A method for the early rehabilitation of the patients presenting with injuries to the pelvic ring

Full Text

В последние годы в структуре больных травматологического профиля сохраняется значительное количество пациентов с тяжелыми переломами костей таза в сочетании с переломами других костей опорно-двигательного аппарата, повреждениями внутренних органов и черепно-мозговой травмой, т. е. политравмой [5]. Сроки лечения таких пациентов в стационаре продолжительные, иногда до 4 мес. В общей структуре политравмы повреждения тазового кольца определяются в 27-34% случаев [1, 2]. При этом летальность достигает достаточно высоких показателей и, по данным разных исследователей, составляет 6,1-8,5% [2, 3]. Частота неудовлетворительных исходов лечения пациентов с повреждениями таза даже в специализированных травматологических отделениях достигает 15-20% и не имеет существенной тенденции к снижению [9]. Неустраненные деформации таза приводят к стойкой инвалидизации более 65% пострадавших. Неудовлетворительные результаты лечения пострадавших с повреждениями таза объясняются рядом причин. В числе основных - необоснованный отказ от хирургической стабилизации костей таза внешними фиксаторами [4, 5, 7, 8]. Другая причина плохих исходов заключается в своевременно не устраненном смещении костных отломков и сочленений тазового кольца, что приводит к деформациям таза, развитию дегенеративно-дистрофических процессов в тазобедренных суставах, вторичным функциональным нарушениям статики и динамики [9, 10]. Последние достижения травматологии и анестезиологии позволяют проводить оперативные вмешательства у этой категории пострадавших в более ранние сроки после травмы, что, с одной стороны, позволяет ускорить активизацию пострадавших, а с другой - ставит новые задачи по внедрению адекватных методов медицинской реабилитации, приводящих к уменьшению процента осложнений, сроков нетрудоспособности и инвалидизации. В связи с этим в НИИСП им. Н.В. Склифосовского в последние годы велись разработки научно обоснованных методов лечения больных со сложными переломами костей таза. Целью данной работы являлась оценка эффективности лечения больных, оперированных по поводу сложных переломов костей таза, получавших комплексное восстановительное лечение, включающее лечебную гимнастику (ЛГ) в режиме прогрессивно возрастающей нагрузки в сочетании с занятиями на терапевтическом тренажере "RECK MOTOmed letto2" и электростимуляцией на аппарате "Галатея". Материалы и методы Нами в условиях стационара проведено лечение 144 пациентов (58 женщин и 86 мужчин) в возрасте от 19 до 62 лет с тяжелыми нестабильными переломами тазового кольца. В зависимости от тактики восстановительного лечения все больные методом случайного отбора были разделены на две группы. В основную группу вошло 42 пациента (средний возраст 34,4 ± 11,3 года), которым применяли комплекс реабилитационных мероприятий, включающий ЛГ, механотерапию, процедуры электростимуляции. Контрольную группу составили 102 пациента (средний возраст 36,7 ± 10,3 года), которые выполняли только ЛГ по методике прогрессивно возрастающей нагрузки. Больные обеих групп были сопоставимы по возрасту, тяжести травмы (см. таблицу). У 97 пациентов выявлены сочетанные с травмой таза повреждения опорно-двигательного аппарата, черепно-мозговые травмы, закрытые травмы внутренних органов груди и живота. Осуществление комплекса реабилитационных мероприятий пациентам основной группы начинали еще в условиях реанимационного отделения, после стабилизации общего состояния, как правило, на 2-й день. Все больные были прооперированы погружным остеосинтезом после стабилизации общего состояния. Показаниями к оперативному лечению явились: 1) нарушение целостности тазового кольца; Распределение больных по группам сочетанных повреждений Ведущие Контрольная группа Основная группа повреждения Сочетанная травма головного мозга 4 (9,5%) 4 (9,5%) 8 (19%) 4 (9,5%) 7 (16,5%) 10 (24,5%) 7 (16,5%) 8 (8%) 24 (23%) 24 (23%) 8 (8%) 38 (38%) Сочетанная травма спинного мозга Сочетанная травма груди Сочетанная травма живота Сочетанная травма опорно-двигательного аппарата Сочетанная травма двух и более областей Политравма без ведущего повреждения 102 (100%) Всего 42 (100%) 2) оскольчатый перелом вертлужной впадины с потерей ее конгруэнтности. Тактика лечения пострадавших определялась наиболее опасной для жизни