТ к белкам мембран тромбоцитов ААТ к Trm. В результате проведенного исследования обнаружено, что у большинства (69%) обследованных пациентов с разными дерматозами имелись иммунологические проявления активного воспалительного процесса (повышение содержания ААТ к ДНК и/или к у-ИФН, повышенный уровень РФ и признаки АФС). В группе больных ОСД, прежде всего, обращало на себя внимание значительное превышение уровня антител к коллагену и миозину и показателей АФС по сравнению с таковым в контрольной группе, что вполне согласуется с существующими взглядами на патогенез этого дерматоза. А уровни РФ и антител к у-ИФН и его рецепторам были у этих больных наименее значимы, что также согласуется с тем фактом, что при ОСД клинически островоспалительные изменения на коже по сравнению с другими дерматозами выражены минимально. В группе больных АК выявлены признаки иммуноактивации (повышение уровня антител к ДНК, наличие признаков АФС и умеренное повышение РФ). После проведения озонотерапии в группе больных ОСД нормализовались все исходно измененные показатели и компенсировались признаки аутоиммунной васкуло- и тромбопатии. В группе больных АК сохранялись лабораторные признаки воспалительного процесса, повышенного апоптоза и АФС. Это может быть связано с выраженным повреждением эндотелия сосудов и тромбопатией, характерных для данной патологии. Тем не менее исходно повышенные иммунные показатели демонстрировали тенденцию к снижению (рис. 7 и 8). Таким образом, для пациентов с ОСД озоноте-рапия показала себя высокоэффективным методом лечения. Это подтверждалось нормализацией практически всех исходно измененных показателей аутоиммунитета, включая признаки аутоиммунной васку- 2/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ ло- и тромбопатии и снижением уровня провоспали-тельного цитокина IL-^А и активатора иммунного воспаления IL-2. У большинства пациентов с АК на фоне хорошего клинического эффекта после озоно-терапии, тем не менее, сохранялись лабораторные признаки аутоиммунного воспалительного процесса, повреждения эндотелия сосудов и тромбопатии. После проведения озонотерапии у больных с ангиитами достоверно снижались уровни одновременно двух провоспалительных цитокинов - TNFa и IL-ПА, что указывает на значительное снижение активности воспалительного процесса и патогенетически обосновывает эффективность озонотерапии. Таким образом, по результатам проведенного исследования сделаны следующие заключения: 1) озонотерапия достоверно приводит к регрессу основных клинических проявлений хронических иммунозависимых дерматозов, что выражается в ее клинической эффективности у 86,5% больных ОСД и у 69,1% больных АК; 2) хронические иммунозависимые дерматозы (ОСД, АК) в целом характеризуются общностью сдвигов значений основных иммунологических показателей (параметров провоспалительного цитоки-нового профиля и естественного аутоиммунитета) - преимущественно в сторону повышения их сывороточных уровней (69% больных); 3) саногенетические механизмы эффективности озонотерапии при хронических иммунозави-симых дерматозах подтверждаются достоверным снижением в сыворотке крови наблюдаемых больных после лечения уровня провоспалительных цитокинов TNFa (на 14,6%), IL-ПА (на 51,9%) и IL-2 (на 57,7%) (при стабильном сывороточном уровне рецепторов к TNFa-TNF-R1) и параллельным снижением сывороточных уровней естественных ААТ (ААТ к ДНК - на 40-80%, ААТ к Р2-гликолипопротеину - на 40-65%, ААТ к рецепторам Р2-ГП - на 50-75% и ААТ к белкам соединительной ткани - на 30-60%); 4) у пациентов с АК озонотерапия не оказывает заметного влияния на сывороточные уровни «сосудистых» ААТ (ААТ к NO-синтазе, ААТ к антигенам эндотелия сосудов и ААТ к белкам мембран тромбоцитов), что указывает на неполную компенсацию признаков аутоиммунной ангиопатии и тромбоцито-патии, требующую дополнительной медикаментозной коррекции; 5) у пациентов с ОСД проведение системной озонотерапии приводит к нормализации сывороточных уровней ААТ - маркеров повреждения эндотелия и нарушения регуляции сосудистого тонуса. По результатам иммунологических тестов можно сделать заключение о выраженном иммунотропном эффекте озонотерапии на разные звенья иммунитета и ее модулирующем влиянии на различные иммунологические параметры. Результаты выполненных исследований позволяют рекомендовать озонотерапию в качестве активного физиотерапевтического фактора в комплексном лечении хронических дерматозов для повышения его эффективности. Комбинированная озонотерапия может быть использована для лечения больных с различными формами ОСД независимо от стадии заболевания. Количество курсов системной кислородноозоновой терапии (по 7-9 процедур), необходимых для получения устойчивого клинического эффекта, варьируется от 2-3 до 6-7 с межкурсовыми интервалами 3-6 мес. Подкожные инъекции кислородноозоновой газовой смеси рекомендовано проводить больным с единичными очагами склеродермии как в индуративной, так и в индуративно-атрофической стадии. У больных АК комбинированная озонотерапия может применяться вне зависимости от степени активности процесса, причем в случаях отсутствия выраженных дефектов кожного покрова (некроза, эрозий, язв) можно ограничиться проведением процедур только системной озонотерапии. Рекомендуемая длительность курса лечения - 4-5 «блоков» процедур комбинированной озонотерапии (1 «блок» - 1-2 процедуры системной озонотерапии + 1 процедура проточной газации).

About the authors

I. V Kosheleva

A. V Simonova

References

Supplementary files