Modern technologies for rehabilitative treatment of spondylogenic compressive cervical radiculopathies

Full Text

Цервикальные спондилогенные компрессионно-радикулярные синдромы являются частым проявлением дистрофических заболевания позвоночника [1, 2]. Согласно современным представлениям, их разви- Зиняков Николай Николаевич (Zinyakov Nikolay Nikolaevich); Зиняков Николай Тимофеевич (Zinyakov Nikolay Timofeevich), e-mail: drzinyakov@mail.ru тие обусловлено стенозированием межпозвонкового отверстия [3]. Известно, что оно чаще связано с формированием грыжи межпозвонкового диска [4] и может приводить к развитию спондило-радикулярного конфликта. Учитывая данные сведения полагаем, что в первую очередь лечение данной категории больных должно быть направлено на декомпенсацию корешков, осуществляемую за счет дестенозирования межпозвонкового отверстия. Эффективная консерватив га 2/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ ная радикулодекомпрессия не может решаться вне связи с особенностями цервикальной патобиомеханики, которые могут иметь место при данной патологии, поэтому вопрос ее изучения является необходимым и чрезвычайно актуальным. Цель данного исследования - изучение особенностей биомеханики шейного отдела позвоночника при спондилогенных компрессионно-корешковых синдромах с целью разработки современных технологий консервативной радикулодекомпрессии. Материалы и методы В исследование включили 367 больных (210 мужчин и 157 женщин) со спондилогенными шейными радикулопатиями в возрасте от 21 года до 65 лет. У всех больных выявляли грыжи межпозвонковых дисков. Они чаще локализовались на уровне дисков CVVi (39%) и C (31,9%), реже на уровне C (6%), CV-ThI (3,8%) и C (1,9%). Сочетанные поражения наблюдали в 17,4% случаев. Наиболее часто поражались корешки CVI (49,9%) и CVII (44,1%), реже CV (5,2%), CVIII (4,9%) и CIV (1,9%). Преобладали мо-норадикулярные поражения (94%). Правосторонние радикулопатии отмечали в 52,9% случаев, левосторонние - в 47,1%. Всем пациентам выполняли исследование неврологического, вертеброневрологического статуса и мануальное обследование. Степень выраженности проявлений радикулярного синдрома для оценки мышечной силы использовали 5-балльную шкалу [5], а для оценки степени выраженности расстройств поверхностной (болевой) и глубокой (мышечносуставной) чувствительности, а также рефлекторных нарушений - 3-балльную [6]. Также определяли коэффициенты выраженности вертебрального синдрома, мышечного тонуса, мышечной болезненности и вибрационной отдачи [7]. Состояние корешкового сегмента оценивали, используя стимуляционную электронейромиографию. Объективизацию биомеханических и структурных изменений проводили по данным спондилогра-фии (стандартной и функциональной) и магнитнорезонансной томографии. Полученные сведения статистически обрабатывали на персональном компьютере с применением прикладной статистической программы "Statistica for Windows". Ее проводили с использованием методов параметрической и непараметрической вариационной статистики. Для оценки достоверности различий показателей в группах использовали критерии Стьюдента (t), Манна-Уитни и Вилкок-сона. Пациентов разделили на контрольную и две основные группы. В контрольной группе (n = 120, или 32,7%) проводили стандартное медикаментозное лечение [8], в 1-й основной группе (n = 122, или 33,2%) в лечебный комплекс добавляли разработанные дифференцированные приемы мануальной радикулоде-компрессии, во 2-й (n = 125, или 34,1%) - наряду с лекарственным лечением и мануальной коррекцией применяли декомпрессионно-стабилизирующую лечебную гимнастику. Результаты и обсуждение На основании данных вертеброневрологической и мануальной диагностики, рентгенологического и магнитно-резонансно-томографического исследований у пациентов со спондилогенными цервикальными радикулопатиями выявили ряд особенностей биомеханики шейного региона, на основании чего выделили варианты функциональных биомеханических изменений. Их анализ проводили с позиции оценки возможности влияния на размер межпозвонкового отверстия на уровне и стороне компрессии корешка спинно-мозгового нерва. Варианты биомеханических сдвигов, при которых изменение расположения верхнего позвонка грыжевого позвоночнодвигательного сегмента (ПДС) могло приводить к его дополнительному сужению, относили к патогенетическим (P-варианты), а при которых могло происходить функциональное расширение отверстия, т. е. дестенозирование, считали саногенетическими (S-варианты). Если же на уровне корешковой компрессии присутствовали изменения, обеспечивающие разнонаправленное влияние на размер межпозвонкового отверстия, вариант называли патосаногенетическим (смешанным, PS-вариант). Следует отметить, что саногенетическим вариант считали только при наличии первичной (неврологической) саногенетической реакции. При наличии же вторичной (ортопедической) и отсутствии первичной саногенетической реакции вариант нарушений биомеханики определяли по характеру изменений