патологией. В первую очередь проводили оперативное лечение на органах грудной и брюшной полости с признаками внутри-полостного кровотечения с целью его остановки. Следующими по срочности стояли оперативные вмешательства по поводу внутричерепных гематом, обусловленных черепно-мозговой травмой. Затем -операции по поводу травматических ампутаций конечностей, открытых переломов и обширных повреждений мягких тканей конечностей. Наложение аппарата наружной фиксации проводили только (непосредственно) после окончания вышеперечисленных хирургических вмешательств. По мере стабилизации общего состояния пострадавших, как правило, на 3-10-е сутки аппараты наружной фиксации демонтировали и выполняли остеосинтез погружными способами. Методологически занятия с больными основной группы строили по следующей схеме. Лечебную гимнастику назначали с 1-2-го дня после операции в режиме последовательного, от занятия к занятию, увеличения физической нагрузки и экспозиции выполнения физических упражнений на протяжении всего курса реабилитации с применением статических и динамических, дыхательных и общеразвивающих упражнений на все мышечные группы. Для восстановления функции нижних конечностей широко использовали идеомоторные упражнения, активные движения пальцами стоп, сгибание и разгибание коленных суставов, изометрические напряжения мышц голени, бедра. С 3-4-го дня после операции (если позволяло общее состояние пациента) нами осуществлялось расширение режима физических нагрузок. Проводили активные попеременные и одновременные движения в суставах нижних конечностей, включая по возможности тазобедренные суставы, изометрические напряжения мышц тазового пояса, мышц бедра и голени. При общем удовлетворительном состоянии больного занятия дополняли упражнениями с сопротивлением и отягощением. Со 2-х суток после назначения ЛГ начинали проводить механотерапию с использованием терапевтического тренажера RECK MOTOmed letto2 и электростимуляцию. Условиями для проведения механотерапии и электростимуляции являлись предварительное выполнение УЗДГ сосудов нижних конечностей, так как при выявлении флотирующих тромбов занятия противопоказаны. Если тромб был фиксирован или находился в стадии реканализации, то проводили занятия ЛГ. Кроме того, систолическое артериальное давление у пациентов до начала и в процессе занятий не должно превышать 160 мм рт. ст. Механотерапия, относящаяся как к активным, так и к пассивным формам кинезитерапии, представляет собой использование специальных аппаратов и приборов с целью как облегчения выполнения какого-либо движения (роботизированная механотерапия), так и возрастающей интенсивности тренировки для укрепления двигательной системы (активная механотерапия). Дозированные, ритмически повторяющиеся физические упражнения на специальных тренажерах и приборах применяют с целью восстановления подвижности и амплитуды движения в суставах, облегчения движений и увеличения силы мышц, повышения специальной и общей физической работоспособности. Процедуры механотерапии пациента выполняли в положении лежа (находясь в постели) как в пассивном (механотерапия осуществляется за счет электропривода велоэргометра), так и в активном режиме работы. Параметры механотерапии на тренажере RECK MOTOmed letto2 подбирали индивидуально начиная с 5-го уровня, постепенно увеличивая нагрузки на протяжении хода лечения, используя Motomed Therapy Card. Количество процедур на курс лечения составляло 10-12. Первое занятие проводили в пассивном режиме в течение 15 мин со скоростью 3-5 об/мин. Затем, со 2-3-й процедуры, пациенты начинали самостоятельно активно работать на тренажере. Непосредственно после окончания процедуры механотерапии с целью уменьшения болевого синдрома, профилактики гипотрофии мышц, атонии сфинктеров мочевого пузыря и прямой кишки проводили электромионейростимуляцию [6]. Использовали аппарат ЭМС-4/400-1 "Галатея" (Россия). Электроды располагали таким образом, чтобы воздействовать на мышцы бедра, тазового пояса, брюшного пресса, мышц спины. Частота импульсов составляла 40-60 Гц. Длительность фаз воздействия/паузы составляла 2/4 с. Силу тока подбирали индивидуально до субъективного ощущения безболезненных мышечных сокращений. У пациентов, находившихся в состоянии оглушения, медикаментозной седации, силу тока устанавливали соответственно пороговой силе, вызывающей пальпаторно определяемые мышечные сокращения. Определение параметров тока при электростимуляции проводили строго индивидуально, так как при патологических состояниях возбудимость нервно-мышечного аппарата изменяется в широких пределах [6]. Длительность воздействия 10-15 мин, 1 раз в день. Общее количество процедур составляло 8-10 на курс. После перевода больного в вертикальное положение начинали обучение передвижению с помощью костылей. На этапе послеоперационной реабилитации нами выполнялась оценка степени выраженности болевого синдрома с помощью цифровой рейтинговой шкалы (NRS), состоящей из последовательного ряда чисел от 0 до 10. Пациенты оценивали свои болевые ощущения цифрами от 0 (нет боли) до 10 (максимально возможная боль). Кроме того, у больных оценивали изменения артериального давления, пульса, частоты дыхательных движений. Результаты и обсуждение Курс реабилитационных мероприятий, включающий процедуры механотерапии и электростимуляции, практически у всех больных основной группы способствовал усилению положительной эмоциональной реакции и повышению мотивации к последующим занятиям, пациенты стали более активно заниматься ЛГ. После окончания курса электростимуляции 87% пациентов основной группы отмечали уменьшение болевого синдрома в течение 2-4 ч после процедуры (на 1-2 балла по шкале NRS). Больные отмечали увеличение объема движений, подвижности в суставах и улучшение двигательной функции конечностей. Немаловажными факторами явились профилактика образования пролежней в области крестца, активное поддержания тонуса, сохранение работоспособности различных групп мышц, нормализация состояния брюшных мышц, поддержание на нормальном уровне моторики кишечника и функции мочевого пузыря. Наилучшие результаты были получены при скорости вращения педалей 5-10 об/мин (включается автоматизм ходьбы), а также при проведении занятий на скорости 20 об/мин и выше в течение 15 мин. Пациенты основной группы на 3-4-е сутки начинали вставать с дополнительной опорой на костыли и дозированной нагрузкой на нижние конечности, в тазовом бандаже, а уже на 5-6-е сутки - самостоятельно передвигаться. В контрольной группе пациенты вставали только на 5-6-й день, а начинали ходить с помощью костылей лишь на 7-9-й день. Средний срок госпитализации в основной и контрольной группах составил 35,2 и 46,1 дня соответственно. Таким образом, впервые восстановительное лечение больных, оперированных по поводу сложных переломов таза, проводилось в режиме прогрессивно возрастающей нагрузки в сочетании с ранним применением механотерапии на терапевтическом тренажере "RECK MOTOmed letto2" и низкочастотной электростимуляции. Полученные результаты позволяют говорить о возможности и целесообразности применения такого реабилитационного комплекса EU пациентам, оперированным по поводу сложных переломов костей таза сразу после операции. Ранняя активизация больных позволяет предупреждать возникновение и развитие ряда традиционных осложнений: гипотрофии мышц, пневмоний, пролежней, сосудисто-трофических расстройств, а также значительно сокращает сроки восстановления функции поврежденной конечности. Сравнительный анализ результатов исследования в основной и контрольной группах показал, что раннее применение лечебной физкультуры в режиме прогрессивно возрастающей нагрузки в сочетании с процедурами электромионейростимуляции и механотерапии у больных с нестабильными переломами таза позволяет ускорить сроки перевода больных на расширенный режим активности и снизить продолжительность госпитального этапа реабилитации в 1,3 раза по сравнению с таковой в контрольной группе.

About the authors

Vladislav Alexeevich Shchetkin

State budgetary medical institution N.F. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Alexandr Stanislavovich Chernyshev

State budgetary medical institution N.F. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Pavel Anatolevich Ivanov

State budgetary medical institution N.F. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Aleksey Maksimovich Fain

State budgetary medical institution N.F. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Elena Alexeevna Chukina

State budgetary medical institution N.F. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

Yury Alexandrovich Vorontsov

State budgetary medical institution N.F. Sklifosovsky Research Institute of Emergency Medicine

References

Supplementary files