на уровне корешковой компрессии и относили либо к патогенетическому, либо к смешанному. При оценке обширности распространения пато-и саногенетических реакций выявили следующую тенденцию: патогенетические реакции в большинстве случаев носили локальный характер, захватывая 1 грыжевой ПДС и проявляясь преимущественно трехплоскостными функциональными блоками, а саногенетические реакции чаще были более обширными, захватывая несколько ПДС, а иногда весь шейный регион, нередко с прилежащими сегментами верхнегрудного отдела позвоночника. При этом они шли в основном по пути формирования однодвухплоскостных флексионно-латерофлексионно-ротационных, двухплоскостных латерофлексионно-ротационных и одноплоскостных флексионных дисфункций с образованием соответственно кифо-сколиотических, сколиотических и кифотических деформаций. Подавляющее же большинство патогенетических вариантов не сопровождалось образованием деформаций, поскольку чаще они были обусловлены развитием локальных изменений, хотя и могли в некоторых случаях появляться на фоне предшествующей деформации саногенетического, патогенетического или смешанного характера. На основании выявленных особенностей шейной биомеханики разработали дифференцированные технологии разрешения вертебро-радикулярного конфликта как ключевого этапа терапии спондило-генных радикулопатий. Суть их заключалась в применении мануальной функциональной биомехани и ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ 2/2013 ческой радикулодекомпрессии и декомпрессионно-стабилизирующей лечебной гимнастики. Данные методы лечения взаимно дополняли друг друга и обеспечивали так называемую функциональную декомпрессию, т. е. устранение вертебро-радикулярного конфликта, обусловленное влиянием на статическую (положение позвонков) и динамическую (движения позвонков) функцию шейного региона с дальнейшим закреплением саногенетического варианта его функционирования, обеспечивающего неврологическую компенсацию. Мануальную терапию применяли всем больным как первый и ключевой этап декомпрессионных воздействий. В основу алгоритмов мануальной коррекции были положены выявленные в данном исследовании многочисленные особенности и варианты биомеханических изменений шейного региона. Мануальную терапию проводили дифференцированно в зависимости от варианта выявленных нарушений и поэтапно. Алгоритм использования мануальной коррекции подразумевал строгое последовательное влияние на патогенетические и саногенетические реакции с оценкой декомпрессионного эффекта используемых воздействий. Основной принцип терапии заключался в обяза-тельномустранениипатогенетической биомеханической реакции. При отсутствии после ее ликвидации декомпрессионного эффекта осуществляли влияние на первичную саногенетичскую реакцию. При этом учитывали ее наличие, полноту и достаточность. В случае ее изначального отсутствия осуществляли ее формирование, если реакция была неполной, проводили ее трансформацию в полную, а при недостаточности выполняли усиление ее выраженности. На каждом этапе коррекции проводили пробу на декомпрессию, заключавшуюся в наклоне и повороте головы в больную сторону в сочетании с разгибанием в шейном отделе позвоночника. Оценивали динамику и полноту безболевого объема указанных движений. Декомпрессию считали полной при достижении максимального безболевого объема, сопоставимого с объемом движений на здоровой стороне. Если объем движений не возрастал, результат рассматривали как отсутствие декомпрессии. Если же он увеличивался, но в недостаточной степени - декомпрессию считали неполной, а если достигал нормы - декомпрессию признавали полной. Если коррекционное воздействие на патогенетическую реакцию после 1-2 сеансов не приводило к какой-либо положительной динамике, то наряду с коррекцией патогенетической реакции приступали к стимуляции саногенетической. Если проведение первой коррекции патогенетических нарушений стимулировало декомпрессионный ответ, то далее продолжали ее выполнение до полного устранения данной реакции. После ее ликвидации проводили пробу на декомпрессию. При полной декомпрессии влияние на саногене-тические механизмы не проводили, при неполной -подключали последовательные влияния по формированию саногенетиеской реакции, переводу ее неполного варианта в полный, а при наличии последнего осуществляли проведение его усиления. При этом на каждом этапе проводили декомпрессионную пробу. В случае отсутствия вообще какой-либо динамики через 1-2 сеанса переходили к следующему этапу. При наличии положительной динамики достаточность каждого из этапов и необходимость перехода к следующему оценивали по декомпрессионной пробе через 3-4 сеанса. В процессе применения мануальной терапии, а также после ее окончания применяли дополнительный способ биомеханической коррекции - декомпрессионно-стабилизирующую лечебную гимнастику. Основное ее назначение заключалось в закреплении депатогенирующего и саногенирующе-го эффектов мануальных приемов. Лечебная гимнастика включала выполнение изометрических упражнений в виде поочередного умеренного давления головой и шейным отделом в сторону радикулопатии, затем в противоположную сторону, а после назад и вперед. Длительность давления составляла 4-6 с. Количество поворотов обычно в начале лечения не превышало 2-4, затем постепенно увеличивалось на 1 и доводилось до 10. Пациенты выполняли упражнения 2-3 раза в день. Лечебную гимнастику проводили в два этапа. На первом этапе, который начинался вместе с мануальной коррекцией, использовали саногенетическое исходное положение шейного отдела в виде асимметричной установки с некоторой флексией, латеро-флексией в противоположную и ротацией в одноименную сторону от компремированного корешка. Подобным образом упражнения выполняли до устранения диско-радикулярного конфликта. На втором этапе, когда компрессия корешка была устранена, переходили на нейтральное исходное положение, в котором упражнения рекомендовали выполнять длительно в течение нескольких месяцев. При оценке результатов проведенного лечения выявили, что показатель степени выраженности боли по визуальной аналоговой шкале снижался после медикаментозного лечения на 15,2% (p<0,05), при добавлении мануальной коррекции - на 55,1% (p < 0,01), а при включении в лечебный комплекс декомпрессионно-стабилизирующей гимнастики -на 69,7% (p < 0,01). При изучении динамики показателя мышечной силы отметили его повышение после лечения у пациентов контрольной группы на 10,1% (p < 0,05), 1-й основной - на 26,2% (p < 0,05), 2-й основной - на 31,1 (p < 0,01). При оценке динамики показателей выраженности рефлекторных, тонических и чувствительных нарушений установили, что данные показатели снижались после применения медикаментозного лечения соответственно на 5,3% (p > 0,05), 7,1% (p > 0,05) и 9,3% (p < 0,05), при включении в комплекс мануальной терапии - на 26,5% (p < 0,05), 24,7% (p < 0,05) и 27,5% (p < 0,01), а при добавлении лечебной гимнастики - на 26,9% (p < 0,05), 25,1% (p < 0,05) и 36,3% (p < 0,05) соответственно. Результаты оценки динамики выраженности вертебрального синдрома показали, что коэффициент выраженности вертебрального синдрома снижалн 2/2013 ФИЗИОТЕРАПИЯ, БАЛЬНЕОЛОГИЯ и РЕАБИЛИТАЦИЯ ся после лечения в контрольной группе на 21,1% (p < 0,05), в 1-й основной - на 55,9% (p < 0,01) и 2-й основной - на 67,8% (p < 0,01), показатель мышечного тонуса - на 20,2% (p < 0,05), 57,3 (p < 0,01) и 66,5% (p < 0,01), мышечной болезненности - на 22,3% (p < 0,05), 54,5% (p < 0,01) и 65,6% (p < 0,01), вибрационной отдачи - на 23,5% (p < 0,05), 55,6% (p <0 ,01) и 67,2% (p < 0,01) соответственно. При оценке динамики показателей стимуля-ционной электронейромиографии выявили, что амплитуда максимального М-ответа после медикаментозного лечения повышалась на 9,2% (p < 0,05), сочетанного применения лекарственной и мануальной терапии - на 26,2% (p < 0,05), а при добавлении в комплекс лечебной гимнастики - на 30,1% (p < 0,05). При анализе динамики параметров .F-волны установили, что латентный период ^-ответа уменьшался во 2-й основной группе на 30,1% (p < 0,05), величина .F-блокировки - на 31,2% (p < 0,05), а отношение амплитуды ^-волны к амплитуде М-ответа увеличивалось на 29,5% (p < 0,05), что было выше, чем в 1-й основной группе и контроле соответственно на 5,8% (p < 0,05) и 21,5% (p < 0,05), 5,6% (p < 0,05) и 22,3% (p < 0,05), 4,8% (p > 0,05) и 20,3% (p < 0,05). Таким образом, результаты проведенного исследования показали, что использование при лечении пациентов с шейными спондилогенными компрессионными радикулопатиями разработанных технологий мануальной терапии и декомпрессионно-стабилизирующей лечебной гимнастики позволяет повысить эффективность терапии больных с данной патологией. При этом основной эффект разработанных технологий проявляется в осуществлении функциональной радикулодекомпрессии, что находит отражение в динамике вертеброневрологической и неврологической симптоматики. Так, мануальная терапия, проводимая дифференцированно с учетом выявленных нарушений биомеханики, обеспечивает эффективное расширение межпозвонкового отверстия, стеноз которого, по современным сведениям [3], является главной причиной спондило-радикулярного конфликта при шейных радикулопатиях. Лечебная гимнастика также благодаря дифференцированному применению в стадии компрессии корешка и после ее устранения первоначально обеспечивает декомпрессионный эффект, а в последующем - стабилизирующий, способствуя закреплению полученного дестенозирующего состояния межпозвонкового отверстия. Включение в лечебный комплекс пациентов с шейными спондилогенными компрессионными ра-дикулопатиями мануальной коррекции и лечебной гимнастики позволяет повысить эффективность терапии данной категории больных, за счет выраженного радикулодекомпрессионного эффекта, обусловленного их способностью обеспечивать функциональное расширение стенозированного межпозвонкового отверстия.

About the authors

N. N Zinyakov

N. T Zinyakov

References

Supplementary files